婦女兒童健康是人類持續(xù)發(fā)展的前提和基礎(chǔ)，其相關(guān)指標(biāo)反映一個(gè)國(guó)家衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平，也是衡量經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。近年來(lái)，我國(guó)母嬰健康水平不斷提高，但生育率呈斷崖式下降，雖然生育率受到一系列復(fù)雜社會(huì)經(jīng)濟(jì)等因素影響，但在國(guó)家三孩政策和積極生育支持措施逐步完善落實(shí)的背景下，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著力于持續(xù)提高母嬰健康服務(wù)質(zhì)量，改善分娩體驗(yàn)，積極營(yíng)造生育友好氛圍。2023年9月英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)發(fā)布了《產(chǎn)時(shí)管理》指南（以下簡(jiǎn)稱“NICE指南”），內(nèi)容涵蓋了分娩期間和產(chǎn)后母嬰管理，它主要針對(duì)妊娠37~42周期間分娩的無(wú)并發(fā)癥婦女，旨在規(guī)范產(chǎn)時(shí)管理行為，改善母嬰結(jié)局。本文就NICE指南要點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。 一、貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程的人性化照護(hù) 推薦1：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡早與孕婦及家屬討論分娩時(shí)的偏好和照護(hù)選擇，并建立分娩計(jì)劃書。 解讀：信息缺乏是妨礙婦女正確接受或?qū)で笤挟a(chǎn)期保健的主要因素之一。由于孕產(chǎn)婦及家屬接受信息的途徑較多，在專業(yè)性和正確性上無(wú)法保證，使得對(duì)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的自我照護(hù)、治療決策常懷有不恰當(dāng)?shù)念A(yù)期，因此NICE指南指出孕婦應(yīng)在分娩前被告知臨產(chǎn)征象、產(chǎn)程中可能出現(xiàn)的情況、如何應(yīng)對(duì)宮縮痛以及在緊急情況下該怎么做、怎么聯(lián)系到醫(yī)務(wù)人員等分娩相關(guān)知識(shí)，并建議醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在產(chǎn)前盡早與孕婦及家屬討論她們?cè)诜置淦陂g的偏好和照護(hù)選擇，共同完成分娩計(jì)劃書。分娩計(jì)劃書作為孕婦表達(dá)對(duì)分娩期望和需求的工具，是孕產(chǎn)婦與照護(hù)者之間雙向溝通的有效手段，世界衛(wèi)生組織(WHO)也將其作為促進(jìn)孕婦尋求圍產(chǎn)期適宜照護(hù)服務(wù)的干預(yù)策略。 推薦2：賦予孕產(chǎn)婦知情決策的權(quán)利，提供連續(xù)性照護(hù)模式與分娩陪伴，營(yíng)造被尊重、傾聽的分娩氛圍。 解讀：確保孕產(chǎn)婦被賦予知情權(quán)并參與到分娩照護(hù)決策中，同時(shí)鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦提出問(wèn)題，給予她時(shí)間考慮并協(xié)助她做出決定。只有當(dāng)孕產(chǎn)婦得到足夠尊重及重視，她才會(huì)給予充分的信任并表達(dá)自己的想法，因此建議與孕產(chǎn)婦及其家屬建立融洽關(guān)系，初次見面應(yīng)自我介紹并詢問(wèn)她對(duì)分娩的需求和期望，保持冷靜、自信和專業(yè)的態(tài)度，以孕產(chǎn)婦為核心，不能只關(guān)注于操作及文書記錄，應(yīng)時(shí)刻尊重女性個(gè)人空間、隱私和尊嚴(yán)，詢問(wèn)孕產(chǎn)婦的感受并對(duì)分娩計(jì)劃書上的內(nèi)容保持溝通交流，且操作前知情同意，操作后交待下回訪時(shí)間。照護(hù)的連續(xù)性和一致性，以及醫(yī)、護(hù)、患之間相互信任的關(guān)系，是患者獲得有效、合適照護(hù)的關(guān)鍵。研究表明由助產(chǎn)士主導(dǎo)的從妊娠、分娩到產(chǎn)后連續(xù)性管理模式是更高質(zhì)量的圍產(chǎn)期照護(hù)模式，該模式下由于孕產(chǎn)婦知情決策能力及參與感更強(qiáng)，干預(yù)措施更少，因此圍產(chǎn)結(jié)局更優(yōu)。故建議根據(jù)人員配備情況，盡可能實(shí)現(xiàn)一對(duì)一照護(hù)并確保連續(xù)性。 二、個(gè)性化分娩鎮(zhèn)痛 推薦3：非藥物鎮(zhèn)痛具有安全性更高、更方便可行的優(yōu)點(diǎn)，可貫穿全產(chǎn)程，提高總體效益，且費(fèi)用較低。 解讀：由于每個(gè)孕產(chǎn)婦的社會(huì)背景、宗教信仰及身體情況等不同，其對(duì)疼痛的感受、表達(dá)以及對(duì)疼痛緩解的需求均不同。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識(shí)到這一點(diǎn)，并采用不同的疼痛緩解策略。非藥物鎮(zhèn)痛主要包括心理支持治療、物理按摩放松、穴位針刺鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、水中分娩等。非藥物性鎮(zhèn)痛效果不夠完善確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況及孕產(chǎn)婦情況個(gè)性化進(jìn)行開展，NICE指南給出了以下建議： ①產(chǎn)程中可以支持孕婦使用呼吸放松、按摩、播放音樂等非藥物方式緩解疼痛，但不建議針灸、穴位按摩或催眠。第一產(chǎn)程還可使用淋浴和盆浴的方式來(lái)緩解疼痛。 ②關(guān)于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，目前沒有研究確切表明其在分娩鎮(zhèn)痛中的有效性，但也沒表明其有害性，對(duì)于強(qiáng)烈要求使用者，可與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用。 ③NICE指南表示可以提供水中分娩以緩解孕婦疼痛，然而，水中分娩相關(guān)文獻(xiàn)較局限，目前掌握水中分娩利弊相關(guān)信息不充分，國(guó)內(nèi)也未建立一套規(guī)范、符合我國(guó)國(guó)情的安全性標(biāo)準(zhǔn)和指南。因此美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(The A-merican College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)暫建議水中待產(chǎn)，而不推薦水中分娩。 推薦4：全身麻醉藥物鎮(zhèn)痛有呼吸及反射抑制的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)母兒反應(yīng)；椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最安全有效且普遍使用的鎮(zhèn)痛方法，但仍需告知孕婦相應(yīng)的益處風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行額外監(jiān)護(hù)。 解讀：可供選擇用于分娩鎮(zhèn)痛藥物包括各種局部麻醉藥物及全身麻醉藥物，給藥途徑包括全身給藥及局部注射，目前最廣泛使用的是硬膜外鎮(zhèn)痛。全身麻醉藥物鎮(zhèn)痛包括哌替啶、瑞芬太尼等阿片類藥物，可用于產(chǎn)程早期或椎管內(nèi)阻滯禁忌的孕婦，該類藥物有增加呼吸及反射抑制的風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)劑量副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、瘙癢、腸蠕動(dòng)減慢等，使用前應(yīng)告知在分娩期間緩解疼痛有限，還可能會(huì)產(chǎn)生嗜睡、惡心和嘔吐等副反應(yīng)，嬰兒產(chǎn)生短期呼吸抑制和嗜睡副反應(yīng)。因此，使用后要實(shí)施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、必要時(shí)給予止吐藥。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是最安全有效且普遍使用的鎮(zhèn)痛方法，需充分告知相應(yīng)益處風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)分娩的影響，NICE指南建議告知內(nèi)容： ①硬膜外麻醉比阿片類藥物緩解疼痛有效，但需要調(diào)整或更換藥物劑量與種類以達(dá)到更好效果； ②硬膜外麻醉過(guò)程中并發(fā)癥包括嚴(yán)重產(chǎn)后頭痛,但與產(chǎn)后長(zhǎng)期背痛無(wú)關(guān)； ③硬膜外麻醉不會(huì)延長(zhǎng)第一產(chǎn)程、提高計(jì)劃外剖宮產(chǎn)率，但可能、會(huì)延長(zhǎng)第二產(chǎn)程、提高陰道助產(chǎn)率； ④鎮(zhèn)痛前需要建立靜脈通道且醫(yī)務(wù)人員會(huì)進(jìn)行更加密切的監(jiān)測(cè)，因此孕婦的活動(dòng)度可能會(huì)降低。 NICE指南建議實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的孕婦，醫(yī)務(wù)人員需要額外監(jiān)護(hù)及注意以下內(nèi)容： ①在建立硬膜外麻醉期間或進(jìn)一步推注低劑量藥物后，測(cè)量血壓1次/5min，持續(xù)15min，并進(jìn)行連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)至少30min； ②如果孕婦接受硬膜外麻醉后30min仍未感到疼痛緩解，請(qǐng)麻醉醫(yī)師復(fù)查； ③接受過(guò)硬膜外麻醉的孕婦，在其自身感到雙腿力量足夠，且經(jīng)專業(yè)助產(chǎn)士檢查確認(rèn)后，方可在輔助下進(jìn)行活動(dòng)； ④一旦麻醉建立，確保效果持續(xù)到軟產(chǎn)道損傷縫合術(shù)后。 三、產(chǎn)程管理 推薦5：臨產(chǎn)后首先建立全面的母胎初步評(píng)估，動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常征象。 解讀： 初步評(píng)估內(nèi)容包括： ①母體評(píng)估： a、回顧包括產(chǎn)前篩查結(jié)果在內(nèi)的所有產(chǎn)檢記錄并查看分娩計(jì)劃； b、評(píng)估是否存在胎兒缺氧的產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)危險(xiǎn)因素； c、測(cè)量并記錄孕婦生命體征，詢問(wèn)其宮縮的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度及頻率并討論疼痛緩解方案； d、核查孕婦是否有B族鏈球菌感染而需要使用抗生素。 ②胎兒評(píng)估： a、詢問(wèn)孕婦過(guò)去24h內(nèi)胎動(dòng)情況； b、觸診孕婦腹部，以確定子宮底高度、胎產(chǎn)式、胎先露是否銜接以及宮縮頻率和持續(xù)時(shí)間； c、宮縮后立即聽診胎心至少1min。 持續(xù)觀察及記錄內(nèi)容包括： ①每30min記錄宮縮頻率和脈搏，每4h監(jiān)測(cè)并記錄體溫、血壓和呼吸頻率； ②每4h進(jìn)行陰道檢查； ③每4h評(píng)估膀胱充盈度； ④每1h對(duì)孕婦及胎兒進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 臨產(chǎn)后出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即報(bào)告并處理： ①母體： a、脈搏超過(guò)120次/min，間隔15~30min，出現(xiàn)2次； b、舒張壓≥110mmHg，收縮壓≥160mmHg單次；舒張壓≥90mmHg，收縮壓≥140mmHg，間隔15~30min，連續(xù)數(shù)次； c、呼吸頻率低于9次/min或超過(guò)21次/min，間隔15~30min，出現(xiàn)2次； d、尿液分析中蛋白質(zhì)含量為(++)，且舒張壓升高≥90mmHg或收縮壓≥140mmHg單次； e、單次讀數(shù)溫度為38℃或以上，或間隔1h連續(xù)讀數(shù)為37.5℃或以上； f、陰道流血； g、羊水糞染； h、胎膜破裂時(shí)間≥24h； i、孕婦出現(xiàn)與宮縮痛無(wú)關(guān)的疼痛； j、產(chǎn)檢記錄中存在任何高風(fēng)險(xiǎn)因素； k、第一產(chǎn)程延長(zhǎng)； l、產(chǎn)科急癥：產(chǎn)前出血、臍帶脫垂、子癇等。 ②胎兒： a、非頭位； b、初產(chǎn)婦胎頭高浮，腹部觸診可捫及4/5或全部胎頭； c、疑似胎兒生長(zhǎng)受限或巨大兒； d、超聲診斷羊水過(guò)少或羊水過(guò)多； e、異常胎心監(jiān)護(hù)； f、孕婦自述過(guò)去24h胎動(dòng)減少； g、臍帶異常。 推薦6：規(guī)范管理活躍期，發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)趨勢(shì)應(yīng)全面評(píng)估，并給予足夠的生理及心理支持；若明確診斷活躍期延長(zhǎng)，推薦人工破膜聯(lián)合縮宮素促產(chǎn)程進(jìn)展，即使宮縮乏力證據(jù)不足，也可對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的孕婦酌情使用縮宮素。 解讀：目前不同指南對(duì)活躍期標(biāo)志定義有所差異。基于2010年Zhang等的回顧性研究，ACOG推薦以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期標(biāo)志。2018年，WHO綜合分析了3項(xiàng)相關(guān)系統(tǒng)綜述，推薦以宮口擴(kuò)張5cm作為活躍期標(biāo)志，我國(guó)采納了WHO的推薦。NICE指南則將宮口擴(kuò)張4cm作為活躍期標(biāo)志。NICE指南指出應(yīng)告知孕婦活躍期時(shí)長(zhǎng)因人而異，初產(chǎn)婦活躍期平均時(shí)長(zhǎng)為8h，一般不超過(guò)18h；經(jīng)產(chǎn)婦平均時(shí)長(zhǎng)為5h，一般不超過(guò)12h。比WHO界定的初產(chǎn)婦活躍期不超過(guò)12h，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)10h時(shí)間更長(zhǎng)，提供了更充分的時(shí)間進(jìn)行陰道試產(chǎn)，因此NICE指南同樣也指出一旦發(fā)現(xiàn)活躍期有延長(zhǎng)趨勢(shì)，應(yīng)全面評(píng)估其宮縮、胎方位等情況，并確保給予其足夠的生理及心理支持。在明確活躍期延長(zhǎng)診斷前要再次全面評(píng)估，如宮縮、胎先露下降、胎方位的情況以及確認(rèn)4h內(nèi)宮口擴(kuò)張是否小于2cm，若2h后宮口擴(kuò)張進(jìn)展仍小于1cm則診斷為活躍期延長(zhǎng)。若明確診斷活躍期延長(zhǎng)，推薦人工破膜聯(lián)合縮宮素促產(chǎn)程進(jìn)展，即使宮縮乏力證據(jù)不足，也可對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的孕婦酌情使用縮宮素。 ①人工破膜：對(duì)胎膜完整的孕婦實(shí)施人工破膜術(shù)，2h后再次進(jìn)行陰道檢查，若無(wú)進(jìn)展則考慮使用縮宮素。 ②縮宮素靜脈滴注： a、使用縮宮素靜脈滴注前產(chǎn)科醫(yī)生要進(jìn)行腹部觸診和陰道檢查在內(nèi)的全面評(píng)估，排除頭盆不稱，靜脈滴注時(shí)應(yīng)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)； b、確保每次上調(diào)滴數(shù)的間隔時(shí)間不少于30min，增加滴數(shù)直到10min內(nèi)出現(xiàn)3~4次宮縮； c、如果孕婦在10min內(nèi)宮縮超過(guò)4次，應(yīng)減少或停止使用縮宮素； d、如果胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，必須立即停用縮宮素，并通知醫(yī)生查看。當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)恢復(fù)正常排除胎兒窘迫且孕婦知情同意的情況下可再次靜脈滴注縮宮素； e、縮宮素作為一種抗利尿劑，在分娩中使用，特別是與靜脈輸液一起使用，可導(dǎo)致水潴留、液體過(guò)量和低鈉血癥，因此NICE指南建議監(jiān)測(cè)液體平衡； f、規(guī)律宮縮4h后進(jìn)行陰道檢查，如果子宮頸擴(kuò)張?jiān)黾硬坏?cm，則需要進(jìn)一步進(jìn)行產(chǎn)科檢查，以評(píng)估是否剖宮產(chǎn)，如果子宮頸擴(kuò)張?jiān)黾印?cm，建議再每4h進(jìn)行評(píng)估。 推薦7：進(jìn)入第二產(chǎn)程后的用力時(shí)機(jī)及分娩體位，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母胎狀況的基礎(chǔ)上，采取孕婦最能接受且感覺舒適的方式。 解讀：NICE指南將第二產(chǎn)程分為被動(dòng)階段和主動(dòng)階段，宮口開全但孕婦無(wú)自主用力感階段稱為被動(dòng)階段，此時(shí)間段可能長(zhǎng)達(dá)2h，當(dāng)孕婦有不自主用力感或陰道口可見胎頭則進(jìn)入第二產(chǎn)程主動(dòng)階段。無(wú)論是否行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，平躺可能會(huì)導(dǎo)致孕婦體位性低血壓和減少胎盤循環(huán)血量，因此鼓勵(lì)孕婦采用最舒適非平躺的姿勢(shì)進(jìn)行分娩。目前，關(guān)于第二產(chǎn)程延遲用力尚存在爭(zhēng)議。WHO推薦在胎心監(jiān)護(hù)正常、孕婦狀態(tài)良好的情況下，如果胎兒先露部位于S+2以上和（或）非枕前位時(shí)，孕婦沒有迫切的用力意愿時(shí)可密切觀察。但近年來(lái)對(duì)接受了硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究及系統(tǒng)綜述顯示，接受硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，延遲用力對(duì)分娩方式不會(huì)有影響，但會(huì)增加絨毛膜羊膜炎及臍血低pH值的風(fēng)險(xiǎn)，因此2019年ACOG及2020年中國(guó)正常分娩指南建議對(duì)于接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程開始時(shí)應(yīng)指導(dǎo)孕婦用力。 推薦8：積極評(píng)估、診斷及處理第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。 解讀：NICE指南建議無(wú)論是否行硬膜外鎮(zhèn)痛，初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程的主動(dòng)階段分別用力1h和30min后應(yīng)重新評(píng)估臨床情況，包括進(jìn)展、宮縮以及母胎健康狀況，若有進(jìn)展則繼續(xù)鼓勵(lì)孕婦用力；若無(wú)進(jìn)展，羊膜完整者考慮人工破膜；若仍無(wú)進(jìn)展或初產(chǎn)婦用力2h、經(jīng)產(chǎn)婦用力1h后仍未分娩則診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。這與目前國(guó)內(nèi)采用的新產(chǎn)程定義第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)限有所差異，NICE指南雖然允許宮口開全后存在被動(dòng)階段可能長(zhǎng)達(dá)2h，但更加強(qiáng)調(diào)主動(dòng)階段開始用力后的產(chǎn)程進(jìn)展評(píng)估，允許在更短的時(shí)間內(nèi)診斷為產(chǎn)程延長(zhǎng)，并積極處理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程有延長(zhǎng)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)持續(xù)給予孕婦情感支持，關(guān)注其對(duì)于疼痛緩解的需求。當(dāng)考慮使用縮宮素前，醫(yī)生應(yīng)該全面評(píng)估胎心、產(chǎn)力、胎方位以及是否存在難產(chǎn)跡象的情況。縮宮素使用方法同第一產(chǎn)程。當(dāng)產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展、發(fā)生胎兒窘迫或者孕婦體力無(wú)法支撐繼續(xù)用力時(shí)，可以考慮使用產(chǎn)鉗或者胎吸陰道助產(chǎn)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床情況及自身經(jīng)驗(yàn)選擇合適的助產(chǎn)方法，在陰道助產(chǎn)前要充分做好鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備。當(dāng)無(wú)法經(jīng)陰道分娩時(shí)，建議孕婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)。 推薦9：采用宮縮劑加強(qiáng)宮縮、延遲鉗夾臍帶、控制性臍帶牽引的方法積極處理第三產(chǎn)程。 解讀：第三產(chǎn)程應(yīng)注意監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征、評(píng)估子宮收縮情況、檢查胎盤和軟產(chǎn)道，并且綜合評(píng)估產(chǎn)婦面色、呼吸以及關(guān)注她的主訴，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。NICE指南建議積極處理第三產(chǎn)程，其對(duì)5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜述分析發(fā)現(xiàn)，該方式相較于等待胎盤自然娩出的處理方式可降低產(chǎn)后出血或輸血的風(fēng)險(xiǎn)。積極處理第三產(chǎn)程的具體措施包括： ①使用宮縮劑加強(qiáng)宮縮：NICE指南回顧了一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和一篇Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，得出的建議是在胎兒出生后和鉗夾臍帶之前立即給予10U縮宮素肌內(nèi)注射，若產(chǎn)前使用過(guò)縮宮素，則5U縮宮素3~5min緩慢靜脈注射，對(duì)有出血高危因素的產(chǎn)婦則可采用5U縮宮素加500μg麥角新堿肌內(nèi)注射，縮宮素加麥角新堿在降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)方面可能比單獨(dú)使用縮宮素更有效，但禁用于患有嚴(yán)重高血壓、子癇前期、子癇或嚴(yán)重心臟、肝臟或腎臟疾病的女性，另外縮宮素加麥角新堿可能會(huì)導(dǎo)致更多的惡心和嘔吐，因此建議必要時(shí)向該類產(chǎn)婦提供止吐藥。 ②延遲鉗夾臍帶：胎兒娩出后1~5min鉗夾臍帶，僅在新生兒窒息需要馬上復(fù)蘇的情況下才考慮立即斷臍。近年延遲斷臍相關(guān)研究增加，越來(lái)越多的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)延遲斷臍并不增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。 ③控制性臍帶牽引，即在胎盤出現(xiàn)剝離征象后再配合宮縮進(jìn)行牽引，過(guò)早牽拉臍帶存在臍帶撕裂、胎盤部分脫離、子宮內(nèi)翻等風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后積極處理第三產(chǎn)程30min后，胎盤仍未娩出則診斷為第三產(chǎn)程延長(zhǎng)。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)在靜脈通道通暢且鎮(zhèn)痛充分的情況下行人工剝離胎盤術(shù)，建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。 四、產(chǎn)后出血管理 推薦10：動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)高危因素。 解讀： 產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素： ①產(chǎn)前因素：既往產(chǎn)后出血超過(guò)1000ml或需要輸血；胎盤植入；子癇前期；產(chǎn)前孕婦血紅蛋白水平＜85g/L；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＞35kg/m2；多產(chǎn)（≥4次）；產(chǎn)前出血或胎盤早剝；子宮過(guò)度膨脹（如多胎妊娠、羊水過(guò)多）；子宮異常（如子宮肌瘤）；低置胎盤。 ②產(chǎn)時(shí)因素：用縮宮素或前列腺素催引產(chǎn)；第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；敗血癥；陰道助產(chǎn)；肩難產(chǎn)；胎盤滯留。需要注意的是，NICE指南增加的新建議是在分娩前1個(gè)月服用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)或5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)抗抑郁藥可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中考慮這一點(diǎn)。 推薦11：給予以下1種藥物，見表1，作為產(chǎn)后出血的一線治療，同時(shí)需考慮已在第三產(chǎn)程積極管理時(shí)使用過(guò)的部分藥物而調(diào)整后續(xù)用藥，必要時(shí)提供產(chǎn)后出血進(jìn)一步治療。 解讀：當(dāng)產(chǎn)后出血時(shí)立即呼救團(tuán)隊(duì)，并留置尿管、按壓子宮、使用強(qiáng)效宮縮劑及靜脈補(bǔ)液等急救處理。持續(xù)評(píng)估失血量和產(chǎn)婦生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血原因。給予以下1種藥物作為產(chǎn)后出血的一線治療，見表1，同時(shí)考慮到哪些宮縮劑已經(jīng)作為第三產(chǎn)程積極管理的一部分。如有需要，為產(chǎn)后出血提供進(jìn)一步治療。除宮縮劑外，氨甲環(huán)酸（1g靜脈滴注）可減少失血量、子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率，必要時(shí)30min后可重復(fù)使用。當(dāng)出血未得到及時(shí)控制時(shí)，應(yīng)檢查胎盤胎膜完整性和軟產(chǎn)道裂傷并有效處理，同時(shí)考慮監(jiān)測(cè)凝血功能以及輸注血液制品，當(dāng)藥物及宮腔球囊壓迫均不能止血，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。 五、產(chǎn)后管理 推薦12：新生兒娩出后立即評(píng)估呼吸、心率等情況，并根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南確定是否需要及如何復(fù)蘇。若新生兒狀況穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在分娩后盡快與其進(jìn)行皮膚接觸，并在1h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，避免母嬰分離。 解讀：分娩前要確保在場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員每年都參加了新生兒復(fù)蘇課程，分娩環(huán)境中要有相應(yīng)的復(fù)蘇設(shè)備及包括轉(zhuǎn)運(yùn)途徑在內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案。新生兒娩出后，記錄1min和5min的Apgar評(píng)分，對(duì)于呼吸、心率等異常的新生兒立即行新生兒復(fù)蘇并抽取臍動(dòng)、靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治?，持續(xù)評(píng)估新生兒狀況，直到病情好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定。此后進(jìn)行初步檢查，若發(fā)現(xiàn)任何重大身體異常，及時(shí)轉(zhuǎn)診。若新生兒狀況穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥，鼓勵(lì)母嬰盡快進(jìn)行皮膚接觸，如果產(chǎn)婦身體狀況不佳，鼓勵(lì)其分娩伴侶進(jìn)行皮膚接觸，皮膚接觸時(shí)要用溫暖、干燥的毯子或毛巾蓋住新生兒，確保新生兒呼吸通暢，并告知產(chǎn)婦及家屬如何保持其氣道通暢。鼓勵(lì)分娩后1h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，避免母嬰分離。以上新生兒早期基本保健技術(shù)能有效預(yù)防和處理引起新生兒患病和死亡的主要因素。此外，對(duì)于在妊娠期間服用SSRI或SNRI抗抑郁藥的婦女，應(yīng)對(duì)其新生兒進(jìn)行額外監(jiān)測(cè)，這些藥物可能導(dǎo)致新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，且新生兒戒斷癥狀風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。 推薦13：產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦生命體征、宮縮、惡露、膀胱充盈及麻醉阻滯情況進(jìn)行觀察與記錄，并持續(xù)評(píng)估產(chǎn)婦心理狀況。 解讀： 產(chǎn)后產(chǎn)婦評(píng)估內(nèi)容： ①觀察并記錄產(chǎn)婦生命體征； ②檢查子宮收縮和惡露情況； ③關(guān)注排尿是否成功，產(chǎn)后6h后，若捫及產(chǎn)婦膀胱充盈且經(jīng)誘導(dǎo)后無(wú)法自主排尿，則建議導(dǎo)尿； ④與產(chǎn)婦的每一次接觸都應(yīng)對(duì)其情緒及心理狀況進(jìn)行評(píng)估； ⑤檢查接受過(guò)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦是否可以在最后一次加麻醉劑量后4h內(nèi)進(jìn)行直腿抬高。如果無(wú)法做到，則請(qǐng)聯(lián)系產(chǎn)科麻醉師進(jìn)行緊急復(fù)查。 推薦14：在燈光照明良好，產(chǎn)婦得到充分鎮(zhèn)痛并位于舒適體位下，迅速且輕柔地全面檢查產(chǎn)道裂傷情況，并在遵循縫合原則的基礎(chǔ)上盡快修復(fù)傷口，以盡量減少感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 解讀： 會(huì)陰傷口的評(píng)估與處理：在燈光照明良好，產(chǎn)婦得到充分鎮(zhèn)痛并位于舒適體位下，迅速且輕柔地全面檢查陰道、會(huì)陰及直腸情況，評(píng)估傷口頂點(diǎn)的位置、受損結(jié)構(gòu)及出血情況，盡快修復(fù)傷口，以盡量減少感染和出血風(fēng)險(xiǎn)。 會(huì)陰修復(fù)時(shí)應(yīng)遵循的基本原則： ①無(wú)菌原則； ②手術(shù)前后清點(diǎn)紗布及縫針； ③確保照明及暴露良好； ④確保在適當(dāng)麻醉下進(jìn)行修復(fù)； ⑤恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)； ⑥修復(fù)后直腸指檢，確?？p線沒有穿透直腸黏膜； ⑦修復(fù)完成后，準(zhǔn)確并詳細(xì)紀(jì)錄裂傷程度、修復(fù)方法及材料等信息； ⑧向產(chǎn)婦宣教有關(guān)疼痛緩解、清潔、飲食和學(xué)習(xí)進(jìn)行盆底鍛煉重要性的相關(guān)知識(shí)，并告知康復(fù)過(guò)程以及出現(xiàn)何種情況時(shí)如何尋求幫助和心理支持的相關(guān)信息。 六、小結(jié) 依據(jù)宗教文化、人種及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件的差異，對(duì)正常分娩產(chǎn)時(shí)管理的措施略有不同，指南給出了幾個(gè)綜合性的推薦： ①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)賦予孕婦知情與決策的權(quán)利，并盡早與孕婦及家屬在建立信任的基礎(chǔ)上，充分了解分娩需求及時(shí)完成分娩計(jì)劃的制定； ②規(guī)范管理第一產(chǎn)程，給予充分的身心支持，一旦發(fā)現(xiàn)活躍期延長(zhǎng)趨勢(shì)，需全面評(píng)估后予以積極處理； ③根據(jù)孕婦需求制定個(gè)性化分娩鎮(zhèn)痛，第二產(chǎn)程運(yùn)用自由體位，采用會(huì)陰熱敷、按摩、限制性會(huì)陰側(cè)切等方式降低盆底損傷； ④積極處理第三產(chǎn)程，通過(guò)產(chǎn)后宮縮劑、延遲斷臍、控制性牽引臍帶預(yù)防產(chǎn)后出血； ⑤產(chǎn)后落實(shí)新生兒早期基本保健技術(shù)，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)，可實(shí)現(xiàn)最低成本有效預(yù)防和處理引起新生兒患病和死亡的主要因素。 參考文獻(xiàn)：《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》2024年8期第625-629頁(yè) 責(zé)編：煎薯片
