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醫(yī)生手記 | 主任查房：當產(chǎn)程遇上“減速”
在產(chǎn)科值班看產(chǎn)的過程中，經(jīng)常會遇到各種各樣的“減速”，有些減速讓我們瞬間腎上腺素飆升直呼“救命”，有些減速我們卻可以淡定自若讓患者換個姿勢再睡會兒，有些我們嚇出了一身冷汗主任卻微微一笑，“準備接產(chǎn)吧！”。我們都知道胎心異常是寶寶最早向外界釋放求救信號的表現(xiàn)，那么在產(chǎn)程中遇到“減速”，我們如何能準確、迅速地接受這些寶寶傳遞給我們的信息呢？主任在早會時提出了這個棘手的問題，通過思考及翻閱文獻資料總結了一些經(jīng)驗及評估思路。
一、高危因素
我們要評估患者孕期及入院時的情況來識別是否存在高危因素，這些高危因素有助于我們評估判斷“減速”的風險。
母體因素包括各種產(chǎn)科合并癥：體溫、感染、血壓、血糖、免疫情況；
胎兒因素包括：胎兒生長受限、畸形、心臟發(fā)育異常等問題；
胎兒附屬物因素包括：羊水過少、臍帶繞頸、臍帶真結、單臍動脈、臍帶脫垂、胎盤位置異常等。
二、發(fā)生的時機
“減速”發(fā)生的時機很重要，不同產(chǎn)程的減速我們也需要區(qū)別對待，潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程發(fā)生的減速處理起來也各有側重。
潛伏期的II類胎心監(jiān)護需要警惕是否存在胎盤功能的問題，根據(jù)患者是否存在高危因素進行全面評估，同時還應該包括母體因素以及胎兒大小等因素。如果存在胎盤功能減退，那么剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的選擇；如果存在臍帶的問題，可通過改變體位、補液等處置方式避免臍帶受壓，經(jīng)積極糾正后仍無改善也應剖宮產(chǎn)終止妊娠。
活躍期反復出現(xiàn)的II類胎心監(jiān)護需要警惕胎盤功能或臍帶問題，充分與家屬溝通，在嚴密監(jiān)護下共同決定分娩方式，如胎心監(jiān)護持續(xù)II類，甚至向III類過度，剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的分娩方式；活躍期要根據(jù)產(chǎn)程進展情況，積極地進行宮內復蘇，嚴密監(jiān)測胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展，盡量在短時間內分娩，當反復的II類胎心監(jiān)護不能短時間內經(jīng)陰道分娩，且羊水性狀進行性改變時，考慮存在胎兒窘迫，需剖宮產(chǎn)終止妊娠。
第二產(chǎn)程根據(jù)胎頭位置及監(jiān)護類型決定是否需要或能否進行陰道助產(chǎn)結束分娩。
三、減速的類型
這一步涉及到了胎心監(jiān)護判讀的三大準則：基線、變異、是否存在加速，是評估胎兒預后及臨床處理的重點。
在胎心監(jiān)護的判讀中我們知道，正常的I類胎心監(jiān)護有可能出現(xiàn)胎心加速的缺失，出現(xiàn)加速則說明胎兒宮內狀況良好。不同的減速會有一些特有的臨床意義：比如胎頭受壓時出現(xiàn)的早期減速，臍帶受壓出現(xiàn)的變異減速，胎兒存在缺氧、酸中毒時出現(xiàn)的晚期減速，清晰識別后我們處理起來就更為科學合理。我們知道III類胎心監(jiān)護要爭分奪秒糾正胎心，并且盡快結束分娩是至關重要的。對不同的II類胎心監(jiān)護，我們處理起來也不甚相同。同樣的變異減速，減速的頻率、程度及持續(xù)時間的不同，都是寶寶在向我們傳遞著程度不同的訴求。頻發(fā)變異減速、減速最低≤70bmp左右，持續(xù)時間＞60秒等狀況是需要我們積極處理的。在所有存在減速的胎心監(jiān)護圖形中，中等的變異和滿意的加速（胎心＞15bpm，持續(xù)＞15s）尤為重要，是我們評估是否存在胎兒酸中毒的重要指標。
需要結合以下產(chǎn)時情況，進行胎心監(jiān)護判讀：
1.是否使用縮宮素；
2.是否使用椎管內鎮(zhèn)痛；
3.是否合并異常的陰道出血；
4.母體心率＞120次/min；
5.發(fā)熱,體溫≥38℃；
6.胎兒宮內感染/絨毛膜羊膜炎；
7.羊水胎類污染或血性羊水；
8.人工破膜未見羊水或羊水量少；
9.產(chǎn)程異常；
10.早產(chǎn)；
11.宮縮頻率過頻直宮縮；
12.其他高危因素。
四、羊水性狀
產(chǎn)程中羊水性狀的改變可以提示胎兒宮內狀況的改變，如羊水進行性糞染改變或血性羊水。
處理
在經(jīng)過頭腦風暴各種排查之后，明確減速病因之后，隨之而來的是臨床處置。處置要基于明確的胎心監(jiān)護判讀及診斷，通過患者孕期情況、產(chǎn)前情況、是否引產(chǎn)進行綜合評估，初步判斷胎心監(jiān)護異常的可能原因；結合查體、陰道內診及超聲可協(xié)助我們排出臍帶脫垂、羊水量異常及胎盤異常的因素，同時協(xié)助我們全面評估分娩方式，確保母胎安全。遇到“減速”我們首先要想到是否存在胎兒宮內缺氧，首要措施是進行宮內復蘇，即吸氧、變換體位、靜脈補液、停用縮宮素，必要時可采用宮縮抑制劑，不常用的方式有羊膜腔灌注糾正羊水過少、減輕臍帶受壓。宮內復蘇后接下來是盡快結束分娩，分娩方式可根據(jù)患者高危因素、時機及胎心監(jiān)護類型進行綜合評定。
總結
胎心監(jiān)護減速需要綜合母體的高危因素、發(fā)生的時機、減速的類型及其它伴隨癥狀進行綜合考量和評估，積極糾正胎心，盡快結束分娩，必要時需剖宮產(chǎn)終止妊娠。
參考文獻：
1.中國婦幼保健協(xié)會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)學教育專業(yè)委員會.產(chǎn)前和產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護臨床實踐專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(7)：714-725.
2.National Institute of Health and Care Excellence.Fetal monitoring during labour pathway［EB/OL］.［2022-05-09］.http：//nice.org.uk.
3.Queensland Clinical Guidelines.Intrapartum fetal surveillance（IFS）.（2019-12-11）［2022-05-09］.https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0012/140043/g-ifs.pdf.
4.石葦，郭曉輝.電子胎心監(jiān)護臨床應用規(guī)范的建議（二）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（3）：390-395.
作者簡介
劉奕彤
大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，碩士研究生，畢業(yè)于大連醫(yī)科大學
曾發(fā)表核論文1篇，SCI 1篇。
遼寧省細胞生物學內異癥與生育力保護專委會委員。
遼寧省細胞生物學學會婦科腫瘤及腫瘤細胞學研究專委會委員。
責編：liu
