首先，我們有必要回顧一下婦科腫瘤微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展歷程。

20世紀(jì)90年代以來，人類科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，新能源、新材料不斷被開發(fā)和應(yīng)用于醫(yī)學(xué)，推動(dòng)了臨床診斷和治療進(jìn)步，婦科腫瘤診治在這樣的大環(huán)境下亦有了長足進(jìn)展。婦科腫瘤醫(yī)生不斷追求“以最小的手術(shù)創(chuàng)傷達(dá)到更佳的治療效果”，經(jīng)過不斷實(shí)踐和努力，腹腔鏡手術(shù)得已在婦科腫瘤治療中應(yīng)用，并迅猛發(fā)展。

Dargent于1992年報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除，同年美國的Nezhat報(bào)道了首例腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除，1993年Childers等報(bào)道了早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡分期手術(shù)，1994年Querleu等首先報(bào)道了腹腔鏡下早期卵巢癌分期術(shù)。此后腹腔鏡在婦科腫瘤治療中的報(bào)道越來越多，其應(yīng)用范圍也越來越廣泛。

在NCCN等指南中，微創(chuàng)手術(shù)也被推薦為可以接受的手術(shù)方式。NaiK等[3]曾報(bào)道了一項(xiàng)2期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，宮頸癌患者被隨機(jī)分為腹腔鏡輔助下陰式廣泛子宮切除術(shù)組（LARVH組）和開腹廣泛子宮切除術(shù)組（ARH組），結(jié)果顯示LARVH組術(shù)中出血量、術(shù)后保留尿管和住院時(shí)間均顯著縮短，但手術(shù)范圍也明顯縮小了。該研究的局限性為樣本量小，且無預(yù)后結(jié)果。一些比較腹腔鏡與開腹宮頸癌根治術(shù)治療早期宮頸癌的研究顯示，雖然兩種手術(shù)方式的5年總生存率并無差別，但腹腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥低、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4-5]。但此類研究均為回顧性分析，需要更多設(shè)計(jì)良好的、多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)局及腫瘤治療的安全性[6]。

回過頭來，單就NEJM發(fā)表的這兩篇文章結(jié)果，我們并不能否定微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌治療中的價(jià)值。每項(xiàng)研究都存在一定局限性。前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究雖然增加了受試者的涵蓋度，但可能存在不同中心的質(zhì)控問題。

第1項(xiàng)研究中631例患者來自33個(gè)中心，如果按2017年結(jié)束入組計(jì)算，平均每年每個(gè)中心僅入組2例患者，且復(fù)發(fā)的患者集中出現(xiàn)于33個(gè)中心中的14個(gè)中心，提示中心或者手術(shù)醫(yī)生的影響不可忽視。同時(shí)作者也提出，這樣的結(jié)果，并不能推廣至低危宮頸癌患者中（包括腫瘤直徑＜2 cm，無脈管間質(zhì)浸潤或浸潤＜10 mm，淋巴結(jié)陰性），因?yàn)槟壳暗难芯拷Y(jié)果不足以比較低?；颊咴趦煞N手術(shù)方式下的生存結(jié)局。

第2項(xiàng)研究并不能看出微創(chuàng)組手術(shù)范圍是否可以和開腹組相匹配，同時(shí)，此項(xiàng)研究缺乏復(fù)發(fā)信息及死亡原因的具體數(shù)據(jù)。兩項(xiàng)研究均未進(jìn)行微創(chuàng)組生存期短的原因分析。

當(dāng)然，這樣的結(jié)果再一次提醒我們，需要不斷反思和審慎看待早期宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)。

既往有研究報(bào)道CO2氣腹具有煙塵效應(yīng)，可以促進(jìn)腫瘤生長；舉宮器的使用可能增加腫瘤細(xì)胞播散的幾率。因此，對(duì)于早期宮頸癌患者采用何種手術(shù)方式，需要進(jìn)行仔細(xì)的術(shù)前評(píng)估，對(duì)于局部病灶過大（＞3 cm）的外生型腫瘤，應(yīng)避免直接選擇微創(chuàng)手術(shù)，可考慮新輔助化療后腹腔鏡手術(shù)或直接行開腹手術(shù)。

其次，婦科腫瘤醫(yī)生對(duì)手術(shù)中的無瘤原則理解應(yīng)更全面，包括避免術(shù)中舉宮導(dǎo)致腫瘤破裂播散(tumor spillage)、腹腔鏡手術(shù)中對(duì)所有切口進(jìn)行保護(hù)、避免腹壓多次變化（如Trocar頻繁進(jìn)出）等，同時(shí)可以嘗試在手術(shù)最后階段在無氣腹條件下陰道環(huán)切取出子宮。

為進(jìn)一步證明微創(chuàng)手術(shù)的安全性，我們需要在國內(nèi)進(jìn)行前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。因腹腔鏡手術(shù)需要較長的學(xué)習(xí)曲線，也許很多情況下，不是微創(chuàng)手術(shù)劣于開腹手術(shù)，而是手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技巧不夠成熟。我們需要審慎解讀這些結(jié)果并分析原因，不斷改進(jìn)手術(shù)操作與技術(shù)。對(duì)于婦科腫瘤醫(yī)生而言，在開拓、選擇和實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的同時(shí)，仍要以規(guī)范化的腫瘤治療原則為基礎(chǔ)。

我們推崇微創(chuàng)觀念，但并非刻意追求一切手術(shù)都在腹腔鏡下進(jìn)行，也不會(huì)要求所有婦科醫(yī)生都采用腹腔鏡施行手術(shù)。一位成熟的外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者、疾病以及個(gè)人的技術(shù)特點(diǎn)選擇最適合的手術(shù)方式。

豐富的經(jīng)驗(yàn)給我們以技巧，先進(jìn)的理念給我們以明智，我們需要根據(jù)具體醫(yī)療條件和患者病情，正確評(píng)估患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)療效和安全性的完美結(jié)合！

參考文獻(xiàn)