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子宮破裂是指在妊娠期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發(fā)生的破裂，是一種少見但嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可危及母胎生命，大多發(fā)生于分娩期。一、病因 1.子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）是近年來導(dǎo)致子宮破裂的常見原因，如剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、宮角切除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)、子宮成形術(shù)、超聲聚焦消融術(shù)、反復(fù)人工流產(chǎn)術(shù)等。手術(shù)后子宮肌壁形成瘢痕，在妊娠晚期或分娩期由于宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。而前次手術(shù)后伴感染、切口愈合不良、分娩間隔時(shí)間過短者，臨產(chǎn)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。在既往接受過剖宮產(chǎn)的患者中，子宮破裂的總發(fā)生率約為0.3%。與擇期再次剖宮產(chǎn)相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)女性的子宮破裂幾率高得多，假設(shè)有一組共100,000例任何孕齡且計(jì)劃剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)（TOLAC）的患者，會(huì)發(fā)生468例子宮破裂，而在計(jì)劃擇期再次剖宮產(chǎn)的100,000例女性中，會(huì)發(fā)生26例。 2.梗阻性難產(chǎn) 近年來臨床已少見，但須重視。常見于頭盆不稱、巨大胎兒、胎位異常、畸形胎兒的分娩。 3.不協(xié)調(diào)收縮或過強(qiáng)收縮包括自發(fā)性的或因縮宮素、前列腺素等藥物使用所致的子宮不協(xié)調(diào)收縮或過強(qiáng)收縮。 4.產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、中-高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引術(shù)等也可造成產(chǎn)時(shí)宮頸裂傷延及子宮下段；同時(shí)，一些獲得性因素，如胎盤植入，可因強(qiáng)行剝離植入性或粘連的胎盤，進(jìn)而導(dǎo)致子宮破裂。 5.其他如子宮先天發(fā)育異常等使得子宮局部肌層菲薄，導(dǎo)致子宮自發(fā)破裂。無瘢痕妊娠子宮破裂很少見，估計(jì)發(fā)生率為1/50,000-1/5700例妊娠。一項(xiàng)研究納入75例無瘢痕子宮（無剖宮產(chǎn)或其他子宮手術(shù)史）破裂病例（子宮肌層和漿膜層完全斷裂），發(fā)現(xiàn)子宮破裂發(fā)生率為每10,000例分娩發(fā)生0.2例。二、臨床表現(xiàn) 胎兒窘迫是常見的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)子宮破裂有胎心率異常。子宮破裂常見的臨床表現(xiàn)還包括：電子胎心監(jiān)護(hù)異常：胎兒心動(dòng)過緩是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，有時(shí)在此之前有變異減速或晚期減速。然而，任何一種胎心率模式均不足以確切診斷子宮破裂，故單純胎心率改變對檢測或排除子宮破裂并無作用。宮縮間歇仍有嚴(yán)重腹痛：持續(xù)腹痛伴腹腔出血的體征（如低血壓、心動(dòng)過速和腹圍增加）是子宮破裂的典型表現(xiàn)。然而，疼痛的程度、特征和位置通常不同，且腹腔出血的體征和癥狀可能較輕微。此外，用于抑制分娩疼痛的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可能部分或完全掩蓋子宮破裂相關(guān)疼痛。接受了有效椎管內(nèi)麻醉后突發(fā)疼痛可能是子宮破裂的征象。陰道異常流血：盡管可能發(fā)生腹腔大出血，但陰道出血量可能較少。如果破裂累及子宮頸和陰道壁上段，則出血通常較嚴(yán)重。即使未發(fā)生陰道大量出血，腹腔出血也可導(dǎo)致低血容量性休克。血尿：如果破裂延伸至膀胱，則可能發(fā)生血尿。胎先露異常：如果胎兒整體或部分穿過子宮裂口并進(jìn)入腹腔，可能觀察到先露部消失。宮縮消失及腹部輪廓改變：可能伴隨子宮破裂發(fā)生，因?yàn)樘赫w或部分穿出和/或羊膜囊穿出子宮裂口。其他：包括孕婦心動(dòng)過速、低血壓等。產(chǎn)后子宮破裂的母體表現(xiàn)一般也是上述癥狀，但重要的潛在表現(xiàn)是使用宮縮劑后仍持續(xù)存在大量陰道出血。產(chǎn)前子宮破裂的主要表現(xiàn)是疼痛。三、診斷典型的子宮破裂根據(jù)病史、癥狀、體征、影像學(xué)檢查，不難診斷。若子宮切口瘢痕破裂，癥狀體征不明顯，應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史、子宮下段壓痛、胎心率異常、胎先露部上升、宮頸口縮小等進(jìn)行綜合判斷，超聲檢查能協(xié)助診斷。四、處理處理子宮破裂的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)干預(yù)。 1.先兆子宮破裂應(yīng)立即抑制子宮收縮并盡快手術(shù)，可采用全身麻醉。 2.子宮破裂應(yīng)在搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療。（1）子宮破口整齊、破裂時(shí)間短、無明顯感染者，可行破口修補(bǔ)術(shù)；子宮破口大、不整齊、有明顯感染者，應(yīng)行次全子宮切除術(shù)；破口大、裂傷累及宮頸者，應(yīng)行全子宮切除術(shù)。因?yàn)樽訉m破裂罕見、損傷的部位和程度不一且缺乏長期隨訪的數(shù)據(jù)，所以尚未確立最佳的修復(fù)技術(shù)。一般來說，未累及附件血管結(jié)構(gòu)的子宮正中破裂常可通過一期縫合成功修補(bǔ)，而子宮側(cè)方破裂和極大范圍破裂則需要結(jié)扎附件血管結(jié)構(gòu)，且通常需要行子宮切除術(shù)。（2）手術(shù)前后足量足療程使用廣譜抗菌藥物控制感染。嚴(yán)重休克者應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，若必須轉(zhuǎn)院，應(yīng)在輸血輸液及生命體征穩(wěn)定的情況下方可轉(zhuǎn)送。行正中腹部切口以行剖宮產(chǎn)。正中切口可稍微縮短從切開到分娩的時(shí)間間隔；此外，正中切口可為評估潛在病因提供更好的暴露，包括子宮上下段、盆腔和及上腹部；準(zhǔn)備好處理胎兒取出困難，如果胎兒的某些部分已擠出裂口，分娩可能較為困難。提供充分暴露以及使用負(fù)壓吸引或其他胎兒取出工具可促進(jìn)胎兒娩出。五、子宮破裂的預(yù)防及預(yù)測 1.無瘢痕子宮破裂危險(xiǎn)因素包括：使用宮縮劑（縮宮素、前列腺素類藥物）、產(chǎn)次高、子宮異常、高齡孕產(chǎn)婦、難產(chǎn)、巨大兒、多胎妊娠、胎盤形成異常（例如粘連性胎盤譜系疾病）、兩次妊娠的間隔時(shí)間短、既往宮頸環(huán)扎術(shù)。存在多個(gè)危險(xiǎn)因素很可能使子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更高。鑒于無瘢痕子宮破裂罕見，降低風(fēng)險(xiǎn)只能依靠良好的產(chǎn)科操作。謹(jǐn)慎實(shí)施產(chǎn)科操作：涉及子宮的操作，例如對子宮顯著異常者實(shí)施外倒轉(zhuǎn)術(shù)處理先露異常時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。避免對宮底施壓：第二產(chǎn)程期間應(yīng)避免對宮底施壓，該操作對難產(chǎn)處理無效。合理使用宮縮劑：隨著準(zhǔn)確給藥設(shè)備的研發(fā)，以及對開始和停用此類藥物指征理解的不斷深入，宮縮過頻能被及時(shí)識別并適當(dāng)治療，宮縮劑的安全性已有所提高。然而，有報(bào)道稱，即使小心使用較小劑量宮縮劑，也發(fā)生了無瘢痕子宮破裂，尤其是中期妊娠和晚期妊娠使用米索前列醇時(shí)（聯(lián)用或不聯(lián)用米非司酮）。控制縮宮素劑量：產(chǎn)次較多的孕產(chǎn)婦最好使用小劑量縮宮素；而產(chǎn)次較少的孕產(chǎn)婦，可以使用大劑量縮宮素方案。關(guān)鍵因素為密切監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展和胎心率，以及在產(chǎn)程延遲或產(chǎn)程停滯時(shí)及時(shí)干預(yù)。一項(xiàng)meta分析納入了比較大劑量與小劑量縮宮素在足月引產(chǎn)時(shí)作用的隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果表明大劑量縮宮素會(huì)引起子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)升高，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對高?；颊卟捎脵C(jī)械方法促宮頸成熟：無瘢痕子宮破裂率似乎在升高，但使用機(jī)械或藥物促宮頸成熟方法后，仍屬于罕見事件。如果需要引產(chǎn)，應(yīng)考慮患者是否存在子宮破裂的其他危險(xiǎn)因素。若有，則應(yīng)個(gè)體化確定促宮頸成熟的方法，綜合考慮臨床因素、陰道分娩的可能性以及患者意愿。手術(shù)助產(chǎn)：符合產(chǎn)程停滯或第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，實(shí)施手術(shù)助產(chǎn)（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）。梗阻性分娩最終會(huì)導(dǎo)致子宮破裂。 2.既往剖宮產(chǎn)后子宮破裂既往剖宮產(chǎn)后子宮破裂的主要危險(xiǎn)因素如下：既往子宮破裂：有研究者建議對于既往有子宮破裂和子宮裂開（指臨床隱匿的子宮破裂，也稱為子宮窗，大體是指子宮不完全斷裂，且根據(jù)體征或癥狀不易識別，也不會(huì)導(dǎo)致母親或新生兒的嚴(yán)重后果，這往往是在剖宮產(chǎn)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)）的患者，分別在其孕36-37周和37-39周常規(guī)行再次剖宮產(chǎn)。既往宮底切口或子宮高位縱切口：對于既往有子宮高位縱切口的患者，特別是接受過宮底切開的患者，子宮破裂發(fā)生率較高。這包括倒T型或J型切口或?qū)⒆訉m下段橫切口延長至子宮上段。既往子宮低位縱切口患者：其破裂率接近子宮低位橫切口者。引產(chǎn)：接受引產(chǎn)且既往接受過剖宮產(chǎn)的患者中，子宮破裂率高于自發(fā)臨產(chǎn)者。使用米索前列醇時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)太高（5%-10%），以至于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議，對有剖宮產(chǎn)既往史的足月患者不應(yīng)使用米索前列醇引產(chǎn)。單用縮宮素引產(chǎn)似乎僅輕微增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)專家認(rèn)為，對既往接受過剖宮產(chǎn)的患者無需禁用縮宮素引產(chǎn)。臨產(chǎn)：接受TOLAC患者的子宮破裂發(fā)生率高于接受擇期再次剖宮產(chǎn)（PRCD）者。臨產(chǎn)時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)因素包括：收入臨產(chǎn)和分娩室時(shí)的Bishop評分較低；難產(chǎn)，尤其是宮口顯著擴(kuò)張時(shí)（＞7cm）；第一產(chǎn)程中的宮口擴(kuò)張較慢；第二產(chǎn)程較長。以下因素可能升高子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、但報(bào)道的結(jié)果不一致：可能的危險(xiǎn)因素：孕婦年齡較大孕齡＞40周出生體重＞4000克分娩間隔＜約18個(gè)月（尤其＜6個(gè)月時(shí)）子宮單層縫合，尤其是鎖邊縫合＞1次既往剖宮產(chǎn) 既往接受過中期妊娠剖宮產(chǎn) 單個(gè)或多個(gè)這些潛在危險(xiǎn)因素都不能可靠地在臨床上預(yù)測子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)。目前沒有可靠方法來預(yù)測既往有一次剖宮產(chǎn)史的患者是否會(huì)子宮破裂。已報(bào)道很多使用危險(xiǎn)因素組合來預(yù)測子宮破裂的預(yù)測模型，但無一經(jīng)證實(shí)可靠或在臨床上有用。子宮切口瘢痕的產(chǎn)前影像學(xué)檢查：一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)評估了測定子宮下段厚度的作用。在隨機(jī)分配的超聲評估組中，如果妊娠36-38周時(shí)子宮下段厚度≤3.5mm，則鼓勵(lì)剖宮產(chǎn)；如果厚度＞3.5mm，則鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)；而對照組則不測定厚度。與對照組相比，超聲測量結(jié)果指導(dǎo)推薦組的不良妊娠結(jié)局的綜合風(fēng)險(xiǎn)相近（3.4% vs 4.3%，RR 0.78，95%CI 0.15-1.19）。研究組和對照組的子宮破裂率分別為0.4%（5/1472）和0.9%（13/1476）（RR 0.43；95%CI 0.15-1.19）。但仍需進(jìn)一步研究后才有可能將此超聲技術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科管理。盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)存在局限性，但一些作者認(rèn)為，子宮下段全層厚度＜2mm能預(yù)測子宮破裂或裂開風(fēng)險(xiǎn)升高，并應(yīng)在臨床咨詢中介紹這些信息。參考文獻(xiàn)： 1.孔北華，馬丁，段濤. 婦產(chǎn)科學(xué). 第10版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2024. 2.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/uterine-rupture-after-previous-cesarean-birth 3.https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/uterine-rupture-unscarred-uterus