編者按
婦科內(nèi)分泌貫穿女性一生，是最能體現(xiàn)女性全生命周期健康保護理念的學(xué)科。女性一生不同時期的分期依據(jù)，主要由卵巢功能、雌激素水平、雌激素分泌狀態(tài)決定。婦科內(nèi)分泌決定了女性一生中具有不同的階段，不同的特性。近年來，我國在逐漸進入老齡化社會，圍絕經(jīng)期人群也不斷擴大。為此中國婦產(chǎn)科網(wǎng)特別采訪了北京協(xié)和醫(yī)院的郁琦教授，與郁琦教授就2021年婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的整體變化及進展、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后患者的治療管理等內(nèi)容進行了深入交流。
婦科內(nèi)分泌疾病貫穿女性一生
人在新生兒期至兒童期出現(xiàn)的發(fā)育問題，特別是性發(fā)育異常疾?。磺啻浩诳赡艹霈F(xiàn)性早熟，性發(fā)育遲緩，排卵障礙性的異常子宮出血（AUB-O）；育齡期出現(xiàn)的多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰等生育障礙問題，幾乎都與婦科內(nèi)分泌相關(guān)。即使沒有內(nèi)分泌問題，生育障礙也在運用婦科內(nèi)分泌理念解決（例如：試管嬰兒中應(yīng)用內(nèi)分泌手段促排卵是非常重要且極為關(guān)鍵的步驟）。雌激素對人體的各個組織器官起到保護作用，在圍絕經(jīng)期，卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平的下降，人體器官組織進入快速衰老的階段。郁琦教授講到，婦科內(nèi)分泌疾病，貫穿女性一生，一個婦產(chǎn)科醫(yī)生，甚至應(yīng)該說是醫(yī)療保健相關(guān)領(lǐng)域的任何一個醫(yī)生，都應(yīng)該對婦科內(nèi)分泌有所了解。
2021婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的變化及進展
一
在過去的一年中，婦科內(nèi)分泌在各個領(lǐng)域都有了比較長足的進步，婦科內(nèi)分泌也是在整個婦產(chǎn)科當(dāng)中發(fā)展最為活躍，進展最快，取得成果相對較多的專業(yè)。對“月經(jīng)”這樣一個司空見慣，被普遍認(rèn)為不需要進一步研究的領(lǐng)域，也不斷地有新的概念、新的指南出現(xiàn)。月經(jīng)正常周期多少天？月經(jīng)的正常出血量是多少？都是有很大爭議的問題。近期國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟推出了以30—31天為基準(zhǔn)的月經(jīng)周期的基準(zhǔn)值，但在國內(nèi)還是按照傳統(tǒng)觀念，以28天作為基準(zhǔn)值。月經(jīng)周期的基礎(chǔ)知識，是和國外的理念有所不同的。
月經(jīng)血量多少才算正常
關(guān)于月經(jīng)血量，郁琦教授提到，月經(jīng)量過多，容易造成貧血，毫無疑問是對健康有嚴(yán)重損害的事情，但我國女性非常注重月經(jīng)的量，錯誤的認(rèn)為月經(jīng)量少，會在人體內(nèi)累積毒素，對身體造成損害。然而實際上，月經(jīng)的成分主要是血液，并不含毒素。月經(jīng)量少，在大多數(shù)情況下，都是由于機體產(chǎn)生的血液少而不是血排不出去。所以，月經(jīng)量少，在絕大多數(shù)情況下并不是一件壞事。另外，內(nèi)膜的機械性損傷、結(jié)核病造成的內(nèi)膜損傷等均能引起的月經(jīng)量減少。結(jié)核病引發(fā)的經(jīng)量過少，尤其要注意，要積極治療。內(nèi)膜的機械性損傷造成的月經(jīng)量減少，如果沒有生育要求，可根據(jù)患者意愿選擇是否治療。
月經(jīng)量少是否意味著卵巢功能衰退
從幾個方面來看。第一，月經(jīng)量少，跟卵巢功能并沒有特別直接的關(guān)系。隨著卵巢功能衰退，雌激素水平下降，月經(jīng)量確實會變少，但這種變少并不意味著體內(nèi)在累積毒素（前文有提到）。第二，如果是由于卵巢功能衰退、雌激素水平下降造成的月經(jīng)量減少，其對人體并無大的健康危害。這個過程不可逆，且無法通過人為干預(yù)改善。不少女性錯誤的認(rèn)為，增多自己的月經(jīng)量，能延緩卵巢衰退。事實上增加月經(jīng)量，并不能延緩卵巢功能衰退，目前也沒有任何的醫(yī)療手段能推遲卵巢功能衰退，推遲絕經(jīng)的時間。女性的絕經(jīng)時間，從一出生開始就是注定的。郁琦教授倡導(dǎo)，女性圍絕經(jīng)期間的基本的概念，需要普通大眾、特別是女性要特別的清楚，不要盲目到醫(yī)院增多月經(jīng)量。
二
在過去的一年中不孕不育領(lǐng)域，也有了長足的進步。不孕不育的治療，從技術(shù)上差不多已在接近天花板的狀態(tài)，想要從技術(shù)上再有大的突破，特別不容易。目前采取試管嬰兒輔助生育的時間選擇，是否要進行試管嬰兒相關(guān)衍生技術(shù)（種植前的遺傳學(xué)檢查等）檢查以及輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的倫理和法律問題，是近期討論的熱點話題。郁琦教授講到，濫用這些技術(shù)，固然可以在短時間內(nèi)增加輔助生殖技術(shù)的成功率，但這些技術(shù)的應(yīng)用帶來的各種各樣的不良后果，也同樣值得廣大醫(yī)生考慮。并且對實施輔助生殖技術(shù)及種植前遺傳學(xué)檢查技術(shù)的人群選擇要特別重視，面對不孕不育人群，首先應(yīng)采取較簡單的助孕治療，再行試管嬰兒治療。
人口老齡化，更年期問題日益普遍
任何人都要經(jīng)歷更年期，更年期同樣是婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域中非常重要的話題。過去受醫(yī)療條件影響，人均壽命有限，更年期問題并不顯著，而現(xiàn)在更年期問題在逐漸普遍化，是需要面對的現(xiàn)實，其也在影響眾多女性的健康。究之根本，并非是現(xiàn)代女性嬌氣或者卵巢功能與前人相比發(fā)生改變，更年期問題的浮現(xiàn)，最主要的原因還是人均壽命的延長。
中國在逐漸進入老齡化社會，圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的人群龐大。雖然不同城市的人均壽命有所差距，但人均壽命最高的一定是醫(yī)療條件、醫(yī)療資源相對較高的城市。人的壽命之所以在不斷延長，一方面是因為醫(yī)療的發(fā)達、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療保健推廣，使人類在患病時，能在治療下保住生命。另一方面是由于營養(yǎng)狀況的改善、戰(zhàn)爭的減少及和平時間的延長，但醫(yī)療保健的發(fā)達毫無疑問起到了關(guān)鍵的作用。據(jù)2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，北京市女性的平均預(yù)期壽命接近85歲，男性接近80歲，從外觀上看80歲和85歲的差別并不明顯，但不可否認(rèn)的事實是，老年女性越來越多了。據(jù)全國不完全統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 50歲以上的女性，大概在2億左右。更年期及絕經(jīng)后女性的健康問題，已成為一個社會問題，也應(yīng)是大家關(guān)注的重點。
女性進入更年期主要原因是卵巢功能的衰退，卵巢功能衰退的平均年齡大概在50歲左右，相對于現(xiàn)在的人均壽命85歲來說，大約會有30年甚至35年左右的時間是處于一種沒有雌激素保護，進行性衰老的一個階段，因此應(yīng)該高度重視。
女性圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。早在1500年以前，古人就意識到，女子七七，天癸竭，也就是絕經(jīng)，古人也充分意識到絕經(jīng)后的根本變化就是形壞。形壞包括外在形體癥狀的出現(xiàn)，包括皺紋的產(chǎn)生、骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)的退化等一系列的問題。中老年女性由于雌激素減少，形體的普遍表現(xiàn)為腰圍增粗、體重增加，是由于雌激素減少同時雄激素也減少，體內(nèi)脂肪堆積、肌肉蛋白合成減少，脂肪比例明顯增加。即使體重不增加的話，肌肉松弛，人也同樣顯得臃腫。
絕經(jīng)早期會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險的增加、更年期的癥狀（潮熱、出汗、情緒變化）等。絕經(jīng)中期，完全絕經(jīng)后，由于雌激素缺乏，會出現(xiàn)各種各樣的萎縮問題（皮膚皺縮、泌尿生殖道萎縮、器官脫垂）等；絕經(jīng)后期，通常在60歲以后，才會真正出現(xiàn)嚴(yán)重影響女性健康的問題（骨質(zhì)疏松、血脂/血糖/血壓的改變引起心腦血管疾病的風(fēng)險的增加），隨著雌激素缺乏時間的延長，會帶來一系列的近期、中期、晚期的問題。
但在日常生活中，似乎很難將骨質(zhì)疏松和絕經(jīng)聯(lián)系在一起，絕經(jīng)為什么會影響骨頭呢？1500年的古人就認(rèn)識到女性絕經(jīng)后會“形壞”。老年女性外在形體的最大變化，表現(xiàn)在身高變矮，如果沒有及時干預(yù)，一般在70歲左右，女性身高平均會降低10 cm左右。相對而言，同時期男性身高降低的幅度很小。
雌激素減少后，骨表面的骨轉(zhuǎn)換單位成倍增加，在每次骨轉(zhuǎn)換完成后，成骨細胞的活性都會低于破骨細胞，意味著在每次骨轉(zhuǎn)換單位完成后，都會少掉一點骨頭，骨中鈣流失，骨質(zhì)逐漸疏松。積年累月，骨質(zhì)疏松幾乎成為必然。
及早進行更年期管理，改善生活質(zhì)量，至關(guān)重要
在充分認(rèn)識到絕經(jīng)所帶來的問題后，就必然要對絕經(jīng)及絕經(jīng)后所帶來的問題進行干預(yù)，事實上，醫(yī)療干預(yù)措施療效有限，且非常困難。圍絕經(jīng)期的一系列癥狀，遺傳因素起到主要作用，生活方式也是很大的影響因素，但遺傳無法去更改，在更年期綜合管理措施中，更多的還是從生活方式調(diào)整著手。
保持健康的生活方式，是在更年期管理中比較推薦的，也是要動員廣大的中老年女性一定要做到的事情。通過生活方式干預(yù)、醫(yī)療干預(yù)，達到改善生活質(zhì)量的目的。臨床中要對患者進行宣教，告知患者要做好更年期管理。年齡的增長，雌激素水平下降，代謝變慢，飲食要加以控制，堅持少熱量多樣化，少鹽、少油、多蛋白質(zhì)、多飲水，戒煙/酒的健康生活方式。同時要做適當(dāng)柔和的有氧運動，堅持鍛煉身體。
在調(diào)整為健康生活方式的基礎(chǔ)上，采取一定的醫(yī)療干預(yù)。首先針對更年期癥狀（潮熱、出汗、失眠、乏力、心悸、焦慮等），在醫(yī)生指導(dǎo)下，全面考慮適應(yīng)證、禁忌證、慎用等情況之后選擇藥物種類，采取相應(yīng)的藥物治療。
人機體從缺乏雌激素開始，器官、骨骼、血管、血脂、血糖、血壓等，都開始逐漸的往不利于健康的方向發(fā)展。在65歲以后，絕經(jīng)后期再想去干預(yù)骨質(zhì)疏松、心腦血管疾病等為時已晚。更年期部分癥狀是潛移默化的改變，病變一旦累積到一定程度，再去干預(yù)是非常不利于預(yù)后的，治療各種創(chuàng)傷（骨折）、心血管搭橋和支架等往往復(fù)雜而昂貴，而早期干預(yù)能預(yù)防以上問題的發(fā)生。以骨質(zhì)疏松為例，它是潛移默化的改變，患者往往不能認(rèn)識到它在未來會帶來的問題，臨床很難動員患者接受更年期管理和干預(yù)措施，患者依從性較差。
女性從進入更年期，就應(yīng)該開始進行相應(yīng)的生活方式調(diào)整和尋求醫(yī)療的干預(yù)。鈣制劑，維生素，都應(yīng)在女性40歲以后，開始適當(dāng)?shù)难a充。郁琦教授講到，關(guān)于生活方式調(diào)整和醫(yī)療的干預(yù)措施，出版了各個版本的指南，其中詳細將圍絕經(jīng)期各個階段，各種情況以及藥物選擇等都給出了相應(yīng)的指導(dǎo)建議。依據(jù)指南，可以在醫(yī)療上非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜ヌ幚砀鞣N各樣的更年期的問題。
最后，郁琦教授呼吁，要通過科普向廣大的女性普及圍絕經(jīng)期醫(yī)療知識，讓大眾充分認(rèn)識到更年期管理和干預(yù)措施的重要性，要重視更年期自身的狀態(tài)，在條件允許的情況下積極尋求醫(yī)療的幫助。也希望廣大的婦科內(nèi)分泌醫(yī)生，能按照指南進行更年期的管理。
專家介紹
