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醫(yī)生手記 | 備孕、妊娠期及哺乳期陰道炎，如何用藥？
2025-01-13
作者：張影
瀏覽量：1727
在臨床上，遇到備孕、妊娠及哺乳期女性的陰道炎，患者會比較緊張焦慮，臨床醫(yī)生也總會更加謹(jǐn)慎，多一份思考，評估對妊娠和哺乳的影響。為了便于臨床診治，本文針對特殊時期陰道炎用藥管理的相關(guān)文獻(xiàn)做梳理總結(jié)。
(一)外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）
?《婦產(chǎn)科學(xué)，第十版》：妊娠期VVC以局部用藥為主，以小劑量長療程為佳，禁用口服唑類抗真菌藥物。
局部用藥：可選用下列藥物放置于陰道深部：
①克霉唑制劑：克霉唑陰道片1粒（0.5g），單次用藥；或克霉唑栓劑1粒（0.15g），每晚1次，連用7日；或1%克霉唑乳膏5g，每日1次，連用7～14日；
②咪康唑制劑：咪康唑1粒（1.2g），單次用藥；或每晚1粒（0.4g），連用3日；或每晚1粒（0.2g），連用7日；
③制霉菌素1粒（10萬U），每晚1次，連用14日。
?《外陰陰道假絲酵母菌病中國診治指南(2024版)》指出，早孕期治療VVC需要權(quán)衡利弊慎用藥物。因在早孕期口服氟康唑可能導(dǎo)致流產(chǎn)或出生缺陷，孕期首選陰道抗真菌用藥，禁用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，建議延長療程或增加給藥次數(shù)。推薦方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。
?2021年美國疾病控制和預(yù)防中心《性傳播感染治療指南》指出，妊娠期易發(fā)生VVC，對于妊娠婦女只能局部應(yīng)用唑類藥物，推薦妊娠期VVC的用藥療程為7d。流行病學(xué)研究表明，150mg單次頓服氟康唑可能與自然流產(chǎn)和先天性畸形有關(guān)。因此，不應(yīng)妊娠期口服氟康唑治療VVC。
?《中成藥治療陰道炎臨床應(yīng)用指南（2022年）》/《紅核婦潔洗液治療陰道炎及產(chǎn)后會陰傷口感染（2022年）臨床應(yīng)用專家共識》
紅核婦潔洗液：紅核婦潔洗液或聯(lián)合抗真菌藥物應(yīng)用，10%紅核婦潔洗液清洗外陰，每天2次，連用7天。紅核婦潔洗液對妊娠、哺乳無影響。
碳酸氫鈉溶液清洗外陰，對妊娠、哺乳無影響。
克霉唑陰道片說明書提示：哺乳期婦女用藥期間應(yīng)停止哺乳。
(二)細(xì)菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）
?《婦產(chǎn)科學(xué)，第十版》：細(xì)菌性陰道病與絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等不良妊娠結(jié)局有關(guān)，有癥狀的妊娠期患者均應(yīng)接受治療，現(xiàn)不再推薦使用甲硝唑2g頓服。
?《細(xì)菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》
1.篩查及治療原則：無需常規(guī)對無癥狀孕婦進(jìn)行BV篩查和治療。有癥狀的孕婦以及無癥狀、但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史等高風(fēng)險的孕婦均需篩查，篩查陽性者需進(jìn)行治療。
2.用藥方案：可選擇甲硝唑和克林霉素。目前的研究數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)甲硝唑及克林霉素存在明顯的致畸作用；盡管屬于妊娠期相對安全藥物，妊娠期應(yīng)用時仍建議充分知情告知應(yīng)用藥物的利弊。妊娠早期盡量避免應(yīng)用硝基咪唑類藥物。
（1）妊娠期：陰道局部用藥可能存在胎膜早破等風(fēng)險，建議口服用藥?？蓞⒖嫉挠盟幏桨赴ǎ孩偌紫踹?00mg，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。妊娠期間應(yīng)避免使用替硝唑。
（2）哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。
甲硝唑、替硝唑和克林霉素均可分泌至乳汁中，臨床醫(yī)生多建議母親在接受甲硝唑治療后停止哺乳12～24h。目前關(guān)于替硝唑安全性的數(shù)據(jù)有限，建議單次口服2g替硝唑后應(yīng)停止哺乳72h?？肆置顾匾部煞置谥寥橹?，其在哺乳期使用的安全性并未得到很好的評估，說明書提示哺乳期婦女若使用本品，應(yīng)停止哺乳。
?2021年美國疾病控制和預(yù)防中心《性傳播感染治療指南》認(rèn)為，不建議對存在早產(chǎn)高或低風(fēng)險的無癥狀孕婦進(jìn)行常規(guī)BV篩查以預(yù)防早產(chǎn)。在實(shí)現(xiàn)癥狀性BV的治愈或預(yù)防妊娠的不良后果方面，沒有報道顯示口服優(yōu)于陰道內(nèi)用藥。
?《2018歐洲國際性病控制聯(lián)盟/世界衛(wèi)生組織關(guān)于陰道分泌物（陰道炎癥）管理指南》解讀，對于妊娠期和哺乳期BV患者，可使用甲硝唑治療，但建議母乳喂養(yǎng)時避免大劑量給藥，以減少嬰兒藥物暴露。替硝唑是妊娠期C類藥物，妊娠早期禁用替硝唑。推薦克林霉素是治療妊娠期BV的最佳治療方案（推薦強(qiáng)度：2級；證據(jù)等級：C級）。
?《中成藥治療陰道炎臨床應(yīng)用指南（2022年）》/《紅核婦潔洗液治療陰道炎及產(chǎn)后會陰傷口感染（2022年）臨床應(yīng)用專家共識》
紅核婦潔洗液：《中成藥臨床應(yīng)用指南?感染性疾病分冊》“陰道炎─濕熱下注證”中成藥治療方案，被推薦用于治療外陰陰道假絲酵母菌病、細(xì)菌性陰道病且妊娠期可用。BV患者可聯(lián)用10%紅核婦潔洗液沖洗外陰，每天2次，7天為1個療程。
苦參凝膠：體外研究提示，苦參凝膠無明顯的母體毒性，但缺少較高質(zhì)量的臨床研究，故妊娠期及哺乳期女性慎用。
硝呋太爾說明書提示: 可用于治療由細(xì)菌、滴蟲、霉菌和念珠菌引起的外陰、陰道感染和白帶增多，孕婦及哺乳期婦女可以用，無特殊規(guī)定。
(三)需氧菌性陰道炎（aerobic vaginitis，AV）
?《需氧菌性陰道炎診治專家共識（2021版）》：
1.妊娠期AV篩查及治療原則：對于妊娠期是否進(jìn)行AV篩查和治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，參照《細(xì)菌性陰道病診治指南（2021修訂版）》，本共識建議：有癥狀者需進(jìn)行AV篩查；無癥狀但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的高風(fēng)險妊娠婦女需進(jìn)行AV篩查。
2.用藥方案：推薦應(yīng)用針對需氧菌的、妊娠期安全的藥物治療，可采用的治療方案：頭孢呋辛250mg，口服，2次/d，共7d。替代：2%克林霉素軟膏5g，陰道用藥，1次/日，共7～21天。微生態(tài)制劑的應(yīng)用可以改善陰道微生態(tài)，但關(guān)于圍產(chǎn)結(jié)局的大樣本量資料尚無報道。
3.隨訪：妊娠合并AV者治療后可復(fù)查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復(fù)情況。
在妊娠期應(yīng)用頭孢呋辛酯或克林霉素是安全的。但陰道局部用藥可能會存在胎膜早破等風(fēng)險，因此推薦盡量選擇口服用藥。對于反復(fù)發(fā)作或療效不佳者，也可根據(jù)陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整妊娠期安全用藥。
紅核婦潔洗液：可聯(lián)用10%紅核婦潔洗液沖洗外陰，每天2次，7天為1個療程。
(四)陰道毛滴蟲?。╲aginal trichomoniasis），又稱滴蟲陰道炎(trichomonal vaginitis，TV)
?《婦產(chǎn)科學(xué)，第十版》
全身用藥：首選方案：甲硝唑0.4g，每日2次，連服7日?？蛇x方案：替硝唑2g，單次頓服。甲硝唑用藥期間及停藥24小時內(nèi)，替硝唑用藥期間及停藥72小時內(nèi)禁止飲酒，哺乳期用藥不宜哺乳。
?《陰道毛滴蟲病診治指南（2021修訂版）》
1.妊娠期的篩查：并無證據(jù)證明對孕婦常規(guī)篩查陰道毛滴蟲病有益處，對孕婦篩查陰道毛滴蟲病并不能降低早產(chǎn)發(fā)生率。
2.妊娠期的治療：對妊娠合并陰道毛滴蟲病進(jìn)行治療可緩解患者癥狀，避免新生兒陰道毛滴蟲病，避免陰道毛滴蟲傳播。為降低新生兒感染的風(fēng)險，妊娠期應(yīng)對陰道毛滴蟲病患者積極治療。
妊娠期用藥應(yīng)遵循藥物說明書。妊娠期應(yīng)用硝基咪唑類藥物需權(quán)衡利弊，知情選擇，盡量避免在妊娠早期應(yīng)用硝基咪唑類藥物，在妊娠中晚期應(yīng)用甲硝唑通常是安全的。口服甲硝唑2g單劑量和口服甲硝唑7d方案均可在妊娠期應(yīng)用。妊娠期推薦方案：甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d；或甲硝唑2g，單次口服。
3.哺乳期的治療：治療方案同妊娠期。由于哺乳期應(yīng)用甲硝唑治療時，在乳汁中可檢出少量甲硝唑，故選擇甲硝唑2g單次口服者，服藥后12~24h內(nèi)避免哺乳，以減少甲硝唑?qū)雰旱挠绊?；口服替硝?g單劑量者，服藥后3d內(nèi)避免哺乳。
?2021年美國疾病控制和預(yù)防中心《性傳播感染治療指南》指出，有癥狀的妊娠女性，應(yīng)進(jìn)行檢測和治療，從而緩解癥狀、減少傳播風(fēng)險。無癥狀的孕婦進(jìn)行陰道毛滴蟲篩查的價值目前尚無定論，暫不予推薦。對于存在HIV感染的孕婦，在初次產(chǎn)檢時就應(yīng)行陰道毛滴蟲篩查及積極治療。
?《2018歐洲國際性病控制聯(lián)盟/世界衛(wèi)生組織關(guān)于陰道分泌物（陰道炎癥）管理指南》解讀：推薦妊娠期TV首選甲硝唑治療（推薦強(qiáng)度：1級；證據(jù)等級：A級）。
臨床醫(yī)生應(yīng)告知患者此類潛在風(fēng)險、治療益處、性伴治療的重要性以及使用避孕套預(yù)防傳播。
小結(jié)
陰道炎可導(dǎo)致上生殖道感染，與不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)褥感染有關(guān)，因此，對于妊娠、哺乳期陰道炎的管理應(yīng)充分權(quán)衡患者篩查、治療的獲益與潛在的風(fēng)險。
其實(shí)臨床中很多藥都被打上了“慎用”的字眼，由于現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境，臨床中醫(yī)生反而不敢使用。雖然有部分藥物可以選擇，但是在臨床診治中卻受到很多局限。
備孕期陰道炎，我們建議治療后復(fù)查正常后再進(jìn)行懷孕，妊娠期由于生理性的變化，陰道炎更易發(fā)生，以控制癥狀，口服藥物為主；哺乳期盡量減少乳汁中藥物的濃度，以陰道局部用藥為主。
臨床雖有治療方法，但首要還是做好預(yù)防，保持外陰清潔、注意日常生活衛(wèi)生。
參考文獻(xiàn)：
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責(zé)編：清歡
審核：馬野
