2018年10月31日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了兩項來自MD安德森癌癥中心的研究結(jié)果，比較早期宮頸癌[Ia1（LVSI+），Ia2，Ib1]患者，微創(chuàng)與開腹根治性手術(shù)的結(jié)局。 第1項研究是2008年開始的前瞻性多中心隨機對照臨床試驗。微創(chuàng)組宮頸癌患者4.5年無病生存率比開腹組降低了10.6%（86%比96.5%），且3年總生存率亦顯著低于開腹組（93.8% 比 99.0%）[1]。 第2項研究是回顧性流行病學(xué)調(diào)查，對兩種手術(shù)方式患者傾向性匹配后進行分析。該研究同時聯(lián)合了哈佛大學(xué)、哥倫比亞大學(xué)、西北大學(xué)及兩個大型數(shù)據(jù)庫——美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）和美國國家癌癥中心（NCI）。結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的死亡風(fēng)險比開腹組高65%(HR=1.65)，在未使用微創(chuàng)手術(shù)之前（2000至2006年），宮頸癌的生存率隨年份有所增加(雖然無統(tǒng)計學(xué)差異，每年增加0.3%)；2006年采用微創(chuàng)手術(shù)后，至2010年，宮頸癌的4年總生存率反而每年下降0.8%[2]。 貌似兩項研究均證明微創(chuàng)手術(shù)結(jié)果十分令人失望，作為科研工作者，我們該如何看待這一結(jié)果呢？ 首先，我們有必要回顧一下婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展歷程。 20世紀90年代以來，人類科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新能源、新材料不斷被開發(fā)和應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，推動了臨床診斷和治療進步，婦科腫瘤診治在這樣的大環(huán)境下亦有了長足進展。婦科腫瘤醫(yī)生不斷追求“以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達到更佳的治療效果”，經(jīng)過不斷實踐和努力，腹腔鏡手術(shù)得已在婦科腫瘤治療中應(yīng)用，并迅猛發(fā)展。 Dargent于1992年報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年美國的Nezhat報道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除，1993年Childers等報道了早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡分期手術(shù)，1994年Querleu等首先報道了腹腔鏡下早期卵巢癌分期術(shù)。此后腹腔鏡在婦科腫瘤治療中的報道越來越多，其應(yīng)用范圍也越來越廣泛。 在NCCN等指南中，微創(chuàng)手術(shù)也被推薦為可以接受的手術(shù)方式。NaiK等[3]曾報道了一項2期臨床隨機對照試驗，宮頸癌患者被隨機分為腹腔鏡輔助下陰式廣泛子宮切除術(shù)組（LARVH組）和開腹廣泛子宮切除術(shù)組（ARH組），結(jié)果顯示LARVH組術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管和住院時間均顯著縮短，但手術(shù)范圍也明顯縮小了。該研究的局限性為樣本量小，且無預(yù)后結(jié)果。一些比較腹腔鏡與開腹宮頸癌根治術(shù)治療早期宮頸癌的研究顯示，雖然兩種手術(shù)方式的5年總生存率并無差別，但腹腔鏡手術(shù)具有住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥低、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢[4-5]。但此類研究均為回顧性分析，需要更多設(shè)計良好的、多中心前瞻性隨機對照試驗來進一步驗證手術(shù)的遠期結(jié)局及腫瘤治療的安全性[6]。 回過頭來，單就NEJM發(fā)表的這兩篇文章結(jié)果，我們并不能否定微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌治療中的價值。每項研究都存在一定局限性。前瞻性多中心隨機對照研究雖然增加了受試者的涵蓋度，但可能存在不同中心的質(zhì)控問題。 第1項研究中631例患者來自33個中心，如果按2017年結(jié)束入組計算，平均每年每個中心僅入組2例患者，且復(fù)發(fā)的患者集中出現(xiàn)于33個中心中的14個中心，提示中心或者手術(shù)醫(yī)生的影響不可忽視。同時作者也提出，這樣的結(jié)果，并不能推廣至低危宮頸癌患者中（包括腫瘤直徑＜2 cm，無脈管間質(zhì)浸潤或浸潤＜10 mm，淋巴結(jié)陰性），因為目前的研究結(jié)果不足以比較低危患者在兩種手術(shù)方式下的生存結(jié)局。 第2項研究并不能看出微創(chuàng)組手術(shù)范圍是否可以和開腹組相匹配，同時，此項研究缺乏復(fù)發(fā)信息及死亡原因的具體數(shù)據(jù)。兩項研究均未進行微創(chuàng)組生存期短的原因分析。 當(dāng)然，這樣的結(jié)果再一次提醒我們，需要不斷反思和審慎看待早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)。 既往有研究報道CO2氣腹具有煙塵效應(yīng)，可以促進腫瘤生長；舉宮器的使用可能增加腫瘤細胞播散的幾率。因此，對于早期宮頸癌患者采用何種手術(shù)方式，需要進行仔細的術(shù)前評估，對于局部病灶過大（＞3 cm）的外生型腫瘤，應(yīng)避免直接選擇微創(chuàng)手術(shù)，可考慮新輔助化療后腹腔鏡手術(shù)或直接行開腹手術(shù)。 其次，婦科腫瘤醫(yī)生對手術(shù)中的無瘤原則理解應(yīng)更全面，包括避免術(shù)中舉宮導(dǎo)致腫瘤破裂播散(tumor spillage)、腹腔鏡手術(shù)中對所有切口進行保護、避免腹壓多次變化（如Trocar頻繁進出）等，同時可以嘗試在手術(shù)最后階段在無氣腹條件下陰道環(huán)切取出子宮。 為進一步證明微創(chuàng)手術(shù)的安全性，我們需要在國內(nèi)進行前瞻性多中心隨機對照臨床試驗。因腹腔鏡手術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，也許很多情況下，不是微創(chuàng)手術(shù)劣于開腹手術(shù)，而是手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技巧不夠成熟。我們需要審慎解讀這些結(jié)果并分析原因，不斷改進手術(shù)操作與技術(shù)。對于婦科腫瘤醫(yī)生而言，在開拓、選擇和實施腹腔鏡手術(shù)的同時，仍要以規(guī)范化的腫瘤治療原則為基礎(chǔ)。 我們推崇微創(chuàng)觀念，但并非刻意追求一切手術(shù)都在腹腔鏡下進行，也不會要求所有婦科醫(yī)生都采用腹腔鏡施行手術(shù)。一位成熟的外科醫(yī)生會根據(jù)患者、疾病以及個人的技術(shù)特點選擇最適合的手術(shù)方式。 豐富的經(jīng)驗給我們以技巧，先進的理念給我們以明智，我們需要根據(jù)具體醫(yī)療條件和患者病情，正確評估患者獲益與風(fēng)險，從而實現(xiàn)療效和安全性的完美結(jié)合！

婦科惡性腫瘤是危害婦女健康的重要疾患之一，根據(jù)WHO的報道，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均最高，卵巢癌雖發(fā)病率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。對于婦科腫瘤，傳統(tǒng)多采用手術(shù)、化療和放療為主的綜合治療，部分患者可以獲得較好的治療效果。 本期【每周一課】特別策劃抗癌日專題，由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。本專題將分上、中、下三部分展開詳細講解。 中國三大婦科腫瘤的發(fā)病率為宮頸癌>子宮內(nèi)膜癌>卵巢癌，根據(jù)WHO的報道，2018年在我國宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的新發(fā)患者數(shù)分別為106430例、73253例和52970例，死亡患者數(shù)分別為47739例、13329例和30886例。宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均最高，卵巢癌雖發(fā)病率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。 婦科腫瘤發(fā)生率及變化趨勢 2018年全球女性惡性腫瘤發(fā)生率排名：宮頸癌第四位，宮體癌第五位，卵巢癌第八位；死亡率排名：宮頸癌第四位，卵巢癌第八位。子宮內(nèi)膜癌雖然發(fā)病率很高，但是死亡率低。 2020年全球女性惡性腫瘤發(fā)生率及死亡率排名中可以看到，宮體癌新的發(fā)病率占第四位，死亡率中，宮體癌及卵巢癌排在了前六位。 婦科腫瘤的治療現(xiàn)狀 對于婦科腫瘤，傳統(tǒng)多采用手術(shù)、化療和放療為主的綜合治療，部分患者可以獲得較好的治療效果，如內(nèi)膜癌，早期宮頸癌等。對一些相對晚期或者復(fù)發(fā)、特別是對化療敏感性低的患者現(xiàn)有標(biāo)準治療方案無法滿足臨床需求，如卵巢癌，近20年對于晚期卵巢癌患者五年生存率在39%左右，因此新的治療方法有待研發(fā)。 局部晚期宮頸癌5年生存率隨臨床分期的增加逐漸下降，宮頸癌經(jīng)綜合治療后，仍有30-40%的患者治療失敗，超過7成卵巢癌患者初診時已是晚期，經(jīng)初次細胞減滅術(shù)及術(shù)后化療標(biāo)準治療后，仍有超過2/3的卵巢癌復(fù)發(fā)。 目前，婦科腫瘤的治療現(xiàn)狀還是強調(diào)： 1、規(guī)范化，全球的婦產(chǎn)科機構(gòu)每年都會組織制定很多指南，如美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)中心（NCCN）、歐洲腫瘤協(xié)會（ESMO）、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、中國婦科腫瘤協(xié)會 （CSGO）等組織分別都會制定指南； 2、個體化，遵循原則的前提下，因人而異； 3、人性化，保留生理和生育功能； 4、微創(chuàng)化，在安全的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡手術(shù)（也不僅限于內(nèi)鏡）； 5、多元化，多種方法，多種途徑，綜合措施； 婦科腫瘤的治療要注重循證醫(yī)學(xué)、價值醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，注重人文理念、生活質(zhì)量，尊重病家意愿。 惡性腫瘤手術(shù)的目的是徹底切除病灶，并阻止腫瘤轉(zhuǎn)移，早期患者可以通過單一手術(shù)而達到治愈，手術(shù)方式包括：傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)包括多孔腹腔鏡手術(shù)、機器人輔助腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)。強調(diào)手術(shù)的規(guī)范化和徹底性，如卵巢癌是以R0為目標(biāo)的手術(shù)策略。 2002年Bristow發(fā)表了一篇納入53項研究，6885例III/IV期卵巢癌患者的Meta分析，結(jié)果顯示：滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)可顯著改善患者的生存期，滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)每增加10%，生存率將提高5.5%。 多項研究顯示，不管是III期還是IV期卵巢癌患者，術(shù)后可以達到R0的患者生存期會最長，獲益最大。 GOG-182研究顯示，雖然對于轉(zhuǎn)移至上腹部的晚期卵巢癌患者來說，行上腹部手術(shù)后殘余病灶<1cm未改善生存期，但是在行上腹部手術(shù)的亞組中可看出，達到R0的患者中位生存期可達54.6個月，而未行上腹部手術(shù)的患者的中位生存期為49.8個月。 GOG-182研究顯示，術(shù)前腫瘤負荷高的晚期卵巢癌患者，達到R0切除和滿意切除的患者中位OS分別為50.1個月和39.4個月，術(shù)前腫瘤負荷中等/低的晚期卵巢癌患者，達到R0切除和滿意切除的患者中位OS分別為82.8個月和52.5個月。 無論PDS還是NACT，R0切除同樣重要。2017年發(fā)表的一項研究顯示，對晚期卵巢癌患者行NACT-IDS治療，達到R0切除和滿意切除的患者中位OS分別為44個月和19個月，對晚期卵巢癌患者行PDS-ACT治療，達到R0切除和滿意切除的患者中位OS分別為58個月和38個月。 2019年卵巢癌NCCN指南指出，腫瘤細胞減滅術(shù)的目標(biāo)是達到R0！

婦科惡性腫瘤是危害婦女健康的重要疾患之一，根據(jù)WHO的報道，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均最高，卵巢癌雖發(fā)病率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。對于婦科腫瘤，傳統(tǒng)多采用手術(shù)、化療和放療為主的綜合治療，部分患者可以獲得較好的治療效果。 本期【每周一課】抗癌日專題，繼續(xù)由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。 復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療現(xiàn)狀 滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)是原發(fā)性卵巢癌的標(biāo)準治療方案，成功的手術(shù)會提高中位PFS以及OS，在復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療中，手術(shù)的角色與地位一直存在爭議。 GOG213一項關(guān)于OS及PFS、手術(shù)VS非手術(shù)的研究顯示，針對鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，再次減瘤術(shù)未改善OS和PFS。 另一項關(guān)于復(fù)發(fā)性卵巢癌再次減瘤術(shù)對比化療能否改善生存的研究顯示，鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌術(shù)后加化療和單純化療相比無生存獲益。 2020年ASCO AGO DESKTOP III研究，評價二次腫瘤減滅術(shù)在復(fù)發(fā)性卵巢癌治療中的作用的隨機、對照、III期研究，納入407例接受含鉑方案化療大于等于6個月、AGO評分陽性的卵巢癌患者隨機分配至二線化療前手術(shù)組和直接化療組，入組標(biāo)準是第一次鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者，AGO評分陽性，PS ECOG0，原發(fā)腫瘤術(shù)后無殘留病灶，無影像學(xué)提示的無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶。 數(shù)據(jù)截止至2020年1月17日，大部分患者為高級別漿液性卵巢癌，幾乎所有患者接受過初始含鉑化療，75%的患者無鉑間期超過12個月。手術(shù)情況：RO切除率74.2%，中位手術(shù)時間約4小時，4.2%的患者永久造瘺，3.7%的患者暫時性造瘺，再手術(shù)率3.7%，1例患者圍手術(shù)期死亡。 AGO DESKTOP III研究最終分析：手術(shù)組中位PFS 18.4個月，相比未手術(shù)組,延長 PFS 4.4個月， 降低34%復(fù)發(fā)風(fēng)險；手術(shù)組中位OS 53.7個月，相比未手術(shù)組延長 OS 7.7個月，降低死亡風(fēng)險25%。 AGO DESKTOP III研究最終分析亞組人群OS：手術(shù)達到RO組的中位OS 61.9個月，對比于手術(shù)非RO組，延長OS 33.1個月，降低死亡風(fēng)險60%（P<0.001），對比未手術(shù)組，延長OS 15.9 個月，降低死亡風(fēng)險43%（P<0.001），手術(shù)非RO組比未手術(shù)組無獲益，OS甚至更短。 AGO DESKTOP III 研究結(jié)論和啟示 1、 DESKTOP III是第一項在復(fù)發(fā)性卵巢癌減瘤術(shù)中顯示OS獲益的前瞻性隨機臨床研究； 2、 無鉑間期>6個月，AGO評分陽性的二次減瘤術(shù)患者可以顯著延長OS和PFS； 3、 OS獲益最高且僅在RO手術(shù)組中，表明選擇合適的患者和中心的重要性； 4、 鉑敏感復(fù)發(fā)性卵巢癌患者需進行評估以選擇適合二次減瘤術(shù)的人群（AGO評分、影像學(xué)、患者&腫瘤特征）； 5、 須在經(jīng)驗豐富的手術(shù)中心接受二次減瘤術(shù)與否的建議及選擇：無鉑間期>6個月的患者中50%AGO評分陽性，AGO評分陽性的患者中75%達到RO切除，如果手術(shù)切除達到RO，中位生存時間延長>12個月。 在2020年的ASCO上，中國的SOC-1研究探索二次減瘤術(shù)的意義 探索性研究終點PFS：ROvsR1or非手術(shù)，手術(shù)且RO組顯示出最好的PFS獲益。 2020年NCCN指南依然強調(diào)，再次腫瘤減滅術(shù)的指征為：初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時間大于6-12個月，病灶孤立可以完整切除，無腹水。 RCRS前瞻性研究的啟示 1、患者篩選：需要標(biāo)準的術(shù)前評分選擇合適的患者，包括鉑敏感復(fù)發(fā)、可切除病灶、腹水較少、ECOG評分等因素； 2、RO與否：目前證據(jù)已充分證明，二次減瘤未達RO的患者，預(yù)后不如未手術(shù)患者，反倒增加術(shù)后并發(fā)癥； 3、手術(shù)中心：高度專業(yè)性的手術(shù)，術(shù)者要求高，需經(jīng)驗豐富的手術(shù)中心專業(yè)團隊進行。 病例分析 黃某某，復(fù)發(fā)性卵巢癌第三次手術(shù)，膈肌復(fù)發(fā)累及右肺下葉復(fù)發(fā)，PET-CT顯示相對孤立性復(fù)發(fā)灶，術(shù)中肝外科及胸外科協(xié)助手術(shù)，達到RO，患者預(yù)后好。 21歲女大學(xué)生，2019年初于當(dāng)?shù)匦袉慰赘骨荤R下卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)后不到半年復(fù)發(fā)，腹部膨隆如孕三胞胎，疫情期間來到協(xié)和醫(yī)院，病理會診為未成熟畸胎瘤，先予化療兩個療程，患者能平臥，于第四療程后行開腹手術(shù)，切除腫瘤30余斤，術(shù)后恢復(fù)好。 去年一例外地病例，73歲，宮頸癌IB2期，于當(dāng)?shù)匦袉慰赘骨荤R手術(shù)，術(shù)后病理回報無高危因素，高分化鱗癌，無深肌層侵犯，無脈管瘤栓，術(shù)后不到3個月，陰道殘端復(fù)發(fā)，活檢鱗癌，說明宮頸癌未控，與手術(shù)相關(guān)，后期放療。 因此，要重視無瘤觀念，特別是早期惡性腫瘤，我們的目的是治好疾病。 強調(diào)微創(chuàng)手術(shù)的無瘤觀念 以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)是20世紀外科學(xué)里程碑式的進展，包括婦科腫瘤在內(nèi)的許多腹部腫瘤均可在腹腔鏡下完成，并顯示出良好的安全性和有效性，但在臨床實際工作中問題層出不窮。無瘤觀念是腫瘤微創(chuàng)手術(shù)實施的前提，患者的安全第一重要，其次是手術(shù)并發(fā)癥問題，再次才考慮美觀。 重視腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術(shù)的無瘤原則 子宮肌瘤惡性比率為1/350，手術(shù)前的評估非常重要，包括肌瘤生長速度、影像學(xué)、血流情況、肌瘤軟硬度等，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌瘤較軟，可以裝到特制的袋子里粉碎，較小的比較軟的肌瘤，還可以從陰道后穹窿切開用取物袋取出。 腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的思考 微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌面臨嚴峻挑戰(zhàn)，2018年新英格蘭雜志同期發(fā)表了LACC研究和一項流行病學(xué)研究。 兩篇文章的結(jié)果顯示微創(chuàng)組的復(fù)發(fā)率和死亡率更高：一項研究結(jié)果顯示4.5年無疾病生存期有顯著差異，微創(chuàng)組vs開腹組（86.0%vs96.5%）， 3年無疾病生存率微創(chuàng)組明顯小于開腹組（91.2%vs97.1%），3年總生存率微創(chuàng)組小于開腹組（93.8%vs99%，HR=6.00）。另一項研究顯示4年死亡率風(fēng)險，微創(chuàng)組9.1%，開腹組5.3%，微創(chuàng)組的死亡風(fēng)險比開腹組高65%（HR=1.65），2006-2010年，采用微創(chuàng)手術(shù)后，宮頸癌的4年生存率，每年下降0.8%。 NCCN指南2019年做出反應(yīng)，宮頸癌的標(biāo)準和經(jīng)典術(shù)式為開腹手術(shù)，如果和病人進行充分的知情同意后，可以選擇腹腔鏡手術(shù)。 2020年NCCN指南明確說明，宮頸癌手術(shù)的標(biāo)準和推薦術(shù)式為開腹手術(shù)（I類證據(jù)），刪除了上一版指南中提到的對于早期子宮頸癌患者經(jīng)充分了解生存結(jié)局和腫瘤風(fēng)險后可采用不同手術(shù)入路的臨床試驗。

婦科惡性腫瘤是危害婦女健康的重要疾患之一，根據(jù)WHO的報道，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率均最高，卵巢癌雖發(fā)病率不是很高，但死亡率相當(dāng)高。對于婦科腫瘤，傳統(tǒng)多采用手術(shù)、化療和放療為主的綜合治療，部分患者可以獲得較好的治療效果。 本期【每周一課】抗癌日專題，繼續(xù)由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。 腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的思考 是放棄還是改良？面臨挑戰(zhàn)應(yīng)該是查找原因、改進操作步驟、進行高級別證據(jù)的臨床試驗，以證明微創(chuàng)手術(shù)同樣可應(yīng)用于選擇性宮頸癌的治療，否則對于宮頸癌只能放棄這一手術(shù)路徑。 中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會馬丁教授牽頭做了一項前瞻性非隨機對照研究， 對宮頸癌手術(shù)進行改良，術(shù)中不應(yīng)用舉宮杯，切除陰道不在腹腔鏡氣腹下進行，保證無瘤。 宮頸癌的手術(shù)包括兩部分，一部分是淋巴結(jié)切除，另一部分是廣泛子宮切除。從淋巴結(jié)切除開始就要注意無瘤，做到整塊切除，不要撕裂，無切割，不擠壓，做好隔離。淋巴結(jié)切除從髂內(nèi)到髂外，從髂外到閉孔，進行髂總深淋巴結(jié)切除時要特別小心，避免髂內(nèi)靜脈、腰骶干、坐骨神經(jīng)的損傷。宮頸癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥是輸尿管瘺，腸瘺、大出血也有，但是不常見。如果靜脈分支較粗，可以用血管夾，更加的安全與放心。子宮動脈不要急著斷掉，可以保持張力，對后續(xù)處理有益。 輸尿管隧道的處理是宮頸癌手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，輸尿管的后方及側(cè)方都是靜脈叢，子宮深靜脈有很多屬支，包括膀胱淺靜脈、膀胱中靜脈、膀胱深靜脈、陰道靜脈，每個靜脈出血都可能會像泉涌一樣，因此對輸尿管的解剖，要做到精準掌握，仔細處理。所謂的隧道，其實就是周圍的結(jié)締組織和血管包繞，要找到間隙，不要過于靠近陰道和宮旁，一定有無血管區(qū)，把輸尿管游離開來，如果輸尿管不游離開，就無法切除宮旁組織。直腸的游離較輸尿管游離簡單，游離下腹下神經(jīng)，處理骶主韌帶，進一步游離直腸，尋找直腸陰道間隙，也不要過于靠近陰道，充分游離直腸，切除骶主韌帶就會變得簡單。切除子宮時，用環(huán)扎帶勒緊子宮，于遠端切掉子宮，還可以經(jīng)陰式切除子宮，再縫合陰道殘端。 關(guān)于化療 化療是針對婦科惡性腫瘤的治療手段，必須在組織學(xué)確診為惡性腫瘤的前提下才能實施化療，除非特別類型的腫瘤（如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤）。 ★化療的種類： 1、 根治性化療：對化療高度敏感的婦科惡性腫瘤（如妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤和卵巢惡性生殖細胞腫瘤）； 2、 輔助化療：大多用于手術(shù)后，用于消滅殘留的微小腫瘤或者亞臨床腫瘤，達到緩解，延緩復(fù)發(fā)，提高生存，如卵巢上皮性癌的患者在腫瘤細胞減滅術(shù)后接受化療； 3、 新輔助化療：手術(shù)或放療前縮小腫瘤體積，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，如卵巢上皮性癌在腫瘤細胞減滅術(shù)前進行的化療； 4、 鞏固行化療：腫瘤達到臨床或病理完全緩解后的補充治療，目的是強化療效，預(yù)防復(fù)發(fā)； 5、 姑息性化療：主要用于復(fù)發(fā)腫瘤的治療，目的是控制腫瘤生長，改善生活質(zhì)量，延長生存。 ★化療的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證： 1、 對化療敏感、通過化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤，如惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤、部分生殖道惡性生殖細胞腫瘤等； 2、 有化療指征，需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療，以期提高治療效果，預(yù)防減緩復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤患者，手術(shù)前后需輔助化療者，如卵巢上皮癌； 3、 已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，姑息治療和改善生活質(zhì)量或延長生存。 禁忌證： 1、 骨髓儲備不足； 2、 中、重度肝腎功能異常者（輕度異常者慎用）； 3、 心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥物； 4、 全身一般情況衰竭者； 5、 有嚴重感染者； 6、 精神病患者不能合作者； 7、 過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用，對所用抗癌藥過敏者忌用； 8、 妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質(zhì)和所需化療藥物等情況而定。 ★化療藥物的選擇和實施 抗癌藥物的分類及婦科常用抗癌藥物：烷化劑（Alkylating Agents）、抗代謝藥（Antimetabolites）、抗癌類抗生素（Anticancerous Antibiaties）、植物堿類（Plant Alkaloids）、雜類（Miscellaneous）、激素類（Hormones）。 化療方案選擇：原則為首選療效肯定而毒副反應(yīng)輕者；建議經(jīng)RCT證實或FIGO/NCCN推薦方案，無診治規(guī)范者，鼓勵GCP。 化療用藥原則：1、所用藥物需單獨應(yīng)用時確有效果，或已經(jīng)驗證聯(lián)合有效；2、選用的藥物抗癌機制/或作用靶點應(yīng)用不同；3、每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。 ★化療方案的選擇和實施 1、 劑量：劑量多根據(jù)RCT等大量實踐制定，不能隨意增減劑量； 2、 化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特征和藥物反應(yīng)而定，不能隨意縮短或延長； 3、 藥物濃度和配伍：嚴格按照藥物說明書進行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應(yīng)； 4、 正確的給藥順序、速度和時間：根據(jù)細胞周期、藥物作用機制、毒副反應(yīng)決定輸注順序和速度。 ★化療效果評估和毒副反應(yīng)監(jiān)測 化療前: 1、核對診斷:組織病理學(xué)確診(GTD除外)。2、患者一般狀況評估:一般采用COG(美國東部腫瘤協(xié)作組)評分,需ECOG≤3。3、詳細病史和體格及?？茩z查。4、必要的血清腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測。5、影像學(xué)檢查評估。6、全身臟器功能評估,特殊藥物需重點評估特定的臟器功能。 化療間期：1、監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；2、記錄化療副反應(yīng)。III度以上的副反應(yīng)需要醫(yī)療干預(yù)；3、因嚴重不良反應(yīng)導(dǎo)致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量；4、每療程前核對所有檢查及腫瘤標(biāo)記物；5、每2至3個療程全面評估化療療效、藥物毒副反應(yīng)程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時終止治療。 化療中：1、合理使用止吐、預(yù)防過敏等輔助藥物；2、鉑類藥物充分水化；3、生命體征監(jiān)測，警惕過敏反應(yīng)；4、化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋置經(jīng)外周深靜脈導(dǎo)管(PICC)；5、防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理。 關(guān)于靶向和免疫治療 靶向治療是一種新興的腫瘤治療方式，是在分子水平上，應(yīng)用針對明確生物標(biāo)記物設(shè)計的藥物，更有針對性的殺傷腫瘤細胞，其中的部分藥物在婦科腫瘤中也取得了一定效果。 免疫治療也在婦科惡性腫瘤開始了應(yīng)用。目前在腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的免疫治療包括多種方案，如細胞免疫治療、抗體/細胞因子免疫治療和腫瘤疫苗等。目前臨床研究較多為免疫檢查點抑制劑，如細毒T淋巴細胞相關(guān)抗原4( cytotoxic T lymphocyte-associated proteIn4，CTLA-4)、程序性死亡受體-1( programmed cell death protein1，PD-1)以及其配體( programmed cell death1 ligand1，PD-L1)的抑制劑。 既往卵巢癌的治療模式及挑戰(zhàn) 既往卵巢癌的治療模式：手術(shù)+化療、手術(shù)+化療，化療，化療……隨復(fù)發(fā)次數(shù)增加，PFS&PFI逐漸縮短，鉑敏感最終轉(zhuǎn)變成鉑耐藥，并且化療累積毒性隨每個周期增加；卵巢癌三個70%：70%確診時處于晚期，70%在一線治療達到臨床緩解后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，70%生存期不超過5年。卵巢癌獨特的基因突變特征，為PARPi的靶向治療提供機會，卵巢癌患者中，約15%存在胚系BRCA突變，約25%存在腫瘤BRCA突變（包括胚系+體系）。 PARP抑制劑是最成功的維持治療方案，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢癌的維持治療。 PARPi在卵巢癌中的應(yīng)用不斷向前推進，覆蓋更廣泛人群。PARPi已貫穿卵巢癌治療的每個階段，徹底改變了卵巢癌的治療模式。 基于PRIMA、SOLO1、PAOLA-1研究結(jié)果，2020年NCCN指南將PARPi納入卵巢癌一線維持治療。 NCCN指南推薦，PARPi是PSR卵巢癌維持治療的標(biāo)準方案。 免疫治療是目前研究的熱點，為晚期腫瘤患者提供治療新選擇。 腫瘤免疫治療的分類 誰來決定T細胞的活化幅度和質(zhì)量，取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，協(xié)同抑制信號控制免疫反應(yīng)在一定的范圍內(nèi)，被稱為抑制性免疫檢查點，免疫剎車，防治對機體健康組織的損傷。 免疫檢查點抑制劑抗腫瘤的原理：CTLA-4抑制劑作用于T細胞初始階段，影響T細胞的攢齊活化階段；PD-1/L1抑制劑作用于T細胞效應(yīng)階段，限制T細胞在驗證緩解中的免疫應(yīng)答。 PD-1/ PD -L1抑制劑的作用機制：特異性抗PD-1或PD-L1單抗可以與PD-1或PD-L1特異性結(jié)合；對PD-L1/PD-1通路進行阻斷，減少免疫負性調(diào)節(jié)作用，促進CD4+T細胞和CD8+T細胞增殖，啟動抗CD8+T細胞毒性殺傷溶解作用的能力。 免疫檢查點抑制劑在婦科腫瘤中的獲批情況 如何提高免疫治療婦科惡性腫瘤的療效——精準篩查獲益人群。通過腫瘤免疫標(biāo)志物，篩選免疫治療獲益的優(yōu)勢人群。 婦科腫瘤的MSI-H/dMMR患者：子宮內(nèi)膜癌中MSI-H/dMMR患者比例相對較高，但卵巢癌、宮頸癌MSI-H/dMMR比例相對較低。 腫瘤患者TMB越高，患者免疫治療療效越好。 如何提高免疫治療婦科惡性腫瘤的療效——聯(lián)合其他藥物。免疫治療婦科腫瘤的發(fā)展方向，聯(lián)合化療/放療、免疫檢查點抑制劑、抗血管生產(chǎn)藥物、PARP抑制劑。 婦科惡性腫瘤靶向及免疫治療的未來 1、聯(lián)合治療：聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法化療/放療、聯(lián)合靶向治療、貝伐單抗、PARP抑制劑。 2、精準治療：根據(jù)療效預(yù)測標(biāo)志物確定獲益人群，逆轉(zhuǎn)原發(fā)與獲得性耐藥。 3、平衡利弊：臨床療效vs不良反應(yīng)，臨床獲益vs費用。 小結(jié) 1、強調(diào)遵循指南與規(guī)范、根據(jù)不同的腫瘤類型與期別選擇合適的治療方法，腫瘤治療應(yīng)將患者的治療有效性與安全性放在首位，任何以犧牲患者利益為代價的手段都是不可取的； 2、無論初次手術(shù)還是復(fù)發(fā)后手術(shù),卵巢癌患者手術(shù)R0切除是決定預(yù)后最重要的因素； 3、無瘤觀念及無瘤操作是微創(chuàng)手術(shù)的生命線，否則微創(chuàng)將給患者帶來巨創(chuàng)并危及生命。宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的安全性，在獲得新的高級別證據(jù)之前，需引起高度重視； 4、靶向及免疫治療等新的治療方法出現(xiàn)，給部分難治性患者帶來了希望，但患者的選擇及藥物的應(yīng)用還需進一步規(guī)范。

協(xié)和婦科腫瘤有著悠久厚重的歷史，誕生了許多全國乃至世界著名的婦科腫瘤學(xué)家。 1919年至1937年，協(xié)和第一位婦產(chǎn)科主任是馬士敦（J.Preston Maxwell），他也是中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會的第一任主任委員。1937年至1938年第二位主任是麥克凱爾威（John L.McKelvey）。1939年至1941年美國人韋達科（Frank E.Whitacre）擔(dān)任科主任，他是二戰(zhàn)爆發(fā)前協(xié)和婦產(chǎn)科最后一任外籍主任。 林巧稚（1901-1983）是北京協(xié)和醫(yī)院第一位中國籍女科主任。宋鴻釗、王文彬、葛秦生和連利娟都曾作為林大夫的副手，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)和婦產(chǎn)科工作。冰心老人在《悼念林巧稚大夫》一文中這樣寫道：“她是一團火焰、一塊磁石。她的為人民服務(wù)的一生，是極其豐滿充實地度過的。她從來不想到自己，她把自己所有的技術(shù)和感情，都貢獻傾注給了她周圍一切的人。”紀念林大夫、學(xué)習(xí)林大夫。雖然我們很多人沒有親眼見過林大夫，包括我在內(nèi)，但是林大夫的精神永遠都在一代又一代協(xié)和婦科人的心中傳遞。 林大夫?qū)D產(chǎn)科最大的貢獻是開創(chuàng)了多個亞專業(yè)方向，用現(xiàn)在時髦的術(shù)語來講叫頂層設(shè)計。她當(dāng)年高瞻遠矚的學(xué)科規(guī)劃在全國乃至全球都是非常前衛(wèi)的。 宋鴻釗（1915-2000）在國內(nèi)外學(xué)術(shù)界享譽盛名。他1943年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，在滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域有非常高的造詣。絨癌的根治療法和推廣項目獲得了1985年國家科技進步一等獎。 在宋大夫的感召之下，王元萼教授、楊秀玉教授以及我等晚輩進一步深耕滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域。2015年、2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）兩次修訂更新《婦科腫瘤診治指南》中的滋養(yǎng)細胞腫瘤章節(jié)，我作為指南編寫的中國專家參與其中，并首次將北京協(xié)和醫(yī)院制定的具有中國特色的滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療方案寫入國際指南。 宋鴻釗院士主編的《滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷和治療》曾多次再版。2020年9月，《宋鴻釗滋養(yǎng)細胞腫瘤學(xué)（第4版）》正式出版發(fā)行，是協(xié)和婦產(chǎn)科向百年協(xié)和的一份獻禮。 1983年至1988年，連利娟教授擔(dān)任協(xié)和婦產(chǎn)科主任。她對卵巢未成熟畸胎瘤分化逆轉(zhuǎn)的研究，為今天婦科腫瘤保留生育功能的治療打下了良好基礎(chǔ)。連大夫應(yīng)該1991年退休，但是一直工作到2006年。在這期間，除了門診、科研、查房之外，連大夫還帶領(lǐng)科里的中青年醫(yī)生把原來林大夫編著的《婦科腫瘤學(xué)》充實再版：從1994年的第二版，2000年的第三版，直到2006年的第四版。 吳葆楨（1929-1992）是廣受群眾愛戴的協(xié)和才子，1988年至1992年擔(dān)任科主任。吳大夫致力于卵巢癌的手術(shù)治療和淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究，卵巢癌淋巴轉(zhuǎn)移的研究獲得1989年國家科技進步二等獎。1992年3月3日，吳大夫英年早逝，享年62歲。此后，每年3月3日前后的周末，郎景和院士總會帶領(lǐng)婦產(chǎn)科后輩前往西山腳下，看望長眠在那里的吳葆楨大夫。宋鴻釗大夫和王元萼大夫離世后，也安葬在此。每年我們相聚在前輩的墓前，為他們帶去鮮花、食物和美酒，給他們講講笑話，向他們匯報科里的變化。前輩們的故事一年又一年、一遍又一遍，不厭其煩地傳講給后輩。這項傳統(tǒng)，28年風(fēng)雨無阻，從未間斷。 郎景和院士1993年至2014年擔(dān)任科主任期間，將林巧稚大夫開創(chuàng)的婦產(chǎn)科亞專業(yè)進一步發(fā)展壯大。郎景和院士治科有道，提出“400米跑道，多競賽，少碰撞”，以及“大樹、小樹和森林”的理念。大樹是方向，學(xué)科帶頭人是科室前進的標(biāo)志。沒有大樹不行；但樹大了會遮擋雨露陽光，不利于小樹生長，枝葉過于茂盛要剪枝，以幫助年輕人迅速成長。小樹都長起來成材了，就和大樹一起形成了一片森林，不怕狂風(fēng)暴雨。在郎大夫的帶領(lǐng)下，協(xié)和婦產(chǎn)科日益壯大，連續(xù)十一年蟬聯(lián)中國醫(yī)院?？疲ňC合）排行榜第一名。 沈鏗教授2014年至2020年擔(dān)任科主任，主要致力于婦科腫瘤的規(guī)范化、人性化研究。他大力倡導(dǎo)和實踐婦科腫瘤患者保留生育和生理功能治療的新理念，引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。 2018年，協(xié)和婦產(chǎn)科組織機構(gòu)進一步完善，正式成立婦產(chǎn)科學(xué)系，以及包括婦科腫瘤中心在內(nèi)的四大中心。 2018年底，婦科腫瘤中心全體教授合影。 這是2018年底婦科腫瘤中心全體教授合影，可以說是人才濟濟。此后，婦科腫瘤中心進一步整合中心資源，凝練科研方向，確定主攻領(lǐng)域。目前，協(xié)和婦科腫瘤中心多人在國際滋養(yǎng)細胞腫瘤學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會、中國抗癌協(xié)會以及北京醫(yī)學(xué)會等國內(nèi)外重要學(xué)術(shù)機構(gòu)中擔(dān)任主委、 副主委、常委等職務(wù)。 感恩前輩，傳承精神。對長者，要尊重，攙扶著手；對后生，要愛護，提攜著手；對同齡，要團結(jié)，手挽著手。在這個百舸爭流的時代，不進則退。在協(xié)和百年華誕之際，讓我們同心協(xié)力，砥礪前行，在建設(shè)“健康中國”的偉大征程中，策馬加鞭，奮勇向前！

盆腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)與體征 盆腔結(jié)核患者癥狀復(fù)雜多樣，甚至有11%的患者無典型癥狀，一般表現(xiàn)為盜汗、納差、體重減輕，也易出現(xiàn)月經(jīng)過多、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和絕經(jīng)后出血等癥狀，多數(shù)患者伴腹痛、腹脹、腹水以及慢性盆腔疼痛，病情嚴重者可擴散至盆腹腔臟層及壁層腹膜，影像學(xué)檢查會發(fā)現(xiàn)盆腔積液、盆腔包塊甚至大量腹水。最常見的仍是不孕，包括原發(fā)性和繼發(fā)性的不孕。一般在術(shù)中可清晰見到多數(shù)患者有栗粒狀結(jié)節(jié)和附件包塊。 診斷和鑒別 在北京協(xié)和醫(yī)院的1995年-2010年的一項研究中發(fā)現(xiàn)，盆腔結(jié)核患者和腹膜癌患者的腹痛和腹部包塊發(fā)生率沒有顯著差異。在影像學(xué)上，盆腔包塊、腹水、腹膜增厚、胸水的發(fā)生率也沒有顯著差異，唯一有統(tǒng)計學(xué)差異的就是發(fā)病年齡和血CA125標(biāo)志物，盆腔結(jié)核患者發(fā)病年齡平均在39歲，遠低于腹膜癌的平均60歲的發(fā)病年齡。盆腔結(jié)核患者的血CA125水平也會升高，但是遠不如腹膜癌患者升高幅度大。所以盆腔結(jié)核和腹膜癌的鑒別診斷是很重要的。 因為盆腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷難度較大，所以診斷手段也應(yīng)該多樣化和個性化：包括胸片、B超、CT、核磁甚至PET-CT等影像學(xué)檢查；宮腔鏡、腹腔鏡等內(nèi)鏡探查；涂片、培養(yǎng)等細菌學(xué)檢查；病理檢驗；聚合酶鏈反應(yīng)；輸卵管造影；腹水ADA檢測等。 ——腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是一種安全、早期診斷盆腔結(jié)核的有效途徑，可以全面評估盆腔腹腔病灶，同時方便對可疑部位就地取材，并送病理。但是腹腔鏡診斷應(yīng)注意并發(fā)癥。 ——聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：診斷迅速，靈敏度和特異性高，但是缺點是無法區(qū)分死菌和活菌，對陳舊性鈣化灶容易造成假陽性。 ——細菌學(xué)：涂片、培養(yǎng)，準確但是時間長。 ——子宮輸卵管造影（HSG）：能比較明顯的看到輸卵管狀態(tài)。 ——腹水ADA檢測：能鑒別腹水是否是結(jié)核性，靈敏度和特異性較高。 ——PET-CT：肺外結(jié)核缺乏原發(fā)肺結(jié)核病灶，可累及不同器官和組織，當(dāng)臨床和常規(guī)影像表現(xiàn)不典型時，診斷與鑒別診斷有一定困難，因為結(jié)核病變存在大量中性粒細胞，對PET-CT敏感，盆腔結(jié)核患者在盆腔外部和邊緣呈高攝取，而腹膜癌患者在盆腔底部呈高攝取。 ——CT：CT是協(xié)助診斷盆腔結(jié)核有效的放射檢查，盆腔結(jié)核在CT上課表現(xiàn)為為腹水、淋巴結(jié)增大、腸系膜及大網(wǎng)膜增厚、凝結(jié)的腸袢，盆腔結(jié)核表現(xiàn)為三種類型：濕型，纖維化固定型（7%多發(fā)腸袢，大網(wǎng)膜餅及少量積水），干型（致密粘連，干酪樣結(jié)節(jié)） 雖然不同診斷方法各有千秋，但是病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核性肉芽腫仍然是診斷的“金標(biāo)準”。 盆腔結(jié)核的治療 基本與肺結(jié)核治療采用相同原則，以藥物治療為主，少數(shù)患者需要手術(shù)。 藥物治療原則為：早期、聯(lián)合、足量、全程。 起始期（2個月）：異煙肼600mg+利福平450mg+比嗪酰胺1500mg+乙胺丁醇1200mg； 強化期4個月：異煙肼600mg+利福平450mg。 手術(shù)治療：手術(shù)切除的范圍應(yīng)個體化，結(jié)核患者的病變范圍及嚴重程度。 手術(shù)適應(yīng)癥： 1、盆腔結(jié)核性膿腫，藥物治療無效， 2、腸梗阻， 3、子宮內(nèi)膜病變嚴重，藥物治療無效， 4、大量包裹性積液及腹水患者。

每年9月是卵巢癌防治宣傳月。近日，北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心主任、中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員向陽教授與大家分享醫(yī)者、學(xué)界為提升卵巢癌患者生存率及生存質(zhì)量所做的努力、所期待的曙光。 卵巢癌診療難點多 多項數(shù)據(jù)不盡如人意 雖不是女性生殖系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率最高的，但卵巢癌卻以死亡率第一成為最兇險的“沉默殺手”。向陽教授介紹，這種惡性腫瘤整體發(fā)病率大概是十萬分之五，我國每年新發(fā)患者為5萬~6萬人。 一組數(shù)據(jù)佐證了卵巢癌的兇險：至少70%的患者在診斷時已經(jīng)是晚期。晚期意味著腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移，整體治療效果堪憂。卵巢癌患者中70%都是上皮性腫瘤，這是一種最為兇險的分型。上皮性卵巢癌中，60%~70%的患者5年之內(nèi)可能會死亡，即5年生存率大概只有30%~40%，且5年生存率在近幾十年來沒有顯著提升。70%的患者在首次治療后3年內(nèi)會復(fù)發(fā)。 向陽教授坦言，目前，卵巢癌標(biāo)準治療手段效果不佳。對于這種危險程度高、診斷期晚、易復(fù)發(fā)且治療棘手的惡性婦科腫瘤，我們需要找到一個突破口，想辦法改善卵巢癌患者的預(yù)后。 規(guī)范治療全程管理 提升患者綜合獲益 “提高卵巢癌的防治水平，重點有以下三個方面：首先是早預(yù)防；其次是提高標(biāo)準治療水平；第三是要避免復(fù)發(fā)、延緩復(fù)發(fā)。對此，我們提倡維持治療。”向陽教授進一步解釋說，“所謂維持治療，是希望能更長久地把卵巢癌維持在不復(fù)發(fā)或盡量晚復(fù)發(fā)的狀況。通過維持治療，可以使患者整個生存期延長，在延長生存時間外，也可以讓患者活得更有質(zhì)量。” 在所有卵巢癌中，有近20%和BRCA遺傳基因突變相關(guān)，所以一旦發(fā)現(xiàn)是卵巢癌，向陽教授建議做BRCA基因檢測，從而發(fā)現(xiàn)更多使用靶向藥物有效的患者，旨在進一步提高其生存率。 PARP抑制劑就是目前適用于BRCA基因突變?nèi)巳旱陌邢蛩幬?，這也是對卵巢癌實現(xiàn)個體化精準治療的實踐。國際上，已有使用PARP抑制劑能夠生存5年、8年甚至更長時間的BRCA基因突變的卵巢癌患者。 2018年，SOLO-1研究顯示，BRCA基因突變患者通過PARP抑制劑奧拉帕利進行一線維持治療，可降低70%的死亡風(fēng)險，這是一個非常積極的結(jié)果。通常來說，70%的患者3年內(nèi)都會面臨復(fù)發(fā)，而在這一研究中，60%的初治接受奧拉帕利一線維持治療的患者在3年之內(nèi)都未出現(xiàn)疾病進展。 對于晚期卵巢癌，一旦復(fù)發(fā)后通常很難達到完全治愈。因此，對于BRCA基因突變陽性的患者，推薦使用PARP抑制劑進行維持治療，這將使患者及其家庭都獲益。比如，患者生存時間更長，復(fù)發(fā)時間延后，生活質(zhì)量提高。畢竟相對于化療，靶向治療患者的給藥方式為口服，減少了很多副作用。 另一方面，即使患者在維持治療后還是復(fù)發(fā)了，但由于復(fù)發(fā)間期長，當(dāng)患者再次進行化療時，其療效可以相當(dāng)于初治化療，患者對鉑類化療藥物會很敏感，腫瘤能夠得到更好的抑制，這樣又能進一步延長生存期。 目前，國內(nèi)外的治療指南也對此做出了重要推薦。2020年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南最突出的亮點就是對維持治療的更新，將PARP抑制劑在一線維持治療的地位提到了更重要的高度。 此外，向陽教授強調(diào)，目前對卵巢癌的治療關(guān)注重點，應(yīng)放在手術(shù)、化療等標(biāo)準治療之后的維持治療，相當(dāng)于“全程管理”的模式。希望通過這樣的模式，最終令卵巢癌患者的生存率進一步提高。 一線維持治療更可及 有望顯著提升患者生存期 據(jù)了解，加拿大、英國、法國已經(jīng)把一線PARP抑制劑維持治療納入醫(yī)保報銷范圍。如果我們國家的醫(yī)保也能覆蓋，對于具有BRCA突變的卵巢癌患者，將有助于其整體生存期的延長、復(fù)發(fā)率的降低，在向陽教授看來，這種情況下，醫(yī)保的負擔(dān)反而會減輕。 如果患者通過一線維持治療使疾病不復(fù)發(fā)、晚復(fù)發(fā)，那么后續(xù)復(fù)發(fā)治療的費用會得到減少，從而使得整體醫(yī)療費用降低。對患者家庭來講，不僅能夠減輕經(jīng)濟負擔(dān)，更好的生存質(zhì)量也能給患者提供更多精神上的鼓勵。提高了患者的生存狀況，社會的獲益也會逐漸顯現(xiàn)。 在我國，每年新增的約5萬名卵巢癌患者中，BRCA突變陽性者占到1萬多名，而符合一線維持治療的約有2000多人。這些患者通過初治治療以后，如果能夠接受PARP抑制劑維持治療，他們的整體生存質(zhì)量都會有明顯的改善。 向陽教授介紹，對于患者的用藥可及性保障，國家一直在努力，奧拉帕利的二線維持治療已經(jīng)在2020年納入醫(yī)保。但我們希望，將奧拉帕利一線維持治療納入醫(yī)保，讓更多患者獲益。 向陽教授最后表示，患者能夠得到更為切實的獲益，還需要多方持續(xù)努力。

卵巢癌復(fù)發(fā)使臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn) 向陽教授：上皮性卵巢癌患者確診時大多已是晚期，即使在經(jīng)過規(guī)范化的手術(shù)、化療之后達到完全緩解，仍有70%的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者的治療極具挑戰(zhàn)性。鉑敏感復(fù)發(fā)，特別是初次復(fù)發(fā)的鉑敏感患者，化療是一個極為重要的治療手段。但隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，患者無進展生存期（PFS）會逐漸縮短，化療的效力也會逐漸減弱，總生存期（OS）亦會隨之縮短，最終導(dǎo)致患者死亡。現(xiàn)在，臨床工作者正在進行各種嘗試，使患者的復(fù)發(fā)時間盡量推后，延長PFS和無鉑間期，使患者在復(fù)發(fā)時仍有治療手段可用。 BGB-290-102研究：帕米帕利用于gBRCA突變的鉑敏感和鉑耐藥卵巢癌患者的后線治療，結(jié)果令人驚喜 向陽教授：每年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）大會都會給大家?guī)眢@喜，比如，2018年的ESMO大會公布的SOLO-1研究顯示，BRCA突變的上皮性卵巢癌患者采用PARP抑制劑一線維持治療，疾病進展或死亡風(fēng)險降低70%，同時，在長達三年半的隨訪之后，約60%的患者未出現(xiàn)疾病進展，這是一個非常令人振奮的結(jié)果。今年的ESMO大會公布了BGB-290-102 Ⅱ期帕米帕利的研究結(jié)果，該研究入組既往接受過≥2線治療，gBRCA1/2突變，高級別上皮性、非粘液性卵巢癌輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者，給予帕米帕利60mg BID單藥治療，不論是鉑敏感或鉑耐藥的患者，帕米帕利的客觀緩解率（ORR）均較化療更有競爭力，其中，在鉑敏感患者中可以達到64.6%，在鉑耐藥患者中亦能達到31.6%。此外，中位緩解持續(xù)時間（DOR），鉑敏感和鉑耐藥患者中分別達到14.5個月和11.1個月?？傊?，該研究的結(jié)果為臨床上治療有困難的患者，特別是鉑耐藥患者帶來了希望。鉑耐藥的患者化療療效非常有限，這類患者的治療我們應(yīng)該考慮“去化療”問題，以延緩疾病進展，延長無鉑間期，如能將疾病控制在半年以上無進展，或有逆轉(zhuǎn)為鉑敏感的可能性，為患者帶來更多治療選擇和希望。 BRCA突變卵巢癌三線以上治療，“去化療”方案優(yōu)勢明顯 向陽教授：BRCA突變的患者，相對而言對鉑更敏感，預(yù)后可能更好。但是，此類患者依然會面臨腫瘤的復(fù)發(fā)，在進行二線及以上的化療后，后續(xù)如何選擇治療方案，亦是臨床上令人困惑的問題。 BGB-290-102研究顯示，帕米帕利對于既往接受過≥2線治療的gBRCA突變的卵巢癌患者，后線采用PARP抑制劑單藥治療，在ORR和疾病控制率（DCR）上比化療更具優(yōu)勢。卵巢癌的治療目的是延長患者生存并改善生活質(zhì)量，如果為了單純延長患者生存，而給予患者更多的化療，患者將不得不承受累積的化療毒性，尋找兩全其美的辦法，才是未來發(fā)展的方向。對于準備接受三線及以上治療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，采用PARP抑制劑的“去化療”手段將對患者的疾病控制和生存質(zhì)量改善都帶來積極的影響。 “去化療”優(yōu)勢人群選擇 向陽教授：對于“去化療”優(yōu)勢人群的選擇，業(yè)界一直存在著各種爭議。從我個人的觀點而言，“去化療”最合適的人群應(yīng)該是反復(fù)多線治療后鉑耐藥的患者。因為此類患者即使更改化療方案，患者的ORR亦難以超過10%，而“去化療”的靶向治療能使ORR超越單一的化療，同時毒性更低。 至于“去化療”的前移問題，學(xué)界亦在討論中。特別是對于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，如果采用“去化療”的靶向治療同樣能使疾病得到很好的控制，延長PFS，獲得更長的無鉑間期，那么將來如果疾病復(fù)發(fā)，使用化療的效果亦會更好。因此，在鉑敏感的患者群體中，如果靶向治療前移既能保證治療的效果，又能改善患者的生存質(zhì)量，“去化療”亦可成為今后考慮的方向。 “去化療”治療方案的抉擇 向陽教授：“去化療”的治療方案究竟是選擇PARP抑制劑單藥還是聯(lián)合，亦是學(xué)界熱議的話題。聯(lián)合治療方案可謂百花齊放，不僅有PARP抑制劑聯(lián)合化療、PARP抑制劑聯(lián)合抗血管生成治療，甚至包括PAPR抑制劑聯(lián)合免疫治療。不過，究竟PAPR抑制劑單藥更優(yōu)，還是聯(lián)合方案更好，尚待需要更強有力的臨床試驗結(jié)果加以證實。目前而言，單藥的PARP抑制劑仍是首選，因為不僅治療費用更低，不良反應(yīng)也更少。 免疫治療在卵巢癌的優(yōu)勢人群篩選 向陽教授：近幾年來，免疫治療在腫瘤領(lǐng)域開展得如火如荼，但在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用相對較晚，尚未廣泛普及。以免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療，最早是于2017年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準PD-1抑制劑用于先前治療后進展、無滿意替代治療方案的MSI-H/dMMR 晚期/轉(zhuǎn)移性實體瘤患者，在婦科腫瘤領(lǐng)域主要是子宮內(nèi)膜癌的治療。2018年FDA又批準了PD-L1陽性復(fù)發(fā)性宮頸癌的補救治療。隨后，自NCCN指南開始，各大指南均指出對于卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細胞腫瘤的復(fù)發(fā)難治性患者，只要具備MSI-H或者dMMR，均可以采取該免疫治療。然而，根據(jù)近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)難治性的上皮性卵巢癌，單一的PD-1抑制劑療效可能有限。其中緣由，在于根據(jù)腫瘤基因圖譜（TCGA）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在上皮性卵巢癌當(dāng)中，MSI-H或者dMMR的表達率非常低。 未來針對復(fù)發(fā)難治性卵巢癌免疫治療的系列臨床研究，應(yīng)該采用免疫聯(lián)合治療的模式。期待各項臨床研究能夠得出有意義的結(jié)果，可以指導(dǎo)臨床上針對復(fù)發(fā)難治性卵巢癌免疫檢查點抑制劑的使用。即使這些研究得不到理想的結(jié)果，至少可以告訴大家哪些患者能夠從中獲益。此外，對于需要使用PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑的人群，建議進行生物標(biāo)記物如MSI、dMMR、TMB、PD-L1的檢測，如果檢測結(jié)果陽性，則建議使用PD-1治療，否則，應(yīng)持謹慎態(tài)度。 目前，在婦科腫瘤領(lǐng)域，免疫治療效果最好的是滋養(yǎng)細胞腫瘤，其次是子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌患者MSI-H或dMMR的表達率高達30%，因此，免疫治療療效亦令人滿意。 總之，不同的婦科腫瘤，由于生物學(xué)行為迥異，因此在治療上應(yīng)該采取不同的策略，有的放矢，最大程度地發(fā)揮治療方案應(yīng)有的療效。

? 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤是與妊娠相關(guān)的，唯一一種可能通過化療治愈的婦科惡性腫瘤。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療極其敏感,但是也有部分患者出現(xiàn)耐藥，故準確的診斷及評估臨床期別，制定合理、規(guī)范化的臨床化療方案尤為重要。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)有幸采訪到北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽主任，就滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域的進展，以及如何科學(xué)選擇診斷、治療方案進行了深入探討。 低危GTN患者治療需分層管理，規(guī)范化診療需重視 滋養(yǎng)細胞腫瘤（Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN ）是發(fā)生于生育女性的常見腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)和正常產(chǎn)后，因來源于妊娠胎盤的滋養(yǎng)細胞而得名。該腫瘤破壞性極強，原發(fā)于子宮，很早就可以通過血運轉(zhuǎn)移到全身，成為一種全身性疾病。自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤的治愈率可達90%以上。 GTN的治療相對成熟，所以并不像其它腫瘤，每年都會有較大的進展和突破，甚至顛覆既往的治療觀念。向陽教授表示：對于GTN的治療，強調(diào)治療的規(guī)范性及合理性，避免過度治療，或者誤診誤治，才是擺在醫(yī)學(xué)工作者面前非?，F(xiàn)實和重要的問題。 目前，無論是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）指南還是美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，都強調(diào)對于低危GTN患者采用單藥化療的方式。但FIGO指南（2018年）中對低危GTN治療提出分層處理的意見，在FIGO臨床分期及預(yù)后評分系統(tǒng)中，評分<6分歸于低危患者，>6分歸于高?；颊摺τ诘臀；颊?，比如評分0-4分的GTN患者，多半患者腫瘤的惡性程度和其病情程度都沒有那么嚴重，所以這一類患者首選單藥化療，包括像放線菌素D（Act-D）、甲氨蝶呤（MTX）等常用藥物。而對于FIGO預(yù)后評分5-6分的GTN患者，即低危人群中相對高危的患者，指南建議可以直接采用聯(lián)合化療方案。 低危GTN可能繼發(fā)于葡萄胎，也可能繼發(fā)于其他類型的任何妊娠。因此低危GTN同時也包括了侵蝕性葡萄胎和絨癌，兩種不同的組織類型。FIGO指南提到，對于一些低危GTN患者，如果組織病理學(xué)診斷為絨癌，無論評分如何，哪怕是小于4分，也建議直接采用聯(lián)合化療。NCCN指南也提到對于組織病理學(xué)是絨癌的患者，也不大建議采用單藥的放線菌素D的化療，可以直接選用多藥聯(lián)合化療。 向陽教授指出：對于國外指南，我們應(yīng)該辯證的看待，不應(yīng)該完全照搬指南于臨床實踐中。對于滋養(yǎng)細胞腫瘤的處理，特別是對于滋養(yǎng)細胞腫瘤低?；颊叩奶幚?，應(yīng)該結(jié)合患者的實際情況，對患者進一步亞分層，給予精準和個體化的治療。 作為我國滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物，向陽教授及其團隊正在進行前瞻性的多中心臨床試驗，考察不同的單藥方案在我國滋養(yǎng)細胞腫瘤患者中的應(yīng)用效果。向陽教授表示，期待試驗取得良好成果，為臨床治療提供指導(dǎo)價值，同時為全球滋養(yǎng)細胞腫瘤的研究提供中國數(shù)據(jù)，為該病的治療做出我們的貢獻。 高危、耐藥、復(fù)發(fā)是治療難點，免疫治療助力突破困局 滋養(yǎng)細胞腫瘤通過規(guī)范的化療或者聯(lián)合手術(shù)治療，90%以上可以治愈，也有一部分患者治療過程中，會出現(xiàn)反復(fù)的耐藥、復(fù)發(fā)問題，這是臨床中的棘手問題。對于耐藥病例，常常需要多手段的綜合治療策略，特別是采用聯(lián)合手術(shù)治療切除病灶，更好地提高耐藥患者的治療效果。即便如此，依然還有一些患者達不到滿意的治療效果，特別是存在全身播散型病灶的患者，無法通過局部病灶的切除，達到更好治療效果。 最近幾年，免疫治療在腫瘤治療領(lǐng)域廣泛運用。特別是以PD-1抑制劑為代表的免疫檢測抑制劑治療在腫瘤各個領(lǐng)域開展。向陽教授介紹到：滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域，PD-1抑制劑治療耐藥復(fù)發(fā)滋養(yǎng)細胞腫瘤的最早報道始于2017年，英國的Charing Cross醫(yī)院首次報道幾例耐藥復(fù)發(fā)的病例，除1例PSTT合并ETT患者疾病進展以外，其余3例（2例絨癌、1例PSTT）患者均完全緩解。 向陽教授團隊于2018年收集北京協(xié)和醫(yī)院接受PD-1抑制劑治療的8例耐藥復(fù)發(fā)GTN患者的臨床病例資料，回顧性分析其臨床病例特點、既往治療、PD-1抑制劑治療及預(yù)后。8例GTN耐藥復(fù)發(fā)患者，包括腦轉(zhuǎn)移患者，在PD-1抑制劑治療后，4例患者達到完全緩解，且在之后的隨訪中均無復(fù)發(fā)。 2019年-2020年，向陽教授團隊開展了一項前瞻性的單中心臨床二期試驗，對耐藥復(fù)發(fā)的GTN病例采用PD-1聯(lián)合抗血管生成藥物進行治療，研究取得不錯的效果。20例GTN耐藥復(fù)發(fā)患者，有11例患者有效，其中10例患者完全緩解，實現(xiàn)50%的完全緩解率。目前為止，所有患者的治療已經(jīng)結(jié)束，進入隨訪階段，隨訪最長的患者已經(jīng)超過一年，均無復(fù)發(fā)。可見，以PD-1為代表的免疫檢測抑制劑的治療，在耐藥滋養(yǎng)細胞腫瘤治療方面起到重要作用。 國際上采用免疫檢測抑制劑進行耐藥滋養(yǎng)細胞腫瘤治療的臨床試驗研究報告，也取得了期待的結(jié)果。對于耐藥、復(fù)發(fā)GTN患者，聯(lián)合免疫治療方案或?qū)⒃谂R床廣泛采用。 對于不典型的GTN患者病例，強調(diào)準確、規(guī)范的診斷。 對于GTN患者，除了強調(diào)規(guī)范化治療，也要強調(diào)準確診斷和鑒別診斷。滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷是目前FIGO、國際婦科腫瘤協(xié)會（ISGC）認可的唯一不需要組織病理學(xué)，就可以進行臨床診斷的腫瘤。所以，對于不典型的病例，臨床上容易造成誤診和漏診。向陽教授講到：對于GTN患者的治療除了強調(diào)治療的規(guī)范性，也要強調(diào)診斷的準確性。臨床實踐中，對于一些不典型的病例，或者可疑滋養(yǎng)細胞腫瘤病例，一定要獲取組織病理學(xué)，可以充分利用內(nèi)鏡技術(shù)，包括腹腔鏡和宮腔鏡進行組織病理的獲取。最后，向陽教授介紹到：目前《宋鴻釗滋養(yǎng)細胞腫瘤學(xué)(第4版)》已于2020年正式出版，書中對滋養(yǎng)細胞腫瘤領(lǐng)域近幾年的新進展、新觀念，以及規(guī)范的治療都進行了補充，婦產(chǎn)科同道可以參考、借鑒，并希望大家提出寶貴意見。 向陽 教授 現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科腫瘤婦科中心主任兼婦產(chǎn)科學(xué)系副主任、教授、博士研究生導(dǎo)師。擔(dān)任國際滋養(yǎng)細胞腫瘤學(xué)會執(zhí)行委員及第18屆執(zhí)行主席，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會委員，中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會常委，北京醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會主任委員，北京醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會副主任委員，北京醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會副會長，衛(wèi)生部高級技術(shù)職稱評定專家委員會委員，《中國婦產(chǎn)科臨床雜志》副主編，《中國醫(yī)學(xué)論壇報》婦科腫瘤特約主任編委，《國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊》、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》常務(wù)編委，《中華婦產(chǎn)科雜志》、《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展》、《中國醫(yī)刊》等雜志編委。主要致力于婦科腫瘤與婦產(chǎn)科遺傳的臨床及實驗研究，對婦產(chǎn)科疑難雜癥的診斷與治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷與治療有獨特的見解并取得重要成績。擅長各種類型的婦科手術(shù)，包括腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)以及婦科惡性腫瘤的清掃手術(shù)。并相繼獲得多項國家自然科學(xué)基金，國家十五公關(guān)項目、國家十一五支撐計劃、國家教委，衛(wèi)生部及醫(yī)科院科研基金資助。關(guān)于“陰道超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用”及“耐藥與危重絨癌病例治療的研究”分別于1998年及2000年獲得北京市科學(xué)技術(shù)進步二等獎。關(guān)于“產(chǎn)前診斷新技術(shù)的系列研究與臨床應(yīng)用”于2005年獲得中華醫(yī)學(xué)科技二等獎。“協(xié)和醫(yī)師答疑叢書”獲得2006年國家科技進步二等獎。“滋養(yǎng)細胞耐藥的基礎(chǔ)與臨床研究”獲得2007年中華醫(yī)學(xué)科技三等獎。“滋養(yǎng)細胞腫瘤綜合診治技術(shù)的研究與推廣應(yīng)用”獲得2017年北京市科技進步二等獎、2017年國家教委科技進步二等獎等。1999年被評為衛(wèi)生部優(yōu)秀青年科技人才。曾被衛(wèi)生部共青團中央授予1999年-2000年度“全國衛(wèi)生系統(tǒng)青年崗位能手”。于2004年獲得由人事部等七部委授予的“首批新世紀百千萬人才工程國家級人選”稱號。享受政府特殊津貼。近30年來，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)刊物共發(fā)表論文500余篇，其中SCI論文100余篇。主編及參與編寫醫(yī)學(xué)著作數(shù)十部。

本期【每周一課】特別策劃抗癌日專題，由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。本專題將分上、中、下三部分展開詳細講解。

本期【每周一課】抗癌日專題，繼續(xù)由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。

本期【每周一課】抗癌日專題，繼續(xù)由北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心向陽教授就重視婦科惡性腫瘤的規(guī)范化治療進行分享與探討。