廣泛性子宮切除術(shù)是子宮頸癌治療的主要方式之一，腹腔鏡在子宮頸癌患者診治中的應(yīng)用一直備受爭(zhēng)議。近日，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》，規(guī)范子宮頸癌診治過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。現(xiàn)對(duì)該指南重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整理以饗讀者。 一、正確把握腹腔鏡在子宮頸癌診治中應(yīng)用的適應(yīng)證 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)路徑研究（LACC）試驗(yàn)中期和最終結(jié)果提示開(kāi)腹手術(shù)為子宮頸癌的主流手術(shù)途徑，但并未否定特定患者的腹腔鏡手術(shù)路徑，彼此間爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是適應(yīng)證的選擇，特別是在我國(guó)特定不均衡的醫(yī)療技術(shù)環(huán)境下；雖有不同意見(jiàn)，但彼此之間均未拿出基于中國(guó)人群特質(zhì)的高質(zhì)量證據(jù)。 1、不保留生育功能手術(shù) 推薦意見(jiàn)：不保留生育功能子宮頸癌，根據(jù)不同分期選擇不同手術(shù)方案，包括腹腔鏡筋膜外全子宮切除、腹腔鏡改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN顯影；腹腔鏡手術(shù)應(yīng)基于患者的明確知情同意。 （1）IA1期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（LVSI） ?錐切確診的ⅠA1期無(wú)LVSI者，切緣陰性，雖無(wú)保留生育功能需求但有明確手術(shù)禁忌者，可觀察隨訪；無(wú)手術(shù)禁忌者可行腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)。 ?切緣陽(yáng)性患者，推薦再次錐切以精準(zhǔn)評(píng)估浸潤(rùn)深度；不能接受再次錐切者、病理判讀切緣為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）者，行腹腔鏡筋膜外全子宮切除術(shù)。 ?錐切切緣為癌者，行改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。 （2）IA1期伴L(zhǎng)VSI陽(yáng)性或IA2期 ?可選擇腹腔鏡改良廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行SLN顯影。有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可行盆腔外照射+近距離放療。 （3）IB1、IB2和IIA1期 ?推薦開(kāi)腹廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣；IB1期可考慮SLN顯影，建議謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可考慮盆腔外照射+近距離放療±含鉑的同期化療。 2、保留生育功能手術(shù) 宮頸病灶直徑＜2cm的鱗癌、普通腺癌為保留生育功能的主要適宜人群，子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型及伴有高危和中危因素的患者不推薦保留生育功能。 推薦意見(jiàn)：子宮頸癌保留生育功能手術(shù)根據(jù)不同分期選擇相應(yīng)的方案，包括錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)、腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，推薦SLN顯影。不推薦子宮頸小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌等特殊病理類型患者保留生育功能。 （1）IA1期無(wú)LVSI ?可行錐切或部分子宮頸切除術(shù)。要做到整塊切除，切緣至少有3mm的陰性距離，并明確排除無(wú)浸潤(rùn)性病變或HSIL，術(shù)后規(guī)范隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，推薦再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。 （2）IA1期伴L(zhǎng)VSI陽(yáng)性或IA2期 ?首選廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN顯影，要求腫瘤距子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm；次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結(jié)切除或SLN顯影，子宮頸錐切術(shù)需達(dá)到至少3mm陰性切緣，切緣陽(yáng)性者則選擇再次子宮頸錐切術(shù)或子宮頸切除術(shù)。 （3）IB1 ?IB1期推薦廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，腫瘤距離子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm。IB2期推薦C型經(jīng)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，腫瘤距離子宮頸內(nèi)口切緣≥8mm。 子宮頸腫瘤切除有經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種途徑，IA期首選經(jīng)陰道途徑（子宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)或經(jīng)陰道廣泛性子宮頸切除術(shù)）；IB1期首選與B型廣泛性子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)慕?jīng)陰或開(kāi)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)，經(jīng)陰路徑術(shù)后妊娠結(jié)局優(yōu)于經(jīng)腹廣泛性子宮頸切除術(shù)；IB2期不接受新輔助化療而直接手術(shù)者，推薦開(kāi)腹或腹腔鏡下C型廣泛性子宮頸切除術(shù)。淋巴結(jié)切除術(shù)的途徑取決于子宮頸腫瘤切除途徑，選擇經(jīng)陰道途徑切除子宮頸腫瘤者，腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)更微創(chuàng)，盆腹腔器官干擾少，對(duì)術(shù)后妊娠率的影響更小。 3、保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH） 研究表明，子宮頸癌具有嗜神經(jīng)侵襲（PNI）傾向，PNI陽(yáng)性患者的DFS和OS均短于PNI陰性患者，并與腫瘤直徑、間質(zhì)浸潤(rùn)深度、宮旁浸潤(rùn)、LVSI及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)。 推薦意見(jiàn)：保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（NSRH）可能會(huì)降低術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率，經(jīng)嚴(yán)格遴選的適宜患者，暫無(wú)不良遠(yuǎn)期影響的預(yù)后證據(jù)，基于手術(shù)操作的可重復(fù)性和腫瘤治療的安全性，推薦進(jìn)行RCT研究。 二、腹腔鏡手術(shù)中淋巴結(jié)切除術(shù)與前哨淋巴結(jié)活檢 1、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 子宮頸癌的淋巴結(jié)切除范圍主要是髂總動(dòng)脈水平及以下的各組盆腔淋巴結(jié)，包括髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔和旋髂區(qū)淋巴結(jié)。淋巴切除過(guò)程中無(wú)瘤原則貫穿始終。 2、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 通常限于腸系膜下動(dòng)脈水平。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累與原發(fā)腫瘤較大（直徑＞2cm）及髂總淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，術(shù)前評(píng)估≥IB1期，影像學(xué)檢查或術(shù)中可疑髂總淋巴結(jié)腫大/轉(zhuǎn)移時(shí)需同時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 3、前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB） 建議對(duì)IA1期伴L(zhǎng)VSI、IA2、IB1、IB2及IIA1期（FIGO 2018）患者可行SLNB，優(yōu)先考慮局部病灶直徑≤2cm者；早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)時(shí)可行SLNB。 采用ICG法時(shí)，切除最先顯影的淋巴結(jié)；切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無(wú)顯影）；一側(cè)沒(méi)有淋巴結(jié)顯影時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)；腫瘤和宮旁組織整塊切除。 三、腹腔鏡手術(shù)中卵巢保留問(wèn)題 I~IIA期子宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低于1%，未絕經(jīng)或強(qiáng)烈要求保留卵巢功能患者可保留外觀正常的卵巢。符合下列條件的子宮頸腺癌患者，可保留卵巢：（1）患者臨床體征：年齡≤45歲、希望保留卵巢功能，無(wú)家族性卵巢癌傾向；（2）腫瘤臨床特征：FIGO分期≤IB2期、無(wú)其他中/高危因素，同時(shí)術(shù)中探查無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)，卵巢外觀正常。術(shù)中可將所保留的卵巢進(jìn)行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結(jié)腸旁溝高位處），以避免術(shù)后盆腔放療對(duì)卵巢功能的損傷。 四、腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng) 1、不推薦使用舉宮器或舉宮杯，改用縫線懸吊或其他方法牽拉子宮，避免擠壓腫瘤，最大限度減小腫瘤細(xì)胞播散機(jī)會(huì)。 2、切除淋巴結(jié)時(shí)需遵循無(wú)瘤原則，遵循“從上到下，由外及里，由淺入深，整塊切除”的淋巴結(jié)切除方式。切除的淋巴脂肪組織應(yīng)及時(shí)裝袋，避免污染盆腹腔造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移。嚴(yán)禁將未裝袋的淋巴脂肪組織從腹壁穿刺孔直接取出。切除淋巴結(jié)后要及時(shí)用蒸餾水沖洗術(shù)野。 3、關(guān)于腹腔鏡手術(shù)離斷陰道的方式，嚴(yán)禁氣腹?fàn)顟B(tài)下切開(kāi)陰道。推薦經(jīng)陰道離斷并經(jīng)陰道縫合殘端，或腹腔鏡直視下陰道環(huán)扎或荷包縫合密封子宮頸病灶，無(wú)氣腹?fàn)顟B(tài)下離斷陰道，避免腫瘤暴露?？p合前需充分沖洗盆腹腔及陰道殘端。 五、重視并發(fā)癥 1、輸尿管損傷 常見(jiàn)于分離子宮頸段輸尿管時(shí)，建議熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，游離時(shí)要保護(hù)輸尿管鞘，預(yù)防熱輻射導(dǎo)致輸尿管損傷。 2、膀胱損傷 直視下檢查評(píng)估膀胱完整性，留置導(dǎo)尿管，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，保持張力，銳性分離為主，打開(kāi)膀胱反折腹膜可降低膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，及時(shí)加固縫合。 3、尿潴留 保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，有利于患者術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，要兼顧警惕子宮頸嗜神經(jīng)侵襲現(xiàn)象。 4、腸管損傷 為降低腸道損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中銳性分離為佳。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的遲發(fā)性腸瘺，積極治療。 5、血管損傷 術(shù)中謹(jǐn)慎操作，細(xì)致分離粘連是預(yù)防血管叢出血的主要方法。 6、神經(jīng)損傷 閉孔神經(jīng)損傷多與盆腔淋巴結(jié)切除操作不當(dāng)有關(guān)。 7、穿刺孔腫瘤轉(zhuǎn)移 建議術(shù)中避免反復(fù)穿刺；穿刺器取出前，先將腹腔內(nèi)氣體排出，防止“煙囪”效應(yīng)導(dǎo)致穿刺孔腫瘤種植。 8、盆腔淋巴囊腫和淋巴漏 盆腔淋巴囊腫的防治，推薦術(shù)中徹底凝閉淋巴管和開(kāi)放后腹膜。預(yù)防淋巴漏形成，術(shù)者需充分熟悉后腹膜解剖，充分凝閉大的淋巴管，必要時(shí)使用鈦夾或hemolock夾閉合。 來(lái)源：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)婦科腫瘤專業(yè)委員會(huì). 子宮頸癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2023, 39(3): 296-302. 責(zé)編：YuTing
