是放棄還是改良？面臨挑戰(zhàn)應(yīng)該是查找原因、改進操作步驟、進行高級別證據(jù)的臨床試驗，以證明微創(chuàng)手術(shù)同樣可應(yīng)用于選擇性宮頸癌的治療，否則對于宮頸癌只能放棄這一手術(shù)路徑。

中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤分會馬丁教授牽頭做了一項前瞻性非隨機對照研究， 對宮頸癌手術(shù)進行改良，術(shù)中不應(yīng)用舉宮杯，切除陰道不在腹腔鏡氣腹下進行，保證無瘤。

宮頸癌的手術(shù)包括兩部分，一部分是淋巴結(jié)切除，另一部分是廣泛子宮切除。從淋巴結(jié)切除開始就要注意無瘤，做到整塊切除，不要撕裂，無切割，不擠壓，做好隔離。淋巴結(jié)切除從髂內(nèi)到髂外，從髂外到閉孔，進行髂總深淋巴結(jié)切除時要特別小心，避免髂內(nèi)靜脈、腰骶干、坐骨神經(jīng)的損傷。宮頸癌手術(shù)最常見的并發(fā)癥是輸尿管瘺，腸瘺、大出血也有，但是不常見。如果靜脈分支較粗，可以用血管夾，更加的安全與放心。子宮動脈不要急著斷掉，可以保持張力，對后續(xù)處理有益。

輸尿管隧道的處理是宮頸癌手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，輸尿管的后方及側(cè)方都是靜脈叢，子宮深靜脈有很多屬支，包括膀胱淺靜脈、膀胱中靜脈、膀胱深靜脈、陰道靜脈，每個靜脈出血都可能會像泉涌一樣，因此對輸尿管的解剖，要做到精準(zhǔn)掌握，仔細(xì)處理。所謂的隧道，其實就是周圍的結(jié)締組織和血管包繞，要找到間隙，不要過于靠近陰道和宮旁，一定有無血管區(qū)，把輸尿管游離開來，如果輸尿管不游離開，就無法切除宮旁組織。直腸的游離較輸尿管游離簡單，游離下腹下神經(jīng)，處理骶主韌帶，進一步游離直腸，尋找直腸陰道間隙，也不要過于靠近陰道，充分游離直腸，切除骶主韌帶就會變得簡單。切除子宮時，用環(huán)扎帶勒緊子宮，于遠(yuǎn)端切掉子宮，還可以經(jīng)陰式切除子宮，再縫合陰道殘端。

化療是針對婦科惡性腫瘤的治療手段，必須在組織學(xué)確診為惡性腫瘤的前提下才能實施化療，除非特別類型的腫瘤（如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤）。

★化療的種類：

1、 根治性化療：對化療高度敏感的婦科惡性腫瘤（如妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤）；

2、 輔助化療：大多用于手術(shù)后，用于消滅殘留的微小腫瘤或者亞臨床腫瘤，達到緩解，延緩復(fù)發(fā)，提高生存，如卵巢上皮性癌的患者在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后接受化療；

3、 新輔助化療：手術(shù)或放療前縮小腫瘤體積，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，如卵巢上皮性癌在腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前進行的化療；

4、 鞏固行化療：腫瘤達到臨床或病理完全緩解后的補充治療，目的是強化療效，預(yù)防復(fù)發(fā)；

5、 姑息性化療：主要用于復(fù)發(fā)腫瘤的治療，目的是控制腫瘤生長，改善生活質(zhì)量，延長生存。

★化療的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：

1、 對化療敏感、通過化療可期望治愈的婦科惡性腫瘤，如惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、部分生殖道惡性生殖細(xì)胞腫瘤等；

2、 有化療指征，需采用包括化療在內(nèi)的綜合治療，以期提高治療效果，預(yù)防減緩復(fù)發(fā)的婦科惡性腫瘤患者，手術(shù)前后需輔助化療者，如卵巢上皮癌；

3、 已無手術(shù)和放療指征的晚期腫瘤患者，或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，姑息治療和改善生活質(zhì)量或延長生存。

禁忌證：

1、 骨髓儲備不足；

2、 中、重度肝腎功能異常者（輕度異常者慎用）；

3、 心功能障礙者，不選用蒽環(huán)類抗癌藥物；

4、 全身一般情況衰竭者；

5、 有嚴(yán)重感染者；

6、 精神病患者不能合作者；

7、 過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用，對所用抗癌藥過敏者忌用；

8、 妊娠合并腫瘤需視孕周、腫瘤性質(zhì)和所需化療藥物等情況而定。

★化療藥物的選擇和實施

抗癌藥物的分類及婦科常用抗癌藥物：烷化劑（Alkylating  Agents）、抗代謝藥（Antimetabolites）、抗癌類抗生素（Anticancerous  Antibiaties）、植物堿類（Plant  Alkaloids）、雜類（Miscellaneous）、激素類（Hormones）。

化療方案選擇：原則為首選療效肯定而毒副反應(yīng)輕者；建議經(jīng)RCT證實或FIGO/NCCN推薦方案，無診治規(guī)范者，鼓勵GCP。

化療用藥原則：1、所用藥物需單獨應(yīng)用時確有效果，或已經(jīng)驗證聯(lián)合有效；2、選用的藥物抗癌機制/或作用靶點應(yīng)用不同；3、每種藥物的毒副作用不完全相同，避免毒性疊加。

★化療方案的選擇和實施

1、 劑量：劑量多根據(jù)RCT等大量實踐制定，不能隨意增減劑量；

2、 化療間隔：根據(jù)不同腫瘤生物學(xué)特征和藥物反應(yīng)而定，不能隨意縮短或延長；

3、 藥物濃度和配伍：嚴(yán)格按照藥物說明書進行，保證藥物穩(wěn)定性，減少毒副反應(yīng)；

4、 正確的給藥順序、速度和時間：根據(jù)細(xì)胞周期、藥物作用機制、毒副反應(yīng)決定輸注順序和速度。

★化療效果評估和毒副反應(yīng)監(jiān)測

化療前: 1、核對診斷:組織病理學(xué)確診(GTD除外)。2、患者一般狀況評估:一般采用COG(美國東部腫瘤協(xié)作組)評分,需ECOG≤3。3、詳細(xì)病史和體格及?？茩z查。4、必要的血清腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測。5、影像學(xué)檢查評估。6、全身臟器功能評估,特殊藥物需重點評估特定的臟器功能。

化療間期：1、監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能；2、記錄化療副反應(yīng)。III度以上的副反應(yīng)需要醫(yī)療干預(yù)；3、因嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致下一療程延期者，需下調(diào)化療藥物劑量；4、每療程前核對所有檢查及腫瘤標(biāo)記物；5、每2至3個療程全面評估化療療效、藥物毒副反應(yīng)程度，決定后續(xù)治療方案或決定何時終止治療。

化療中：1、合理使用止吐、預(yù)防過敏等輔助藥物；2、鉑類藥物充分水化；3、生命體征監(jiān)測，警惕過敏反應(yīng)；4、化療靜脈通道的建立，多療程化療建議埋置經(jīng)外周深靜脈導(dǎo)管(PICC)；5、防止藥物滲漏，一旦發(fā)生盡早處理。

靶向治療是一種新興的腫瘤治療方式，是在分子水平上，應(yīng)用針對明確生物標(biāo)記物設(shè)計的藥物，更有針對性的殺傷腫瘤細(xì)胞，其中的部分藥物在婦科腫瘤中也取得了一定效果。

免疫治療也在婦科惡性腫瘤開始了應(yīng)用。目前在腫瘤領(lǐng)域應(yīng)用的免疫治療包括多種方案，如細(xì)胞免疫治療、抗體/細(xì)胞因子免疫治療和腫瘤疫苗等。目前臨床研究較多為免疫檢查點抑制劑，如細(xì)毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4( cytotoxic T lymphocyte-associated proteIn4，CTLA-4)、程序性死亡受體-1( programmed cell death protein1，PD-1)以及其配體( programmed cell death1 ligand1，PD-L1)的抑制劑。

既往卵巢癌的治療模式：手術(shù)+化療、手術(shù)+化療，化療，化療……隨復(fù)發(fā)次數(shù)增加，PFS&PFI逐漸縮短，鉑敏感最終轉(zhuǎn)變成鉑耐藥，并且化療累積毒性隨每個周期增加；卵巢癌三個70%：70%確診時處于晚期，70%在一線治療達到臨床緩解后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，70%生存期不超過5年。卵巢癌獨特的基因突變特征，為PARPi的靶向治療提供機會，卵巢癌患者中，約15%存在胚系BRCA突變，約25%存在腫瘤BRCA突變（包括胚系+體系）。

PARP抑制劑是最成功的維持治療方案，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢癌的維持治療。

PARPi在卵巢癌中的應(yīng)用不斷向前推進，覆蓋更廣泛人群。PARPi已貫穿卵巢癌治療的每個階段，徹底改變了卵巢癌的治療模式。

基于PRIMA、SOLO1、PAOLA-1研究結(jié)果，2020年NCCN指南將PARPi納入卵巢癌一線維持治療。

NCCN指南推薦，PARPi是PSR卵巢癌維持治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。

免疫治療是目前研究的熱點，為晚期腫瘤患者提供治療新選擇。

誰來決定T細(xì)胞的活化幅度和質(zhì)量，取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，協(xié)同抑制信號控制免疫反應(yīng)在一定的范圍內(nèi)，被稱為抑制性免疫檢查點，免疫剎車，防治對機體健康組織的損傷。

免疫檢查點抑制劑抗腫瘤的原理：CTLA-4抑制劑作用于T細(xì)胞初始階段，影響T細(xì)胞的攢齊活化階段；PD-1/L1抑制劑作用于T細(xì)胞效應(yīng)階段，限制T細(xì)胞在驗證緩解中的免疫應(yīng)答。

PD-1/ PD -L1抑制劑的作用機制：特異性抗PD-1或PD-L1單抗可以與PD-1或PD-L1特異性結(jié)合；對PD-L1/PD-1通路進行阻斷，減少免疫負(fù)性調(diào)節(jié)作用，促進CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞增殖，啟動抗CD8+T細(xì)胞毒性殺傷溶解作用的能力。

如何提高免疫治療婦科惡性腫瘤的療效——精準(zhǔn)篩查獲益人群。通過腫瘤免疫標(biāo)志物，篩選免疫治療獲益的優(yōu)勢人群。

婦科腫瘤的MSI-H/dMMR患者：子宮內(nèi)膜癌中MSI-H/dMMR患者比例相對較高，但卵巢癌、宮頸癌MSI-H/dMMR比例相對較低。

腫瘤患者TMB越高，患者免疫治療療效越好。

如何提高免疫治療婦科惡性腫瘤的療效——聯(lián)合其他藥物。免疫治療婦科腫瘤的發(fā)展方向，聯(lián)合化療/放療、免疫檢查點抑制劑、抗血管生產(chǎn)藥物、PARP抑制劑。

1、聯(lián)合治療：聯(lián)合傳統(tǒng)治療方法化療/放療、聯(lián)合靶向治療、貝伐單抗、PARP抑制劑。

2、精準(zhǔn)治療：根據(jù)療效預(yù)測標(biāo)志物確定獲益人群，逆轉(zhuǎn)原發(fā)與獲得性耐藥。

3、平衡利弊：臨床療效vs不良反應(yīng)，臨床獲益vs費用。

小結(jié)