2021-10-08
來源：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)
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1 FSS 的手術(shù)適應(yīng)證
Dargent 等最初提出的 FSS 適應(yīng)證包括: ①渴望保留生育功能或生育器官; ②無明顯臨床證據(jù)證實(shí)生育力異常; ③ 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 ( International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO ) ⅠA2 ～ ⅠB1 期; ④病灶直徑≤2 cm; ⑤病灶局限于子宮頸，宮頸管上段無浸潤; ⑥無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑦伴有乳頭狀浸潤、脈管浸潤、低分化癌或腺癌應(yīng)慎重。2010 年 Ｒob 等［3］在此基礎(chǔ)上予以修訂，將 FSS適應(yīng)證概括為 3 個方面?；颊叻矫? ①具有強(qiáng)烈的生育愿望; ②生育期年齡段，具有生育潛力(40 ～ 45 歲以下) ; ③對 FSS 相關(guān)問題充分知情同意。腫瘤方面: ①腫瘤局限于子宮頸，腫瘤最大直徑≤2 cm 且間質(zhì)浸潤深度 ＜ 1 /2，腫瘤最大直徑 ＞ 2 cm 者應(yīng)先 行 新 輔 助 化 療 ( neoadjuvant chemotherapy， NACT) ; ②神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌為排除標(biāo)準(zhǔn); ③盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面: 具備對 FSS 的精細(xì)化管理和質(zhì)量控制能力。該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)較前者更加細(xì) 化，去除了“宮頸上段無浸潤”這一模糊概念，增加了腫瘤組織學(xué)類型限制，強(qiáng)調(diào)腫瘤直徑 ＞ 2 cm 者先行 NACT、患者知情同意和對醫(yī)生的技術(shù)要求。
由于子宮頸上段浸潤者FSS 失敗率和不良產(chǎn)科結(jié)局均明顯升高，腫瘤直徑 ＞ 2 cm 并且對 NACT 反應(yīng)差是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［4，5］，胃型腺癌和惡性腺瘤等非人乳頭瘤病毒( human papilloma virus， HPV) 相關(guān)性宮頸惡性腫瘤本身預(yù)后極差，為保證FSS 的安全性和改善術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局，本共識推薦FSS 適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)如下?；颊叻矫? ①具有強(qiáng)烈的保留生育器官和功能的愿望; ②生育期年齡段，卵巢功能評估具備生育潛力; ③不能承受 FSS 和術(shù)后妊娠過程，或患有不宜妊娠的疾病，以及圍產(chǎn)期母體并發(fā) 癥高風(fēng)險者，均不適合 FSS; ④對選擇 FSS 的理由、手術(shù)方式和途徑、可能的并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤結(jié)局、術(shù) 后妊娠期并發(fā)癥及其監(jiān)測和妊娠結(jié)局等相關(guān)問題充 分知情同意。腫瘤方面: ①腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2 cm，宮頸間質(zhì)浸潤深度 ＜ 1 /2，腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1． 5 cm; ②腫瘤直徑 2 ～ 4 cm 者可考慮 AＲT，或進(jìn)行 1 ～ 3 療程 NACT，評估腫瘤縮小至≤2 cm 后實(shí)施 FSS; ③神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤不適合 FSS; ④盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面: 具備 FSS 精細(xì)化管理與質(zhì)量控制能力和方案、手術(shù)技能以及平臺條件。( 證據(jù)等級: ⅡA 級)
2 FSS 術(shù)前評估
擬實(shí)施FSS 前，根據(jù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)逐一排查，患者和腫瘤方面需完全符合適應(yīng)證條件。不具備診療技能和條件的醫(yī)師應(yīng)將患者推薦或轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專家。
婦科檢查是評估子宮頸癌的重要手段，通過婦科檢查可以清楚地觀察宮頸腫瘤外觀、位置、陰道穹隆是否受侵，通過三合診觸摸辨清宮旁主骶韌帶是否受累，從而確定腫瘤分期。這是其他檢查包括影像學(xué)檢查無法替代的。影像學(xué)檢查能夠更準(zhǔn)確地協(xié)助確定腫瘤的位置、大小、間質(zhì)浸潤深度和腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離等數(shù)據(jù)。
CT 檢查對于盆腹腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像較有優(yōu)勢，但難以清晰顯示癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系，不適合在 FSS 術(shù)前對腫瘤局部的評估中應(yīng)用。
MＲI 動態(tài)增強(qiáng)成像是宮頸癌影像學(xué)評估的首選手段，可以清晰地顯示腫瘤的位置、大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、腫瘤距宮頸解剖學(xué)內(nèi)口的距離、宮頸筋膜環(huán)的完整性、宮頸與膀胱等周圍臟器的界限，以及子宮肌壁、子宮內(nèi)膜、卵巢等部位是否有腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移等，可以精確地測量腫瘤大小、腫瘤距宮頸內(nèi)口的 距離、間質(zhì)浸潤深度等; DWI 信號有助于顯示腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括腹股溝、宮旁和 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還可以客觀地對比 NACT 前后腫瘤局部及周圍組織變化。MＲI 評估宮頸局部腫瘤的敏感性為 71% ～ 88% ，特異性為 86% ～ 95% ; 評估盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低 ( 29% ～ 69% ) ，特異性高( 88% ～ 98% ) ［6］。MＲI 成像檢測陰道上段和穹隆是否受累的假陽性率較高， 不及肉眼觀察和婦科檢查清晰、準(zhǔn)確，可能與陰道穹 隆局部積液、積血、感染和組織充血水腫有關(guān)。
PET / CT 采用同位素掃描和 CT 掃描雙成像技術(shù)，將腫瘤代謝影像與 CT 平掃的解剖影像融合而成圖像數(shù)據(jù)，微小轉(zhuǎn)移病灶的檢出率顯著提高，假陰性率相應(yīng)降低; 宮頸局部病灶顯像與 CT 平掃基本相似。PET / CT 對于盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估優(yōu)于腹主動脈旁淋巴結(jié)［7］。
PET / MＲI 是腫瘤代謝顯像與 MＲI 圖像融合的技術(shù)，具有腫瘤檢出率高和假陰性率低的優(yōu)點(diǎn)，宮頸腫瘤局部組織層次清晰。PET / MＲI 對宮頸癌術(shù)前分期評估具有較高的診斷準(zhǔn)確性，敏感性和特異性均高于PET / CT。將PET 顯像與對比增強(qiáng)MＲI 圖像融合分析( 即 PET / ceMＲI) 更具優(yōu)勢，其評估宮頸癌分期的準(zhǔn)確率為 85% ( 23 /27 ) ，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的敏感性為 91% ，特異性為 94% ，診斷準(zhǔn)確率為93%［8］。在后續(xù)研究［9］中 PET / CT 和 PET / MＲI 均檢出 6 例新診斷宮頸癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，PET / MＲI的可信度更高，其中 4 例腫瘤分期上升，3 例治療計(jì)劃因此而變更。因此，PET / MＲI 評估可協(xié)助宮頸癌患者的臨床決策和治療策略修訂。
本共識推薦，PET / ceMＲI 是早期宮頸癌年輕患者FSS 術(shù)前腫瘤影像學(xué)評估的最佳選擇。鑒于國內(nèi)此設(shè)備較少，臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，首選推薦 MＲI 增強(qiáng)掃描 + PET / CT 方案，MＲI 增強(qiáng)掃描作為最低標(biāo)準(zhǔn)方案。( 證據(jù)等級: ⅡA 級)
3 FSS 術(shù)式的選擇
FSS 術(shù)式選擇首要取決于腫瘤分期，當(dāng)腫瘤學(xué)結(jié)局相同時，則應(yīng)關(guān)注生育結(jié)局的優(yōu)劣。不同期別宮頸癌，F(xiàn)SS 時宮頸腫瘤切除和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方法選擇如下: ( 證據(jù)等級: ⅡA 級)Ⅰ A1 期淋巴血管間隙浸潤( lymph-vascular space invasion，LVSI) 陰性: 宮頸錐切術(shù)，腫瘤和高度鱗狀上皮內(nèi)病變( high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 距離切緣 ＞ 3 mm 視為切緣陰性; 切緣陽性者可重復(fù)宮頸錐切術(shù)或 ST。
ⅠA1 期 LVSI 陽性和ⅠA2 期: 首選 ＲT + 前哨淋巴結(jié)( sentinel lymph node，SLN) 示蹤活檢或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)( pelvic lymphadenectomy / pelvic lymph node dissection，PLND ) ，腫瘤距宮頸上段切緣≥ 8 mm; 次選宮頸錐切 + PLND 或 SLN 示蹤活檢術(shù)，宮頸錐切術(shù)需達(dá)到切緣陰性，切緣陽性者則選擇重復(fù)宮頸錐切術(shù)或 ST。
ⅠB1 期: 推薦 ＲT + PLND ± 腹主動脈旁淋巴結(jié)切 除 術(shù) ( para-aortic lymphadenectomy / para-aortic lymph node dissection，PALND) ，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8 mm。
ⅠB2 期: 推薦C 型AＲT + PLND + PALND，次選 NACT 后 ＲT + PLND + PALND，腫瘤距離宮頸上段切緣≥8 mm。ⅠB2 期NACT 后適合FSS 者，參考?xì)埓婺[瘤大小和期別決定，原則上應(yīng)較同等大小或期別的腫瘤對應(yīng)的手術(shù)范圍更大。
FSS 宮頸腫瘤切除有經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種途徑， ⅠA 期首選經(jīng)陰道途徑( 宮頸錐切術(shù)、ST 或 VＲT) ， 術(shù)后腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局俱佳; ⅠB1 期腫瘤首選與 B 型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)?VＲT，術(shù)后妊娠結(jié)局較 AＲT 更佳，低危病例選擇 ST 和宮頸錐切術(shù)者早產(chǎn)率顯著降低［10，11］; 與 C 型廣泛子宮切除術(shù)范圍相當(dāng)?shù)?AＲT、LＲT 或 ＲＲT 更適合ⅠB2 期直接手術(shù)者。PLND 途徑取決于宮頸腫瘤切除途徑，選擇經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，腹腔鏡 PLND 更微創(chuàng)，盆腹腔臟器干擾少，對術(shù)后妊娠率的影響更小。
4 NACT 預(yù)處理
ⅠB2 期宮頸癌經(jīng)過 1 ～ 3 療程 NACT 后，多數(shù)腫瘤能夠縮小至 ＜ 2 cm 甚至完全緩解( complete response，CＲ) ，為實(shí)施 FSS 創(chuàng)造了條件。NACT 方案選擇以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療，如紫杉醇聯(lián)合順鉑 ( TP) 、5-FU 聯(lián)合順鉑( FP) 、博來霉素聯(lián)合長春新堿和順鉑( BVP) 等。腫瘤直徑 2 ～ 6 cm 的早期宮頸癌NACT 后腫瘤縮小至 ＜ 2 cm 時，LＲT、AＲT 或 VＲT均安全可行，其中 VＲT 術(shù)后妊娠結(jié)局更佳，NACT 反應(yīng)差、腺癌和( 或) LVSI 陽性是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素［4，5］。腫瘤達(dá)到或接近 CＲ 者也可選擇 ST 或擴(kuò)大宮頸錐切術(shù)，但應(yīng)慎重［12 ～ 14］。腫瘤直徑 ＜ 2 cm 的ⅠB1 期宮頸癌患者 NACT 后行 VＲT + 宮頸環(huán)扎術(shù)， 腫瘤學(xué)和妊娠結(jié)局尤佳［15］。
ⅠB1 期宮頸癌通常直接行 FSS，無需 NACT; 擬選擇宮頸錐切術(shù)或 ST 等非根治性 FSS 者，推薦 1 ～ 3 療程 NACT 后腫瘤達(dá)到或接近 CＲ 后手術(shù)。ⅠB2期可直接行 C 型 AＲT，擬選擇其他途徑 ＲT 者需先行 NACT，待腫瘤縮小至 ＜ 2 cm 或 CＲ 后實(shí)施 FSS; 2 ～ 3 療程 NACT 后腫瘤穩(wěn)定/ 進(jìn)展或腫瘤直徑仍 ＞2 cm 者，建議放棄 FSS。實(shí)施 NACT 前，應(yīng)完成婦科檢查和腫瘤影像學(xué)評估，符合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)者推薦先行 PLND，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后再行 NACT。( 證據(jù)等級: ⅡB)
5 盆腔淋巴結(jié)病理學(xué)評估
PLND 是除ⅠA1 期 LVSI 陰性者外早期宮頸癌FSS 的首要步驟，通過病理學(xué)評估盆腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，以判定 FSS 的可行性。系統(tǒng)性 PLND 獲取淋巴結(jié)數(shù)量多，冰凍病理檢查耗時長，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力。鑒于常規(guī)冰凍病理切片并非病理學(xué)超分期，假陰性率高達(dá) 17% ( 38 /226) ［16］，本共識建議適于 VＲT、ST 或?qū)m頸錐切術(shù)等經(jīng)陰道途徑切除宮頸腫瘤者，系統(tǒng)性 PLND 后等待石蠟病理結(jié)果; 也可選擇 SLN 示蹤活檢術(shù)，完整切除 SLN 送冰凍病理檢查。( 證據(jù)等級: ⅡB)
淋巴結(jié)示蹤技術(shù)中 SLN 檢出率為 89． 2% ～ 100% ，敏感性為 90% ～ 100% ，陰性預(yù)測值 99． 3% ，假陰性率 3． 6% ，腫瘤體積小、分期早者假陰性率最低，可顯示常規(guī)淋巴結(jié)切除區(qū)域外的 SLN［17 ～ 20］。常用示蹤劑有藍(lán)色染料( 亞甲藍(lán)) 、99mTc 標(biāo)記物和吲哚菁綠( indocyanine green，ICG) 等，其中 ICG 具有更高的雙側(cè) SLN 顯影率，可能優(yōu)于其他示蹤劑［21，22］; ICG 注射后淋巴管顯影速度快，顯影淋巴結(jié)數(shù)量多，難以區(qū)分 SLN 與非 SLN，尚需改進(jìn) ICG 劑型、劑量、濃度和注射速度等。常規(guī)冰凍病理檢查容易遺漏 SLN 微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細(xì)胞，SLN 微轉(zhuǎn)移者無瘤生存率顯著降低( 69% vs． 87% ～ 93% ) ［16］; 印跡細(xì)胞學(xué)［23］、病理學(xué)超分期和( 或) 細(xì)胞角蛋白免疫組化或一步核酸擴(kuò)增法( one-step nucleic acid amplification， OSNA) 等檢測可彌補(bǔ)常規(guī)冰凍病理檢查的不足［24，25］。推薦病理學(xué)超分期作為 SLN 常規(guī)病理檢查［16］。( 證據(jù)等級: ⅡB)
本共識推薦，當(dāng) SLN 示蹤活檢術(shù)雙側(cè)顯影 SLN 冰凍病理檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時，推薦采用 SLN 病理學(xué)超分期聯(lián)合細(xì)胞角蛋白免疫組化或 OSNA 檢測等新技術(shù)進(jìn)一步評估; 單側(cè)或雙側(cè) SLN 未顯影者， 推薦系統(tǒng)性 PLND 送石蠟病理檢查評估。( 證據(jù)等級: ⅡB)
