夏恩蘭教授：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)
子宮內(nèi)膜息肉是異常子宮出血和不孕癥的常見原因。通常的治療方法是盲目的刮宮術(shù)，但常遇到無法去除的問題。
子宮內(nèi)膜息肉摘除可通過多種器械實施，包括肌瘤抓鉗、刮匙和專門的息肉切除鉗等。但是同樣的手術(shù)器械，盲目地進(jìn)行宮腔內(nèi)操作并不能獲得滿意的效果。以往沿用手控的機械去除法，如息肉為多發(fā)，甚至彌散于整個子宮腔，則予以全面刮宮；對于單個較大，蒂位于子宮下段者，可經(jīng)宮腔鏡定位，用長彎血管鉗或卵圓鉗夾出；而帶蒂的內(nèi)膜息肉，在宮腔內(nèi)漂浮不定，有時很難盲目鉗夾取出。
1981年Valle報道179例中150例盲刮未能將息肉取出。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是在直視下進(jìn)行操作，可“有的放矢”地鉗抓和從根蒂部切除子宮內(nèi)膜息肉（圖9-4-1），息肉大小由0.2~3cm不等，可為單發(fā)（圖 9-4-2、圖9-4-3），亦可為多發(fā)，1個息肉可有兩個蒂，外觀比較軟柔，富有光澤，甚至閃爍狀，色澤類似于其周圍的內(nèi)膜，稍為鮮紅，但亦偶有例外。
息肉雖不像內(nèi)膜碎片那樣隨膨?qū)m液的流動而抖動，但亦不像黏膜下肌瘤那樣堅實固定。息肉的形態(tài)多為卵圓形，但亦有三角、圓錐或不規(guī)則形的。表面光滑，有時可透見纖細(xì)的微血管網(wǎng)紋。多數(shù)息肉有蒂，或細(xì)而長，或?qū)挾?。偶爾較大的息肉頂端表面伴有壞死而呈現(xiàn)紫褐色。息肉的形態(tài)不受膨?qū)m壓力的增減而變化。對無蒂息肉，常使用環(huán)形電極切除，并且不損傷周圍正常內(nèi)膜（圖9-4-2、圖9-4-3）。無論使用和何種方法，必須確保完整切除根蒂，以免日后復(fù)發(fā)。
病理組織學(xué)分類
子宮內(nèi)膜息肉可位于宮頸管或子宮腔的任何位置，息肉組織基本上由內(nèi)膜腺體上皮及間質(zhì)組織組成，形態(tài)具有多樣性，取決于產(chǎn)生息肉的部位，體內(nèi)甾體激素及息肉組織對它的反應(yīng)。息肉常為單發(fā)，亦可多發(fā)，甚至聚滿宮腔，大小不一，多數(shù)有蒂與子宮壁相連，但亦有基底寬而無蒂者。息肉呈圓錐形，卵圓形或指狀突出物，表面光滑，富有光澤，色多鮮紅，息肉頂端表面可出現(xiàn)壞死、出血和淺潰瘍。
1 、源于成熟的子宮內(nèi)膜（功能性息肉）：
來自內(nèi)膜對卵巢激素的反應(yīng)，并隨卵巢周期而變化。其體積一般較小，月經(jīng)期可部分或全部脫落。典型的息肉底較寬，柔軟，色澤和血管與周圍的內(nèi)膜相似，可能被誤認(rèn)為局限性增生的子宮內(nèi)膜。接觸性宮腔鏡可顯示息肉的中心血管軸和組織內(nèi)聚的特點，因此對有疑問的病例，接觸性宮腔鏡檢查有較大的價值。
2、源于未成熟的子宮內(nèi)膜（非功能性息肉）：
對孕酮不敏感，但對雌激素仍有反應(yīng)。雌激素支持其生長，可以長的很大，隨著蒂的延長，在兩側(cè)子宮壁的壓迫下變成扁平形狀，也可以變成三角形。此息肉呈黃紅色，遠(yuǎn)端有時可有淤斑而呈紫紅色。內(nèi)膜息肉活動度大，二氧化碳?xì)怏w的壓力能沿子宮壁將其壓倒，接觸性宮腔鏡檢查時，?；鲆曇爸猓虼?，匆忙的宮腔鏡檢查有時看不到。
3、腺肌瘤型息肉
為罕見類型，其特征是息肉組織內(nèi)有平滑肌成分，覆蓋肌組織表面的內(nèi)膜往往呈萎縮狀。
4、絕經(jīng)后息肉
又稱萎縮型息肉，絕經(jīng)以后增生性或功能性息肉退化、與周圍的內(nèi)膜呈現(xiàn)相似變化。組織學(xué)上的特征是腺上皮萎縮、腺管擴(kuò)張、間質(zhì)纖維化。宮腔鏡可見到表面淡粉色不透明的息肉，血管擴(kuò)張不明顯，但有時也可見到散在的半透明小囊泡及呈樹枝狀的擴(kuò)張血管。
手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證為切除有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，除外息肉惡性變。禁忌證同TCRE術(shù)。
術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉
術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同TCRE術(shù) 。
