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醫(yī)生手記 | 主任查房:當產(chǎn)程遇上“減速”
2024-07-15
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在產(chǎn)科值班看產(chǎn)的過程中,經(jīng)常會遇到各種各樣的“減速”,有些減速讓我們瞬間腎上腺素飆升直呼“救命”,有些減速我們卻可以淡定自若讓患者換個姿勢再睡會兒,有些我們嚇出了一身冷汗主任卻微微一笑,“準備接產(chǎn)吧!”。我們都知道胎心異常是寶寶最早向外界釋放求救信號的表現(xiàn),那么在產(chǎn)程中遇到“減速”,我們如何能準確、迅速地接受這些寶寶傳遞給我們的信息呢?主任在早會時提出了這個棘手的問題,通過思考及翻閱文獻資料總結了一些經(jīng)驗及評估思路。 一、高危因素 我們要評估患者孕期及入院時的情況來識別是否存在高危因素,這些高危因素有助于我們評估判斷“減速”的風險。 母體因素包括各種產(chǎn)科合并癥:體溫、感染、血壓、血糖、免疫情況; 胎兒因素包括:胎兒生長受限、畸形、心臟發(fā)育異常等問題; 胎兒附屬物因素包括:羊水過少、臍帶繞頸、臍帶真結、單臍動脈、臍帶脫垂、胎盤位置異常等。 二、發(fā)生的時機 “減速”發(fā)生的時機很重要,不同產(chǎn)程的減速我們也需要區(qū)別對待,潛伏期、活躍期、第二產(chǎn)程發(fā)生的減速處理起來也各有側重。 潛伏期的II類胎心監(jiān)護需要警惕是否存在胎盤功能的問題,根據(jù)患者是否存在高危因素進行全面評估,同時還應該包括母體因素以及胎兒大小等因素。如果存在胎盤功能減退,那么剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的選擇;如果存在臍帶的問題,可通過改變體位、補液等處置方式避免臍帶受壓,經(jīng)積極糾正后仍無改善也應剖宮產(chǎn)終止妊娠。 活躍期反復出現(xiàn)的II類胎心監(jiān)護需要警惕胎盤功能或臍帶問題,充分與家屬溝通,在嚴密監(jiān)護下共同決定分娩方式,如胎心監(jiān)護持續(xù)II類,甚至向III類過度,剖宮產(chǎn)終止妊娠是更為安全的分娩方式;活躍期要根據(jù)產(chǎn)程進展情況,積極地進行宮內復蘇,嚴密監(jiān)測胎心監(jiān)護及產(chǎn)程進展,盡量在短時間內分娩,當反復的II類胎心監(jiān)護不能短時間內經(jīng)陰道分娩,且羊水性狀進行性改變時,考慮存在胎兒窘迫,需剖宮產(chǎn)終止妊娠。 第二產(chǎn)程根據(jù)胎頭位置及監(jiān)護類型決定是否需要或能否進行陰道助產(chǎn)結束分娩。 三、減速的類型 這一步涉及到了胎心監(jiān)護判讀的三大準則:基線、變異、是否存在加速,是評估胎兒預后及臨床處理的重點。 在胎心監(jiān)護的判讀中我們知道,正常的I類胎心監(jiān)護有可能出現(xiàn)胎心加速的缺失,出現(xiàn)加速則說明胎兒宮內狀況良好。不同的減速會有一些特有的臨床意義:比如胎頭受壓時出現(xiàn)的早期減速,臍帶受壓出現(xiàn)的變異減速,胎兒存在缺氧、酸中毒時出現(xiàn)的晚期減速,清晰識別后我們處理起來就更為科學合理。我們知道III類胎心監(jiān)護要爭分奪秒糾正胎心,并且盡快結束分娩是至關重要的。對不同的II類胎心監(jiān)護,我們處理起來也不甚相同。同樣的變異減速,減速的頻率、程度及持續(xù)時間的不同,都是寶寶在向我們傳遞著程度不同的訴求。頻發(fā)變異減速、減速最低≤70bmp左右,持續(xù)時間>60秒等狀況是需要我們積極處理的。在所有存在減速的胎心監(jiān)護圖形中,中等的變異和滿意的加速(胎心>15bpm,持續(xù)>15s)尤為重要,是我們評估是否存在胎兒酸中毒的重要指標。 需要結合以下產(chǎn)時情況,進行胎心監(jiān)護判讀: 1.是否使用縮宮素; 2.是否使用椎管內鎮(zhèn)痛; 3.是否合并異常的陰道出血; 4.母體心率>120次/min; 5.發(fā)熱,體溫≥38℃; 6.胎兒宮內感染/絨毛膜羊膜炎; 7.羊水胎類污染或血性羊水; 8.人工破膜未見羊水或羊水量少; 9.產(chǎn)程異常; 10.早產(chǎn); 11.宮縮頻率過頻直宮縮; 12.其他高危因素。 四、羊水性狀 產(chǎn)程中羊水性狀的改變可以提示胎兒宮內狀況的改變,如羊水進行性糞染改變或血性羊水。 處理 在經(jīng)過頭腦風暴各種排查之后,明確減速病因之后,隨之而來的是臨床處置。處置要基于明確的胎心監(jiān)護判讀及診斷,通過患者孕期情況、產(chǎn)前情況、是否引產(chǎn)進行綜合評估,初步判斷胎心監(jiān)護異常的可能原因;結合查體、陰道內診及超聲可協(xié)助我們排出臍帶脫垂、羊水量異常及胎盤異常的因素,同時協(xié)助我們全面評估分娩方式,確保母胎安全。遇到“減速”我們首先要想到是否存在胎兒宮內缺氧,首要措施是進行宮內復蘇,即吸氧、變換體位、靜脈補液、停用縮宮素,必要時可采用宮縮抑制劑,不常用的方式有羊膜腔灌注糾正羊水過少、減輕臍帶受壓。宮內復蘇后接下來是盡快結束分娩,分娩方式可根據(jù)患者高危因素、時機及胎心監(jiān)護類型進行綜合評定。 總結 胎心監(jiān)護減速需要綜合母體的高危因素、發(fā)生的時機、減速的類型及其它伴隨癥狀進行綜合考量和評估,積極糾正胎心,盡快結束分娩,必要時需剖宮產(chǎn)終止妊娠。 參考文獻: 1.中國婦幼保健協(xié)會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會圍產(chǎn)醫(yī)學教育專業(yè)委員會.產(chǎn)前和產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護臨床實踐專家共識[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(7):714-725. 2.National Institute of Health and Care Excellence.Fetal monitoring during labour pathway[EB/OL].[2022-05-09].http://nice.org.uk. 3.Queensland Clinical Guidelines.Intrapartum fetal surveillance(IFS).(2019-12-11)[2022-05-09].https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0012/140043/g-ifs.pdf. 4.石葦,郭曉輝.電子胎心監(jiān)護臨床應用規(guī)范的建議(二)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(3):390-395. 作者簡介 劉奕彤 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,碩士研究生,畢業(yè)于大連醫(yī)科大學 曾發(fā)表核論文1篇,SCI 1篇。 遼寧省細胞生物學內異癥與生育力保護專委會委員。 遼寧省細胞生物學學會婦科腫瘤及腫瘤細胞學研究專委會委員。 責編:liu

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