2021-10-08
來源：2021昆士蘭臨床指南
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一、前言
妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一。是指在妊娠期間首次確認(rèn)的糖耐量異常，并且未達(dá)到妊娠期顯性糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果血糖水平足夠高到與非妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致，則稱之為“妊娠期間的糖尿病（DIP）”。DIP一般指在妊娠期間第一次發(fā)現(xiàn)的未經(jīng)診斷的糖尿病，但常需在產(chǎn)后確診。盡管GDM通常在產(chǎn)后恢復(fù)正常，但與圍產(chǎn)期和母嬰遠(yuǎn)期的嚴(yán)重疾病相關(guān)。
對(duì)于本指南中使用的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，已有廣泛（但不是普遍）的共識(shí)，包括得到許多專業(yè)組織的認(rèn)可，如澳大利亞妊娠糖尿病學(xué)會(huì)（ADIPS），國家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)，澳大利亞助產(chǎn)士學(xué)院，國際糖尿病和妊娠研究小組，澳大利亞糖尿病教育工作者協(xié)會(huì)，澳大利亞皇家醫(yī)院新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院，國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)和世界衛(wèi)生組織。
1.患病率
GDM的孕產(chǎn)婦越來越多，這可能與孕產(chǎn)婦年齡和體重指數(shù)（BMI）的增加，并/或與GDM定義的變化有關(guān)。
?昆士蘭州2018年至2020年1月31日，GDM發(fā)病率為13％
?澳大利亞2018年住院分娩的GDM發(fā)病率為14％
?2000年至2001年的2年間，GDM的發(fā)病率增加了3倍
?45-49歲高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生GDM的可能性是其他人群的4倍以上
?在2016-2017年的治療中：32％的患者需用胰島素；8％的患者口服降糖藥物。
2.糖尿病的分類
?GDM：妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常；血糖升高不及顯性糖尿病嚴(yán)重。
?DIP：妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的高血糖；血漿葡萄糖水平超過了非妊娠期糖尿病診斷的閾值；表明可能妊娠前已存在或未被診斷的糖尿病，且要產(chǎn)后才能明確診斷；需要超出降低異常血糖水平所需的額外管理。
?1型糖尿?。喝梭w不再產(chǎn)生自身的胰島素，也無法將葡萄糖轉(zhuǎn)化為能量，這是由于β細(xì)胞破壞導(dǎo)致的幾乎完全的胰島素缺乏；通常伴有自身免疫標(biāo)記物，包括抗GAD，抗IA-2A抗體和抗胰島素抗體；每日需要注射或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）泵注射胰島素；一般是在非妊娠期（妊娠之前或之后）診斷的。
?2型糖尿?。河梢葝u素抵抗和/或胰島素產(chǎn)生不足引起的高血糖；生活方式的改變（飲食和體育鍛煉）是管理的基石；通常需要口服降糖藥和/或胰島素治療；如果使用非胰島素注射劑（如GLP1激動(dòng)劑），由于缺乏妊娠期間使用的安全性數(shù)據(jù)，這些藥物應(yīng)在確定妊娠后就停止使用；一般是在非妊娠期（妊娠之前或之后）診斷的，也可在妊娠期以糖尿病的形式出現(xiàn)（產(chǎn)后確診）。
?糖尿病前期：血糖水平高于正常但不足以診斷糖尿病的情況，包括空腹血糖受損（IFG）和/或糖耐量受損（IGT）；診斷是在非妊娠期（妊娠之前或之后）確定的。
二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
糖耐量異常對(duì)母嬰健康有直接的、近期和遠(yuǎn)期的影響，可以通過適當(dāng)?shù)姆绞郊右灶A(yù)防，應(yīng)與所有孕產(chǎn)婦討論實(shí)現(xiàn)或保持健康生活方式的好處，如營養(yǎng)、妊娠期體重增加和體育運(yùn)動(dòng)等。
1、危險(xiǎn)因素
評(píng)估所有妊娠早期婦女是否存在與GDM相關(guān)的危險(xiǎn)因素。目前尚不清楚是否所有危險(xiǎn)因素都具有同等預(yù)測值。
?種族：以下人群面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)：亞洲、印度次大陸（印度，巴基斯坦，孟加拉國，尼泊爾，斯里蘭卡，不丹和馬爾代夫）、原住民和/或托雷斯海峽島民、太平洋島民、毛利人、中東、非洲非白人。
?孕產(chǎn)婦因素：既往高血糖或GDM；年齡大于或等于40歲；肥胖（BMI大于30 kg/m2）；糖尿病家族史（糖尿病患者一級(jí)親屬或姊妹）；既往有大于胎齡兒（LGA）分娩史；多囊卵巢綜合征；既往圍產(chǎn)兒死亡史；既往皮質(zhì)類固醇、抗精神病藥使用史；多次妊娠。
2、降低風(fēng)險(xiǎn)的措施
與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，在妊娠15周前開始生活方式干預(yù)可降低GDM的發(fā)病率（妊娠晚期則無效）；益生菌在預(yù)防超重或肥胖婦女的GDM方面未顯示出任何已證明的作用；低維生素D水平與發(fā)展為GDM的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，與妊娠晚期GDM患者的血漿葡萄糖水平（BGL）低于最佳血糖水平相關(guān)，高危人群需要補(bǔ)充維生素D，以期降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)，如果孕產(chǎn)婦的維生素D很低（低于50nmol/L），補(bǔ)充維生素D可降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)；目前尚不清楚，妊娠期間體育鍛煉/運(yùn)動(dòng)是否可預(yù)防GDM，但這確實(shí)會(huì)限制妊娠期體重增加（GWG），并降低剖宮產(chǎn)和分娩小于胎齡兒（LGA）的風(fēng)險(xiǎn)。
3、GDM風(fēng)險(xiǎn)
?GDM引起的孕產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)
妊娠期間BGL升高與母嬰不良結(jié)局明顯相關(guān)，且獨(dú)立于其他已知因素，妊娠不良結(jié)局的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)遍及于孕產(chǎn)婦不同的血糖水平，包括低于GDM診斷值的水平。孕產(chǎn)婦高血糖對(duì)母嬰結(jié)局的危害程度，存在各種不同質(zhì)量和相互矛盾的證據(jù)。
孕產(chǎn)婦的近期風(fēng)險(xiǎn)：子癇前期、引產(chǎn)、手術(shù)分娩、妊娠期高血壓疾病、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)分娩、羊水過多、產(chǎn)后出血、感染、產(chǎn)傷。
孕產(chǎn)婦的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)：后續(xù)妊娠復(fù)發(fā)性GDM隨GDM孕產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，再次妊娠發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)（OR，13.2； 95％CI，12.0-14.6），GDM在第二次和第三次妊娠中的發(fā)生率4.2-4.7%；進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高；產(chǎn)后平均11.4年患糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為52.5%；糖代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加（如IFG，IGT或2型糖尿?。?；代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)；心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)；腎臟疾病。
