夏恩蘭教授：關(guān)于子宮穿孔的一點(diǎn)資料
子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，2005MacNeil報(bào)道其發(fā)生率為1%~10%。查閱近15年文獻(xiàn)，其發(fā)生率為0.25%~25%（表12-1-1），平均發(fā)生率為1.22%（785/64 198）。
子宮穿孔的因素
1.術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：子宮穿孔的發(fā)生顯然與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，多數(shù)穿孔發(fā)生在開展次術(shù)的初始階段。在無(wú)經(jīng)驗(yàn)者手中此并發(fā)癥常難避免，且難處理。隨著培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的進(jìn)步，子宮穿孔會(huì)越來(lái)越少?？梢娽t(yī)生的培訓(xùn)很重要，今后的目標(biāo)是教會(huì)手術(shù)室人員如何識(shí)別和處理并發(fā)癥，以保證患者可能達(dá)到的最好預(yù)后。
2.解剖學(xué)部位：穿孔多發(fā)生在子宮底的角部、子宮峽部等易穿孔的部位，也是最難切的部位。
3.作用電極：最常用的電能以及激光均發(fā)生意外損傷，因?yàn)樵讵M窄的宮腔內(nèi)使長(zhǎng)桿帶電器械或激光光柱，眼、腦、手、足的配合十分重要，要求定位精確，到位精確后才能放電或放光。目前應(yīng)用的電凝、電切，其高頻電流在組織中產(chǎn)生的熱破壞量是無(wú)法計(jì)算的，熱傳導(dǎo)的距離也難以預(yù)料。酶變性熱值是57℃，達(dá)到這個(gè)溫度，組織就會(huì)發(fā)生屆時(shí)不能發(fā)現(xiàn)的熱壞死，如果發(fā)生在腸管、膀胱上，其后果不堪設(shè)想。國(guó)外報(bào)道過TCRE術(shù)后泛發(fā)性腹膜炎的病例，開腹探查見子宮壁局部蒼白變性、小腸兩處穿孔。應(yīng)用機(jī)械性能源較激光或電能安全，TCRE用環(huán)形電極切割較滾球電極電凝EA易于穿孔，經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者可用滾球電凝處理容易穿孔的部位，但亦非絕對(duì)安全，EA術(shù)早期曾有發(fā)生子宮小腸瘺的報(bào)道。
4.手術(shù)種類: TCRE，TCRS較TCRM，TCRE，TCRP易于穿孔。北京復(fù)興醫(yī)院行宮腔鏡電切術(shù)2006例次，子宮穿孔8例（0.4%）,其中3例為宮腔粘連；Horak等報(bào)道發(fā)生率為2.13%，Bukulmez等為子宮內(nèi)膜結(jié)核所致的宮腔粘連行TCRA術(shù)，子宮穿孔的發(fā)生率高達(dá)25%；Roge等報(bào)道TCRS的子宮穿孔率為5.88%，Choe等資料TCRS術(shù)的子宮穿孔率為5.26%，可見子宮縱膈和宮腔粘連是術(shù)時(shí)子宮穿孔的高危因素，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防范。
5.既往子宮創(chuàng)傷史：Itzknowic等報(bào)道的3例子宮穿孔中，2例有剖宮產(chǎn)史，1例有刮宮史，Daniell等報(bào)道的1例有HEAL史，Alford等報(bào)道的1例有EA史。
Jansen等報(bào)道荷蘭82家醫(yī)院1991年登記的宮腔鏡診斷和手術(shù)的并發(fā)癥，分兩類：操作步驟的（置入）和技術(shù)的（手術(shù)器械）。發(fā)生38/13600例，發(fā)生率0.28%。
