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卵巢癌復(fù)發(fā)使臨床治療面臨巨大挑戰(zhàn) 向陽教授：上皮性卵巢癌患者確診時(shí)大多已是晚期，即使在經(jīng)過規(guī)范化的手術(shù)、化療之后達(dá)到完全緩解，仍有70%的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者的治療極具挑戰(zhàn)性。鉑敏感復(fù)發(fā)，特別是初次復(fù)發(fā)的鉑敏感患者，化療是一個(gè)極為重要的治療手段。但隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增加，患者無進(jìn)展生存期（PFS）會(huì)逐漸縮短，化療的效力也會(huì)逐漸減弱，總生存期（OS）亦會(huì)隨之縮短，最終導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)在，臨床工作者正在進(jìn)行各種嘗試，使患者的復(fù)發(fā)時(shí)間盡量推后，延長PFS和無鉑間期，使患者在復(fù)發(fā)時(shí)仍有治療手段可用。 BGB-290-102研究：帕米帕利用于gBRCA突變的鉑敏感和鉑耐藥卵巢癌患者的后線治療，結(jié)果令人驚喜向陽教授：每年的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）大會(huì)都會(huì)給大家?guī)眢@喜，比如，2018年的ESMO大會(huì)公布的SOLO-1研究顯示，BRCA突變的上皮性卵巢癌患者采用PARP抑制劑一線維持治療，疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低70%，同時(shí)，在長達(dá)三年半的隨訪之后，約60%的患者未出現(xiàn)疾病進(jìn)展，這是一個(gè)非常令人振奮的結(jié)果。今年的ESMO大會(huì)公布了BGB-290-102 Ⅱ期帕米帕利的研究結(jié)果，該研究入組既往接受過≥2線治療，gBRCA1/2突變，高級別上皮性、非粘液性卵巢癌輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌患者，給予帕米帕利60mg BID單藥治療，不論是鉑敏感或鉑耐藥的患者，帕米帕利的客觀緩解率（ORR）均較化療更有競爭力，其中，在鉑敏感患者中可以達(dá)到64.6%，在鉑耐藥患者中亦能達(dá)到31.6%。此外，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DOR），鉑敏感和鉑耐藥患者中分別達(dá)到14.5個(gè)月和11.1個(gè)月?？傊?，該研究的結(jié)果為臨床上治療有困難的患者，特別是鉑耐藥患者帶來了希望。鉑耐藥的患者化療療效非常有限，這類患者的治療我們應(yīng)該考慮“去化療”問題，以延緩疾病進(jìn)展，延長無鉑間期，如能將疾病控制在半年以上無進(jìn)展，或有逆轉(zhuǎn)為鉑敏感的可能性，為患者帶來更多治療選擇和希望。 BRCA突變卵巢癌三線以上治療，“去化療”方案優(yōu)勢明顯向陽教授：BRCA突變的患者，相對而言對鉑更敏感，預(yù)后可能更好。但是，此類患者依然會(huì)面臨腫瘤的復(fù)發(fā)，在進(jìn)行二線及以上的化療后，后續(xù)如何選擇治療方案，亦是臨床上令人困惑的問題。 BGB-290-102研究顯示，帕米帕利對于既往接受過≥2線治療的gBRCA突變的卵巢癌患者，后線采用PARP抑制劑單藥治療，在ORR和疾病控制率（DCR）上比化療更具優(yōu)勢。卵巢癌的治療目的是延長患者生存并改善生活質(zhì)量，如果為了單純延長患者生存，而給予患者更多的化療，患者將不得不承受累積的化療毒性，尋找兩全其美的辦法，才是未來發(fā)展的方向。對于準(zhǔn)備接受三線及以上治療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，采用PARP抑制劑的“去化療”手段將對患者的疾病控制和生存質(zhì)量改善都帶來積極的影響。 “去化療”優(yōu)勢人群選擇向陽教授：對于“去化療”優(yōu)勢人群的選擇，業(yè)界一直存在著各種爭議。從我個(gè)人的觀點(diǎn)而言，“去化療”最合適的人群應(yīng)該是反復(fù)多線治療后鉑耐藥的患者。因?yàn)榇祟惢颊呒词垢幕煼桨福颊叩腛RR亦難以超過10%，而“去化療”的靶向治療能使ORR超越單一的化療，同時(shí)毒性更低。至于“去化療”的前移問題，學(xué)界亦在討論中。特別是對于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，如果采用“去化療”的靶向治療同樣能使疾病得到很好的控制，延長PFS，獲得更長的無鉑間期，那么將來如果疾病復(fù)發(fā)，使用化療的效果亦會(huì)更好。因此，在鉑敏感的患者群體中，如果靶向治療前移既能保證治療的效果，又能改善患者的生存質(zhì)量，“去化療”亦可成為今后考慮的方向。 “去化療”治療方案的抉擇向陽教授：“去化療”的治療方案究竟是選擇PARP抑制劑單藥還是聯(lián)合，亦是學(xué)界熱議的話題。聯(lián)合治療方案可謂百花齊放，不僅有PARP抑制劑聯(lián)合化療、PARP抑制劑聯(lián)合抗血管生成治療，甚至包括PAPR抑制劑聯(lián)合免疫治療。不過，究竟PAPR抑制劑單藥更優(yōu)，還是聯(lián)合方案更好，尚待需要更強(qiáng)有力的臨床試驗(yàn)結(jié)果加以證實(shí)。目前而言，單藥的PARP抑制劑仍是首選，因?yàn)椴粌H治療費(fèi)用更低，不良反應(yīng)也更少。免疫治療在卵巢癌的優(yōu)勢人群篩選向陽教授：近幾年來，免疫治療在腫瘤領(lǐng)域開展得如火如荼，但在婦科腫瘤領(lǐng)域的應(yīng)用相對較晚，尚未廣泛普及。以免疫檢查點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療，最早是于2017年經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)PD-1抑制劑用于先前治療后進(jìn)展、無滿意替代治療方案的MSI-H/dMMR 晚期/轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者，在婦科腫瘤領(lǐng)域主要是子宮內(nèi)膜癌的治療。2018年FDA又批準(zhǔn)了PD-L1陽性復(fù)發(fā)性宮頸癌的補(bǔ)救治療。隨后，自NCCN指南開始，各大指南均指出對于卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的復(fù)發(fā)難治性患者，只要具備MSI-H或者dMMR，均可以采取該免疫治療。然而，根據(jù)近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于復(fù)發(fā)難治性的上皮性卵巢癌，單一的PD-1抑制劑療效可能有限。其中緣由，在于根據(jù)腫瘤基因圖譜（TCGA）數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在上皮性卵巢癌當(dāng)中，MSI-H或者dMMR的表達(dá)率非常低。未來針對復(fù)發(fā)難治性卵巢癌免疫治療的系列臨床研究，應(yīng)該采用免疫聯(lián)合治療的模式。期待各項(xiàng)臨床研究能夠得出有意義的結(jié)果，可以指導(dǎo)臨床上針對復(fù)發(fā)難治性卵巢癌免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用。即使這些研究得不到理想的結(jié)果，至少可以告訴大家哪些患者能夠從中獲益。此外，對于需要使用PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑的人群，建議進(jìn)行生物標(biāo)記物如MSI、dMMR、TMB、PD-L1的檢測，如果檢測結(jié)果陽性，則建議使用PD-1治療，否則，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。目前，在婦科腫瘤領(lǐng)域，免疫治療效果最好的是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其次是子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜癌患者M(jìn)SI-H或dMMR的表達(dá)率高達(dá)30%，因此，免疫治療療效亦令人滿意。總之，不同的婦科腫瘤，由于生物學(xué)行為迥異，因此在治療上應(yīng)該采取不同的策略，有的放矢，最大程度地發(fā)揮治療方案應(yīng)有的療效。