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在產(chǎn)科值班看產(chǎn)的過程中，經(jīng)常會遇到各種各樣的“減速”，有些減速讓我們瞬間腎上腺素飆升直呼“救命”，有些減速我們卻可以淡定自若讓患者換個姿勢再睡會兒，有些我們嚇出了一身冷汗主任卻微微一笑，“準備接產(chǎn)吧！”。我們都知道胎心異常是寶寶最早向外界釋放求救信號的表現(xiàn)，那么在產(chǎn)程中遇到“減速”，我們?nèi)绾文軠蚀_、迅速地接受這些寶寶傳遞給我們的信息呢？主任在早會時提出了這個棘手的問題，通過思考及翻閱文獻資料總結(jié)了一些經(jīng)驗及評估思路。一、高危因素我們要評估患者孕期及入院時的情況來識別是否存在高危因素，這些高危因素有助于我們評估判斷“減速”的風險。母體因素包括各種產(chǎn)科合并癥：體溫、感染、血壓、血糖、免疫情況；胎兒因素包括：胎兒生長受限、畸形、心臟發(fā)育異常等問題；胎兒附屬物因素包括：羊水過少、臍帶繞頸、臍帶真結(jié)、單臍動脈、臍帶脫垂、胎盤位置異常等。二、發(fā)生的時機 “減速”發(fā)生的時機很重要，不同產(chǎn)程的減速我們也需要區(qū)別對待，潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程發(fā)生的減速處理起來也各有側(cè)重。潛伏期的II類胎心監(jiān)護需要警惕是否存在胎盤功能的問題，根據(jù)患者是否存在高危因素進行全面評估，同時還應該包括母體因素以及胎兒大小等因素。如果存在胎盤功能減退，那么剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的選擇；如果存在臍帶的問題，可通過改變體位、補液等處置方式避免臍帶受壓，經(jīng)積極糾正后仍無改善也應剖宮產(chǎn)終止妊娠。活躍期反復出現(xiàn)的II類胎心監(jiān)護需要警惕胎盤功能或臍帶問題，充分與家屬溝通，在嚴密監(jiān)護下共同決定分娩方式，如胎心監(jiān)護持續(xù)II類，甚至向III類過度，剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的分娩方式；活躍期要根據(jù)產(chǎn)程進展情況，積極地進行宮內(nèi)復蘇，嚴密監(jiān)測胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展，盡量在短時間內(nèi)分娩，當反復的II類胎心監(jiān)護不能短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，且羊水性狀進行性改變時，考慮存在胎兒窘迫，需剖宮產(chǎn)終止妊娠。第二產(chǎn)程根據(jù)胎頭位置及監(jiān)護類型決定是否需要或能否進行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。三、減速的類型這一步涉及到了胎心監(jiān)護判讀的三大準則：基線、變異、是否存在加速，是評估胎兒預后及臨床處理的重點。在胎心監(jiān)護的判讀中我們知道，正常的I類胎心監(jiān)護有可能出現(xiàn)胎心加速的缺失，出現(xiàn)加速則說明胎兒宮內(nèi)狀況良好。不同的減速會有一些特有的臨床意義：比如胎頭受壓時出現(xiàn)的早期減速，臍帶受壓出現(xiàn)的變異減速，胎兒存在缺氧、酸中毒時出現(xiàn)的晚期減速，清晰識別后我們處理起來就更為科學合理。我們知道III類胎心監(jiān)護要爭分奪秒糾正胎心，并且盡快結(jié)束分娩是至關(guān)重要的。對不同的II類胎心監(jiān)護，我們處理起來也不甚相同。同樣的變異減速，減速的頻率、程度及持續(xù)時間的不同，都是寶寶在向我們傳遞著程度不同的訴求。頻發(fā)變異減速、減速最低≤70bmp左右，持續(xù)時間＞60秒等狀況是需要我們積極處理的。在所有存在減速的胎心監(jiān)護圖形中，中等的變異和滿意的加速（胎心＞15bpm，持續(xù)＞15s）尤為重要，是我們評估是否存在胎兒酸中毒的重要指標。需要結(jié)合以下產(chǎn)時情況，進行胎心監(jiān)護判讀： 1.是否使用縮宮素； 2.是否使用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛； 3.是否合并異常的陰道出血； 4.母體心率＞120次/min； 5.發(fā)熱,體溫≥38℃； 6.胎兒宮內(nèi)感染/絨毛膜羊膜炎； 7.羊水胎類污染或血性羊水； 8.人工破膜未見羊水或羊水量少； 9.產(chǎn)程異常； 10.早產(chǎn)； 11.宮縮頻率過頻直宮縮； 12.其他高危因素。四、羊水性狀產(chǎn)程中羊水性狀的改變可以提示胎兒宮內(nèi)狀況的改變，如羊水進行性糞染改變或血性羊水。處理在經(jīng)過頭腦風暴各種排查之后，明確減速病因之后，隨之而來的是臨床處置。處置要基于明確的胎心監(jiān)護判讀及診斷，通過患者孕期情況、產(chǎn)前情況、是否引產(chǎn)進行綜合評估，初步判斷胎心監(jiān)護異常的可能原因；結(jié)合查體、陰道內(nèi)診及超聲可協(xié)助我們排出臍帶脫垂、羊水量異常及胎盤異常的因素，同時協(xié)助我們?nèi)嬖u估分娩方式，確保母胎安全。遇到“減速”我們首先要想到是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧，首要措施是進行宮內(nèi)復蘇，即吸氧、變換體位、靜脈補液、停用縮宮素，必要時可采用宮縮抑制劑，不常用的方式有羊膜腔灌注糾正羊水過少、減輕臍帶受壓。宮內(nèi)復蘇后接下來是盡快結(jié)束分娩，分娩方式可根據(jù)患者高危因素、時機及胎心監(jiān)護類型進行綜合評定。總結(jié) 胎心監(jiān)護減速需要綜合母體的高危因素、發(fā)生的時機、減速的類型及其它伴隨癥狀進行綜合考量和評估，積極糾正胎心，盡快結(jié)束分娩，必要時需剖宮產(chǎn)終止妊娠。參考文獻： 1.中國婦幼保健協(xié)會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)學教育專業(yè)委員會.產(chǎn)前和產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護臨床實踐專家共識［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(7)：714-725. 2.National Institute of Health and Care Excellence.Fetal monitoring during labour pathway［EB/OL］.［2022-05-09］.http：//nice.org.uk. 3.Queensland Clinical Guidelines.Intrapartum fetal surveillance（IFS）.（2019-12-11）［2022-05-09］.https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0012/140043/g-ifs.pdf. 4.石葦，郭曉輝.電子胎心監(jiān)護臨床應用規(guī)范的建議（二）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021，37（3）：390-395. 作者簡介劉奕彤大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，碩士研究生，畢業(yè)于大連醫(yī)科大學曾發(fā)表核論文1篇，SCI 1篇。遼寧省細胞生物學內(nèi)異癥與生育力保護專委會委員。遼寧省細胞生物學學會婦科腫瘤及腫瘤細胞學研究專委會委員。責編：liu