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婦科內分泌貫徹女性一生，是女性身體功能的核心，女性的兒童期、青春期、育齡期、更年期、老年期等都與婦科內分泌有關，激素的變化會導致女性身體出現(xiàn)各種變化。走過2020年，迎來2021年，婦科內分泌領域出現(xiàn)什么變化和進展？中國婦產科網(wǎng)有幸邀請北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授為大家談談婦科內分泌的那些事。
打破認知誤區(qū)，推進圍絕經期管理
為什么大眾會開始關注圍絕經期？郁琦教授介紹，首先是人類壽命因多種原因獲得大幅度延長，如營養(yǎng)狀況的改善、自然災害的減少和醫(yī)學長足的進步，如果人類平均壽命在四五十歲，圍絕經期將不會成為困擾大眾的問題。然而僅延長人類壽命，并非是最主要的目的，人類還需要獲得良好的生活質量，這是大眾思想變更的重要表現(xiàn)，也是臨床工作者關注圍絕經期長期管理的初衷。
圍絕經的出現(xiàn)，是因為卵巢功能出現(xiàn)衰退，雌性激素的缺乏加上年齡增長共同造成的，患者會出現(xiàn)各種各樣的更年期癥狀，如潮熱出汗、失眠、乏力、睡不著覺，愛發(fā)脾氣等等，緊接著患者會出現(xiàn)各種器官的萎縮，如腎臟、皮膚、內臟黏膜等的萎縮，各種癌癥的發(fā)病率增加?；颊?5歲以后，還會出現(xiàn)各種代謝性疾病，如骨質疏松、糖代謝異常、脂代謝異常等疾病。如何解決這個問題？患者需要補充雌激素。這是一項臨床已經應用六七十年的治療方式，通過在醫(yī)生指導下進行絕經激素治療可以有效控制圍絕經綜合征，但很多人因不了解和認知誤區(qū)而抗拒絕經激素治療。
郁琦教授介紹，應用絕經激素治療的歷史是曲折的，人們主要擔心的不是藥物的有效性，而是安全性。通過絕經激素治療，患者可明顯緩解更年期癥狀，預防骨質疏松帶來的骨折，改善血脂代謝、糖代謝等等，但總有人會擔心雌激素治療會增加子宮內膜癌的風險，或者導致乳腺的問題，甚至會因為發(fā)胖而拒絕治療，這些擔憂不斷地“騷擾”絕經激素治療的推進。對此，郁琦教授認為這些質疑并非毫無用處，它給治療方法的發(fā)展帶來了機遇，讓臨床重視藥物帶來的風險，想辦法彌補。
根據(jù)目前的研究，臨床上對孕激素作用的認知不斷加深，已經充分認識到乳腺癌發(fā)生風險與孕激素相關，但因對子宮內膜安全性的擔憂，孕激素是必須應用的，這時就需要權衡藥物的使用，同時做到使用孕激素保護子宮內膜，且不影響乳腺。近年來，多項研究證實，通過使用天然孕激素或接近天然的孕激素，以及某些特殊類型孕激素，可以實現(xiàn)不增加，甚至在一定程度上減少乳腺癌的風險，因此關于乳腺問題的擔憂得到了很好的解決。此外，進行絕經激素治療時，還需要注意中老年婦女出現(xiàn)血栓形成的風險，針對血栓形成風險增加的中老年婦女，可采用經皮吸收的雌激素，以降低血栓形成風險。因此關于絕經激素治療的擔憂，大部分都是可以通過一些方法解決的，在適宜人群中開展，利大于弊。
同時，關于圍絕經期領域，目前不斷有新藥研發(fā)出來，如針對下丘腦之上更深層次調通機制研究出的新藥，這種藥物可以通過調控下丘腦的體溫中樞功能，有效緩解潮熱、出汗等等更年期的癥狀。因此新藥的研發(fā)，讓一些有禁忌證、絕經早期，或者非?？謶旨に兀荒苁褂媒^經激素治療的患者獲得了一種新的治療方案，這是轉化醫(yī)學大力發(fā)展和進步帶來的益處。
最后郁琦教授感謝國家，從政策上關注更年期的問題，現(xiàn)在從國家衛(wèi)健委開始開展婦科內分泌以及更年期特色?？崎T診建設，各地方衛(wèi)健委也不斷支持該工作的開展，整個衛(wèi)生行政體系都提高了對更年期問題的認識，高度重視圍絕經期問題，讓圍絕經領域發(fā)展獲得了更大的空間，因此郁琦教授預測在2021年，以及未來的幾年里，圍絕經領域將獲得更大的發(fā)展。
新技術、新發(fā)展，婦科內分泌挑戰(zhàn)多
婦科內分泌主要有四個領域，圍絕經期管理、月經相關問題、異常子宮出血領域，以及發(fā)育問題，特別是性發(fā)育方面。以上領域的疾病都有一個特征，就是大部分疾病，或者幾乎所有疾病都是不可治愈的。它們找不到確切的發(fā)病機制，無法明確具體病因，短時間內也難以明確，所以治愈的可能性幾乎沒有。但并不代表臨床可以忽視這些疾病，而是需要充分認識疾病的可控性，通過安全的方法控制疾病的癥狀，如多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥等疾病，不要試圖根治疾病，而是通過治療讓患者達到正常女性的水平，就達到治療的目的了。什么是正常女性的樣子？就是正常按月來月經、不胖不瘦、不頻繁長痘、身上無多余毛發(fā)、可以正常生育、壽命不受疾病影響等，達到這些要求的女性和正常女性是沒有區(qū)別的。關于婦科內分泌的疾病，臨床醫(yī)生需要從過去傳統(tǒng)的疾病診療模式中走出來，不要認為可以將疾病徹底治愈，而是認識到提高患者生活質量的重要性，讓患者癥狀得到有效控制。這是一種觀念的改變，如果婦科內分泌醫(yī)生都能做出這種改變，對患者是一種福音。
2020年，輔助生殖技術并沒有革命性、顛覆性的進步，但逐步理清了各種技術應用的適應證與禁忌證，對技術進展進行了梳理，如種植前的遺傳學診斷應針對何種類型患者等問題在2020年里逐步有了答案。根據(jù)目前的研究結果發(fā)現(xiàn)，對于不明原因的反復流產，包括一些高齡卵巢功能衰退的病人，用種植前的遺傳學的診斷，對病人并無益處，甚至輔助生殖本身對高齡或卵巢功能衰退病人來講，如果沒有其他不孕因素，其實并無益處。因此，內分泌醫(yī)生不可急于應用新技術，而需經循證醫(yī)學前瞻性的研究證實后，確定對患者有益后才能使用。針對新技術的出現(xiàn)，需要加深對問題的認識，讓新技術的應用有更多的管控措施。
性發(fā)育異常方面，過去一年里，人們對它有了更深入的，到達分子水平的研究。正在開發(fā)相應基因芯片診斷技術，可能會在2021年問世，讓臨床工作者在工作中遇到性發(fā)育異?；颊吆罂梢愿奖?、更精準的診斷。婦科內分泌在各個領域都是不斷進展的，目前為止婦科內分泌還是有非常多未知的領域，因此其進展空間更大，速度更快。郁琦教授最后表示，希望在過去一年里充分進展的領域，能夠在新的一年里給臨床診斷和治療帶來切實的益處。
科學普及和科學技術，雙翼齊飛獲突破
婦科內分泌領域在新的一年里想要獲得更深遠的進步，除了重視技術進展、新藥研發(fā)以外，郁琦教授表示還有一項重要工作，就是加強對醫(yī)務工作者和大眾的科普教育。在整體醫(yī)療領域中，內分泌領域在大眾認知中是欠缺的，與外科、內科、婦產科等疾病可在器官和功能上有明顯表現(xiàn)不同，而內分泌學科是以激素作為作用點的學科，看不見摸不著，其調控機制又異常復雜，想要將內分泌疾病與老百姓講清楚是一個非常大的挑戰(zhàn)。如果大眾對內分泌領域加深一些理解，作為婦科內分泌醫(yī)生，在診療過程中會更加得心應手。郁琦教授提到曾在電視臺做過不孕不育、更年期、月經失調等相關問題的科普節(jié)目，播出后會發(fā)現(xiàn)全國范圍內出現(xiàn)大批同類患者，為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象？是因為大眾在過去不知道自己患有此類疾病，將自己的癥狀忽視，通過電視臺或者其他的媒體途徑，可以讓老百姓知道自己的狀況是可以通過就診解決的問題，提高患者的認知，提升就診效率，增加依從性，對患者治療益處頗多。
除了提高科普工作，醫(yī)學的進展還需要技術層面的重視，特別是輔助生殖領域，使用更簡單的方法進行輔助生殖的觀察也是發(fā)展的重中之重，如種植前的遺傳學的檢查，目前通過技術不斷地研發(fā)，對于胚胎質量的評估，仍然僅能通過形態(tài)學去評估，在未來就需要不斷地通過開發(fā)AI技術或分子標志物的技術等來突破技術上的“壁壘”。
婦科內分泌疾病種類繁多，每一種疾病出現(xiàn)每一種狀態(tài)都需要有經驗的醫(yī)生群體制定規(guī)則，因此臨床指南、專家共識等進行各領域宣講的工作也是新一年的重點，郁琦教授最后表示，希望通過指南和共識的刊出，讓廣大基層醫(yī)生在臨床中遇到困惑的婦科內分泌疾病的情況下，有更得心應手的操作空間。希望在新的一年里婦科內分泌領域能獲得更長足的進步。
郁琦 教授
醫(yī)學博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導師。北京協(xié)和醫(yī)院婦產科（學系）副主任，婦科內分泌與生殖中心主任。中華醫(yī)學會婦產科學分會絕經學組組長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會生殖內分泌專業(yè)委員會主任委員，亞太絕經聯(lián)盟主席，國際絕經學會《Climacteric》雜志副主編。
