廣泛性子宮切除術(shù)是子宮頸癌治療的主要方式之一，腹腔鏡在子宮頸癌患者診治中的應(yīng)用一直備受爭(zhēng)議。近日，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》，規(guī)范子宮頸癌診治過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用?，F(xiàn)對(duì)該指南重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整理以饗讀者。 一、正確把握腹腔鏡在子宮頸癌診治中應(yīng)用的適應(yīng)證 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)路徑研究（LACC）試驗(yàn)中期和最終結(jié)果提示開(kāi)腹手術(shù)為子宮頸癌的主流手術(shù)途徑，但并未否定特定患者的腹腔鏡手術(shù)路徑，彼此間爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是適應(yīng)證的選擇，特別是在我國(guó)特定不均衡的醫(yī)療技術(shù)環(huán)境下；雖有不同意見(jiàn)，但彼此之間均未拿出基于中國(guó)人群特質(zhì)的高質(zhì)量證據(jù)。 1、不保留生育功能手術(shù) 推薦意見(jiàn)：不保留生育功能子宮頸癌，根據(jù)不同分期選擇不同手術(shù)方案，包括腹腔鏡筋膜外全子宮切除、腹腔鏡改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN顯影；腹腔鏡手術(shù)應(yīng)基于患者的明確知情同意。 （1）IA1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI） ?錐切確診的ⅠA1期無(wú)LVSI者，切緣陰性，雖無(wú)保留生育功能需求但有明確手術(shù)禁忌者，可觀(guān)察隨訪(fǎng)；無(wú)手術(shù)禁忌者可行腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)。 ?切緣陽(yáng)性患者，推薦再次錐切以精準(zhǔn)評(píng)估浸潤(rùn)深度；不能接受再次錐切者、病理判讀切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）者，行腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)。 ?錐切切緣為癌者，行改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。 （2）IA1期伴L(zhǎng)VSI陽(yáng)性或IA2期 ?可選擇腹腔鏡改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可行盆腔外照射+近距離放療。 （3）IB1、IB2和IIA1期 ?推薦開(kāi)腹廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；IB1期可考慮SLN顯影，建議謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可考慮盆腔外照射+近距離放療±含鉑的同期化療。 2、保留生育功能手術(shù) 宮頸病灶直徑＜2cm的鱗癌、普通腺癌為保留生育功能的主要適宜人群，子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類(lèi)型及伴有高危和中危因素的患者不推薦保留生育功能。 推薦意見(jiàn)：子宮頸癌保留生育功能手術(shù)根據(jù)不同分期選擇相應(yīng)的方案，包括錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)、腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，推薦SLN顯影。不推薦子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類(lèi)型患者保留生育功能。 （1）IA1期無(wú)LVSI ?可行錐切或部分子宮頸切除術(shù)。要做到整塊切除，切緣至少有3mm的陰性距離，并明確排除無(wú)浸潤(rùn)性病變或HSIL，術(shù)后規(guī)范隨訪(fǎng)觀(guān)察。如切緣陽(yáng)性，推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。 （2）IA1期伴L(zhǎng)VSI陽(yáng)性或IA2期 ?首選廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN顯影，要求腫瘤距子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm；次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除或SLN顯影，子宮頸錐切術(shù)需達(dá)到至少3mm陰性切緣，切緣陽(yáng)性者則選擇再次子宮頸錐切術(shù)或子宮頸切除術(shù)。 （3）IB1 ?IB1期推薦廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，腫瘤距離子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm。IB2期推薦C型經(jīng)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，腫瘤距離子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm。 子宮頸腫瘤切除有經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種途徑，IA期首選經(jīng)陰道途徑（子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)或經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)）；IB1期首選與B型廣泛性子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)慕?jīng)陰或開(kāi)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)，經(jīng)陰路徑術(shù)后妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)；IB2期不接受新輔助化療而直接手術(shù)者，推薦開(kāi)腹或腹腔鏡下C型廣泛性子宮頸切除術(shù)。淋巴結(jié)切除術(shù)的途徑取決于子宮頸腫瘤切除途徑，選擇經(jīng)陰道途徑切除子宮頸腫瘤者，腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)更微創(chuàng)，盆腹腔器官干擾少，對(duì)術(shù)后妊娠率的影響更小。 3、保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH） 研究表明，子宮頸癌具有嗜神經(jīng)侵襲（PNI）傾向，PNI陽(yáng)性患者的DFS和OS均短于PNI陰性患者，并與腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤(rùn)深度、宮旁浸潤(rùn)、LVSI及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。 推薦意見(jiàn)：保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）可能會(huì)降低術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率，經(jīng)嚴(yán)格遴選的適宜患者，暫無(wú)不良遠(yuǎn)期影響的預(yù)后證據(jù)，基于手術(shù)操作的可重復(fù)性和腫瘤治療的安全性，推薦進(jìn)行RCT研究。 二、腹腔鏡手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢 1、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 子宮頸癌的淋巴結(jié)切除范圍主要是髂總動(dòng)脈水平及以下的各組盆腔淋巴結(jié)，包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔和旋髂區(qū)淋巴結(jié)。淋巴切除過(guò)程中無(wú)瘤原則貫穿始終。 2、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 通常限于腸系膜下動(dòng)脈水平。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤較大（直徑＞2cm）及髂總淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，術(shù)前評(píng)估≥IB1期，影像學(xué)檢查或術(shù)中可疑髂總淋巴結(jié)腫大/轉(zhuǎn)移時(shí)需同時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 3、前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB） 建議對(duì)IA1期伴L(zhǎng)VSI、IA2、IB1、IB2及IIA1期（FIGO 2018）患者可行SLNB，優(yōu)先考慮局部病灶直徑≤2cm者；早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)時(shí)可行SLNB。 采用ICG法時(shí)，切除最先顯影的淋巴結(jié)；切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無(wú)顯影）；一側(cè)沒(méi)有淋巴結(jié)顯影時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)；腫瘤和宮旁組織整塊切除。 三、腹腔鏡手術(shù)中卵巢保留問(wèn)題 I~IIA期子宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于1%，未絕經(jīng)或強(qiáng)烈要求保留卵巢功能患者可保留外觀(guān)正常的卵巢。符合下列條件的子宮頸腺癌患者，可保留卵巢：（1）患者臨床體征：年齡≤45歲、希望保留卵巢功能，無(wú)家族性卵巢癌傾向；（2）腫瘤臨床特征：FIGO分期≤IB2期、無(wú)其他中/高危因素，同時(shí)術(shù)中探查無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)，卵巢外觀(guān)正常。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。 四、腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 1、不推薦使用舉宮器或舉宮杯，改用縫線(xiàn)懸吊或其他方法牽拉子宮，避免擠壓腫瘤，最大限度減小腫瘤細(xì)胞播散機(jī)會(huì)。 2、切除淋巴結(jié)時(shí)需遵循無(wú)瘤原則，遵循“從上到下，由外及里，由淺入深，整塊切除”的淋巴結(jié)切除方式。切除的淋巴脂肪組織應(yīng)及時(shí)裝袋，避免污染盆腹腔造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。嚴(yán)禁將未裝袋的淋巴脂肪組織從腹壁穿刺孔直接取出。切除淋巴結(jié)后要及時(shí)用蒸餾水沖洗術(shù)野。 3、關(guān)于腹腔鏡手術(shù)離斷陰道的方式，嚴(yán)禁氣腹?fàn)顟B(tài)下切開(kāi)陰道。推薦經(jīng)陰道離斷并經(jīng)陰道縫合殘端，或腹腔鏡直視下陰道環(huán)扎或荷包縫合密封子宮頸病灶，無(wú)氣腹?fàn)顟B(tài)下離斷陰道，避免腫瘤暴露?？p合前需充分沖洗盆腹腔及陰道殘端。 五、重視并發(fā)癥 1、輸尿管損傷 常見(jiàn)于分離子宮頸段輸尿管時(shí)，建議熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，游離時(shí)要保護(hù)輸尿管鞘，預(yù)防熱輻射導(dǎo)致輸尿管損傷。 2、膀胱損傷 直視下檢查評(píng)估膀胱完整性，留置導(dǎo)尿管，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，保持張力，銳性分離為主，打開(kāi)膀胱反折腹膜可降低膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，及時(shí)加固縫合。 3、尿潴留 保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，有利于患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，要兼顧警惕子宮頸嗜神經(jīng)侵襲現(xiàn)象。 4、腸管損傷 為降低腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中銳性分離為佳。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的遲發(fā)性腸瘺，積極治療。 5、血管損傷 術(shù)中謹(jǐn)慎操作，細(xì)致分離粘連是預(yù)防血管叢出血的主要方法。 6、神經(jīng)損傷 閉孔神經(jīng)損傷多與盆腔淋巴結(jié)切除操作不當(dāng)有關(guān)。 7、穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移 建議術(shù)中避免反復(fù)穿刺；穿刺器取出前，先將腹腔內(nèi)氣體排出，防止“煙囪”效應(yīng)導(dǎo)致穿刺孔腫瘤種植。 8、盆腔淋巴囊腫和淋巴漏 盆腔淋巴囊腫的防治，推薦術(shù)中徹底凝閉淋巴管和開(kāi)放后腹膜。預(yù)防淋巴漏形成，術(shù)者需充分熟悉后腹膜解剖，充分凝閉大的淋巴管，必要時(shí)使用鈦夾或hemolock夾閉合。 來(lái)源：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2023, 39(3): 296-302. 責(zé)編：YuTing

危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)專(zhuān)家共識(shí)組針對(duì)危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于文獻(xiàn)循證，經(jīng)專(zhuān)家會(huì)議反復(fù)討論、修改，最終定稿，形成危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)。如何讓共識(shí)更好地得以實(shí)施，需要我們不斷地學(xué)習(xí)、研究。 一、《共識(shí)》提到的專(zhuān)有名詞 危重癥患者 在原有（或無(wú)）基礎(chǔ)疾病的前提下，由于某一或某些原因造成危及患者生命、器官功能短暫或長(zhǎng)期發(fā)生病理生理障礙，需要呼吸、循環(huán)等生命支持手段的患者。 院際轉(zhuǎn)運(yùn) 醫(yī)療單位根據(jù)患者病情需要、患者及（或）其家屬意愿、醫(yī)療資源的可及性，將本單位診療的患者轉(zhuǎn)到另一醫(yī)療單位進(jìn)行診療或處理的過(guò)程。本共識(shí)中院際轉(zhuǎn)運(yùn)指以救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)方式為主體的國(guó)內(nèi)危重癥患者的院際轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)的目的 使患者接受更好的治療措施，以期改善患者預(yù)后；滿(mǎn)足患者及（或）其家屬的轉(zhuǎn)運(yùn)意愿；促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。 三、危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)的原則 以患者為中心，在知情同意、綜合評(píng)估、充分準(zhǔn)備的前提下，綜合患者病情、患者及（或）其家屬意愿，對(duì)經(jīng)過(guò)獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的危重癥患者進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)，保障患者及轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全。 四、危重癥患者院際轉(zhuǎn)運(yùn)相對(duì)禁忌證 1、疾病需要緊急處理，如呼吸、心搏停止，有緊急氣管插管指征等。 2、主要臟器功能不能維持，隨時(shí)可能發(fā)生心臟驟停，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。 3、轉(zhuǎn)運(yùn)人員、設(shè)備和工具無(wú)法保證轉(zhuǎn)運(yùn)基本安全。

更新概覽，對(duì)比查看 NCCN卵巢癌臨床實(shí)踐指南（2024版）更新了第三個(gè)版本，在第三版中，對(duì)于鉑敏感或鉑耐藥復(fù)發(fā)治療中，在某些情況下有用治療方案中，對(duì)于NTRK基因融合陽(yáng)性腫瘤，新增加了“repotrectinib”靶向治療藥物?，F(xiàn)將2024年第3版NCCN卵巢癌指南相較于2023年更新的重點(diǎn)內(nèi)容具體整理如下： 變更一：部分名詞術(shù)語(yǔ)更新 ?卵巢黏液癌改為卵巢黏液性腫瘤，卵巢交界性上皮性腫瘤改為卵巢漿液性交界性腫瘤。 ?區(qū)分鉑敏感和鉑耐藥復(fù)發(fā)并非有明確的界限，在確定治療方案時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床判斷靈活掌握。 ?鉑耐藥： 初治、維持治療或復(fù)發(fā)治療期間病情進(jìn)展 治療期間病情穩(wěn)定或持續(xù)存在（不包括維持治療期間穩(wěn)定） 化療結(jié)束后完全緩解（CR）和復(fù)發(fā)小于6個(gè)月 ?鉑敏感： 化療結(jié)束后完全緩解和復(fù)發(fā)≥6個(gè)月 變更二：術(shù)前影像及生物標(biāo)記物檢測(cè)更新 ?術(shù)前CT檢查推薦選擇口服和靜滴增強(qiáng)劑（除非禁忌），必要時(shí)使用直腸增強(qiáng)劑。 ?其他腫瘤標(biāo)志物檢查新增人附睪蛋白4（HE4）。 ?對(duì)于沒(méi)有BRCA1/2突變的患者，進(jìn)一步檢測(cè)同源重組修復(fù)缺陷（HRD）狀態(tài)可獲得有關(guān)聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑治療獲益的信息。 ?對(duì)于復(fù)發(fā)患者，建議腫瘤分子分析至少包括檢測(cè)，以識(shí)別具有腫瘤特異性或腫瘤未知的益處的靶向治療的潛在益處，包括但不限于HER2狀態(tài)（通過(guò)免疫組化）、BRCA1/2、HRD狀態(tài)、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、錯(cuò)配修復(fù)（MMR）、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、BRAF、FRα（FOLR1）等。 變更三：病理原則更新 ?依據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖腫瘤分類(lèi)第5版進(jìn)行病理分類(lèi)。 ?美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)（CAP）方案更新到2023版本，CAP方案要點(diǎn)增加分期信息——國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）和TMN。 變更四：全身化療方案更新 ?高級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤I期化療方案：“在某些情況下有用”方案中新增“紫杉醇/順鉑”化療方案（2A類(lèi)證據(jù)），刪除多西他賽/奧沙利鉑/貝伐珠單抗+貝伐珠單抗維持的治療方案。 ?高級(jí)別漿液性癌、高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌（G2/3）、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤I期化療方案：“在某些情況下有用”方案中新增“靜滴/腹腔，紫杉醇/卡鉑”（2A類(lèi)證據(jù)），并介紹了用法和用量。 變更五：內(nèi)分泌治療方案更新 ?IC-IV期的低級(jí)別漿液性癌和G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌的內(nèi)分泌治療增加了“戈舍瑞林”方案。 ?低級(jí)別漿液性癌，維持治療方案“來(lái)曲唑”的推薦級(jí)別為2A類(lèi)；對(duì)于G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣癌，維持治療方案“來(lái)曲唑”的推薦級(jí)別為2B類(lèi)。 ?IC-Ⅳ期低級(jí)別漿液性癌的內(nèi)分泌維持治療、復(fù)發(fā)治療不再推薦“他莫昔芬”。 變更六：PARPi治療更新 ?Ⅱ期、體系或胚系BRCA1/2突變、初始化療未包含貝伐珠單抗的患者，治療后達(dá)到CR者可以選擇觀(guān)察。 ?Ⅱ-Ⅳ期患者初始化療包含貝伐珠單抗的HRD和BRCA突變患者，奧拉帕利加貝伐珠單抗維持治療為1類(lèi)推薦，新增不能耐受奧拉帕利者可改為貝伐珠單抗+尼拉帕利（2A類(lèi)），并介紹了尼拉帕利+貝伐珠單抗方案的劑量、用法及使用時(shí)間。 ?鉑敏感復(fù)發(fā)治療緩解后PARPi維持治療推薦用于BRCA1/2突變患者，如果之前未使用過(guò)PARPi維持治療，復(fù)發(fā)后PARPi維持治療為I類(lèi)推薦；之前用過(guò)PARPi維持治療，但在維持治療期間疾病無(wú)進(jìn)展者再使用PARPi維持治療為2A類(lèi)推薦。 ?根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證將鉑敏感復(fù)發(fā)PARP抑制劑維持治療的適應(yīng)證修改為“尼拉帕利限于BRCA胚系突變患者，奧拉帕利和盧卡帕利限于BRCA突變（包括胚系和體系突變）患者”。 變更七：靶向治療更新 ?鉑敏感復(fù)發(fā)治療： ?“在某些情況下有用”的治療方案中新增mirvetuximab soravtansine-gynx/貝伐珠單抗（用于表達(dá)FRα的腫瘤）（2B類(lèi)證據(jù)）。 ?“在某些情況下有用”的治療方案中新增Entrectinib or larotrectinib or repotrectinib （用于NTRK基因融合陽(yáng)性的腫瘤）。 ?鉑耐藥復(fù)發(fā)治療： ?“在某些情況下有用”的治療方案中“mirvetuximab soravtansine-gynx/貝伐珠單抗”（用于表達(dá)FRα的腫瘤）推薦級(jí)別2B類(lèi)改為2A類(lèi)。 ?“在某些情況下有用”的治療方案新增“fam-trastuzumab deruxtecan-nxki［HER-2陽(yáng)性腫瘤（免疫組化+++或++）（2A類(lèi)證據(jù)）］。 ?“其他推薦”方案增加“環(huán)磷酰胺（口服）+帕博利珠單抗+貝伐珠單抗”（2A類(lèi)證據(jù)）。 ?“在某些情況下有用”的治療方案中新增Entrectinib or larotrectinib or repotrectinib （用于NTRK基因融合陽(yáng)性的腫瘤）。 變更八：惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療更新 ?初始治療：已手術(shù)切除且需要減少化療毒性的無(wú)性細(xì)胞瘤，推薦“依托泊苷+卡鉑”方案用于Ⅱ-Ⅲ期患者。 ?LCOC-13分出新增頁(yè)LCOC-14，惡性生殖細(xì)胞腫瘤治療后達(dá)臨床緩解后觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)異常腫瘤標(biāo)志物及明確的復(fù)發(fā)病灶可以選擇二線(xiàn)化療（2B類(lèi)）或高劑量化療+造血干細(xì)胞移植（2B類(lèi)），新增“部分病人可以考慮手術(shù)”。 ?對(duì)于初治化療后影像學(xué)有殘留病灶而腫瘤標(biāo)志物正常的惡性生殖細(xì)胞腫瘤，可以活檢或考慮手術(shù)切除或者觀(guān)察。 ?如確診殘留病灶為惡性，新版指南刪除了增加額外2周期以鉑為基礎(chǔ)的化療，推薦直接紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑（TIP）方案或高劑量化療+造血干細(xì)胞移植（HCT）。 ?腳注ii修訂：對(duì)于IA期、IB期的無(wú)性細(xì)胞瘤；IA期、G1級(jí)不成熟畸胎瘤；IA期胚胎性癌；或IA期卵黃囊瘤的兒童/青少年患者，可以考慮觀(guān)察或化療作為治療。 ?兒童或青春期患者的生殖細(xì)胞腫瘤的處理推薦咨詢(xún)兒科腫瘤醫(yī)生。