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早期子宮頸癌保留生育功能手術(shù)的中國專家共識
2021-10-08
作者:熊光武、張師前、李文等
標(biāo)簽:
子宮頸癌
  
來源:中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會婦科腫瘤( 學(xué)組) 專業(yè)委員會中國婦幼保健協(xié)會生育力保存專業(yè)委員會
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自 1987 年 Dargent 創(chuàng)立廣泛子宮頸切除術(shù)( radical trachelectomy,RT) 以來[1,2],早期子宮頸癌年輕患者的保留生育功能手術(shù) ( fertility-sparing surgery,F(xiàn)SS ) 快速發(fā)展,已 經(jīng)形成以 Dargent 術(shù)式———腹腔 鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除術(shù) ( laparoscopic-assisted vaginal radical trachelectomy, LAVRT / VRT) 為經(jīng)典,開 腹廣泛子宮頸切除術(shù)( abdominal radical trachelectomy,ART) 、腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù) laparoscopic radical trachelectomy, LRT) 、機 器人輔助腹腔鏡廣泛子宮頸切除術(shù)( robotic-assisted radical rachelectomy,RRT) 等多種手術(shù)路徑的 RT 并存,以子宮頸錐切術(shù)和單純子宮頸切除術(shù)( simple trachelectomy,ST) 等非根治性 FSS為補充的新格局,使早期子宮頸癌年輕患者在治愈腫瘤的基礎(chǔ)上達(dá)成生育目的。然而,作為部分早期子宮頸癌患者的非標(biāo)準(zhǔn)治療手段,F(xiàn)SS 缺乏大樣本隨機對照研究和較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),國內(nèi)外均缺乏相應(yīng)的臨床實踐指南和規(guī)范的操作流程。為推進(jìn)和規(guī)范早期子宮頸癌的 FSS,中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會婦科腫瘤( 學(xué)組) 專業(yè)委員會聯(lián)合中國婦幼保健協(xié)會生育力保存專業(yè)委員會組織專家參考國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料,討論制訂本共識,旨在指導(dǎo)臨床實踐,以期在不影響腫瘤學(xué)結(jié)局的前提下,降低 FSS 手術(shù)失敗率,改善術(shù)后妊娠率,提高活產(chǎn)率。本共識推薦級別及其代表意義見表 1。 本共識推薦級別及其代表意義。推薦級別 代表意義,Ⅰ類 基于高級別臨床研究證據(jù),專家意見高度一致;ⅡA 類 基于低級別臨床研究證據(jù),專家意見高度一致; 或基于高級別證據(jù),專家意見基本一致;ⅡB 類 基于低級別臨床研究證據(jù),專家意見基本一致;Ⅲ類 不論基于何種級別臨床研究證據(jù),專家意見明顯分歧 1 FSS 的手術(shù)適應(yīng)證 Dargent 等最初提出的 FSS 適應(yīng)證包括: ①渴望保留生育功能或生育器官; ②無明顯臨床證據(jù)證實生育力異常; ③ 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 ( International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO ) ⅠA2 ~ ⅠB1 期; ④病灶直徑≤2 cm; ⑤病灶局限于子宮頸,宮頸管上段無浸潤; ⑥無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;⑦伴有乳頭狀浸潤、脈管浸潤、低分化癌或腺癌應(yīng)慎重。2010 年 Rob 等[3]在此基礎(chǔ)上予以修訂,將 FSS適應(yīng)證概括為 3 個方面?;颊叻矫? ①具有強烈的生育愿望; ②生育期年齡段,具有生育潛力(40 ~ 45 歲以下) ; ③對 FSS 相關(guān)問題充分知情同意。腫瘤方面: ①腫瘤局限于子宮頸,腫瘤最大直徑≤2 cm 且間質(zhì)浸潤深度 < 1 /2,腫瘤最大直徑 > 2 cm 者應(yīng)先 行 新 輔 助 化 療 ( neoadjuvant chemotherapy, NACT) ; ②神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌為排除標(biāo)準(zhǔn); ③盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面: 具備對 FSS 的精細(xì)化管理和質(zhì)量控制能力。該適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)較前者更加細(xì) 化,去除了“宮頸上段無浸潤”這一模糊概念,增加了腫瘤組織學(xué)類型限制,強調(diào)腫瘤直徑 > 2 cm 者先行 NACT、患者知情同意和對醫(yī)生的技術(shù)要求。 由于子宮頸上段浸潤者FSS 失敗率和不良產(chǎn)科結(jié)局均明顯升高,腫瘤直徑 > 2 cm 并且對 NACT 反應(yīng)差是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素[4,5],胃型腺癌和惡性腺瘤等非人乳頭瘤病毒( human papilloma virus, HPV) 相關(guān)性宮頸惡性腫瘤本身預(yù)后極差,為保證FSS 的安全性和改善術(shù)后產(chǎn)科結(jié)局,本共識推薦FSS 適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)如下?;颊叻矫? ①具有強烈的保留生育器官和功能的愿望; ②生育期年齡段,卵巢功能評估具備生育潛力; ③不能承受 FSS 和術(shù)后妊娠過程,或患有不宜妊娠的疾病,以及圍產(chǎn)期母體并發(fā) 癥高風(fēng)險者,均不適合 FSS; ④對選擇 FSS 的理由、手術(shù)方式和途徑、可能的并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤結(jié)局、術(shù) 后妊娠期并發(fā)癥及其監(jiān)測和妊娠結(jié)局等相關(guān)問題充 分知情同意。腫瘤方面: ①腫瘤局限于子宮頸,最大直徑≤2 cm,宮頸間質(zhì)浸潤深度 < 1 /2,腫瘤距宮頸內(nèi)口≥1. 5 cm; ②腫瘤直徑 2 ~ 4 cm 者可考慮 ART,或進(jìn)行 1 ~ 3 療程 NACT,評估腫瘤縮小至≤2 cm 后實施 FSS; ③神經(jīng)內(nèi)分泌小細(xì)胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤不適合 FSS; ④盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。醫(yī)生方面: 具備 FSS 精細(xì)化管理與質(zhì)量控制能力和方案、手術(shù)技能以及平臺條件。( 證據(jù)等級: ⅡA 級) 2 FSS 術(shù)前評估 擬實施FSS 前,根據(jù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)逐一排查,患者和腫瘤方面需完全符合適應(yīng)證條件。不具備診療技能和條件的醫(yī)師應(yīng)將患者推薦或轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)及專家。 婦科檢查是評估子宮頸癌的重要手段,通過婦科檢查可以清楚地觀察宮頸腫瘤外觀、位置、陰道穹隆是否受侵,通過三合診觸摸辨清宮旁主骶韌帶是否受累,從而確定腫瘤分期。這是其他檢查包括影像學(xué)檢查無法替代的。影像學(xué)檢查能夠更準(zhǔn)確地協(xié)助確定腫瘤的位置、大小、間質(zhì)浸潤深度和腫瘤距宮頸內(nèi)口的距離等數(shù)據(jù)。 CT 檢查對于盆腹腔轉(zhuǎn)移病灶和腹膜后淋巴結(jié)顯像較有優(yōu)勢,但難以清晰顯示癌灶與周圍組織界限和組織層次關(guān)系,不適合在 FSS 術(shù)前對腫瘤局部的評估中應(yīng)用。 MRI 動態(tài)增強成像是宮頸癌影像學(xué)評估的首選手段,可以清晰地顯示腫瘤的位置、大小、宮頸間質(zhì)浸潤深度、腫瘤距宮頸解剖學(xué)內(nèi)口的距離、宮頸筋膜環(huán)的完整性、宮頸與膀胱等周圍臟器的界限,以及子宮肌壁、子宮內(nèi)膜、卵巢等部位是否有腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移等,可以精確地測量腫瘤大小、腫瘤距宮頸內(nèi)口的 距離、間質(zhì)浸潤深度等; DWI 信號有助于顯示腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,包括腹股溝、宮旁和 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,還可以客觀地對比 NACT 前后腫瘤局部及周圍組織變化。MRI 評估宮頸局部腫瘤的敏感性為 71% ~ 88% ,特異性為 86% ~ 95% ; 評估盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性較低 ( 29% ~ 69% ) ,特異性高( 88% ~ 98% ) [6]。MRI 成像檢測陰道上段和穹隆是否受累的假陽性率較高, 不及肉眼觀察和婦科檢查清晰、準(zhǔn)確,可能與陰道穹 隆局部積液、積血、感染和組織充血水腫有關(guān)。

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