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2018年來自14個國家的44名胎心監(jiān)護（Cardiotocograph，CTG）專家制定了首個國際指南《Intrapartum Fetal Monitoring Guideline 2018》[1]，提出生理學(xué)的CTG分析方法，推動了CTG分類的轉(zhuǎn)變。該指南強調(diào)通過識別不同類型的胎兒缺氧及其對壓力的反應(yīng)（代償與失代償）來解釋CTG圖形，該方法已在全球多國的醫(yī)院中實施，顯著降低了圍產(chǎn)期缺氧性缺血性腦病（HIE）和緊急剖宮產(chǎn)率。自該指南發(fā)布以來，越來越多的科學(xué)證據(jù)豐富了基于生理學(xué)的CTG分析方法和內(nèi)容。2024年新版專家共識《International expert consensus statement on physiological interpretation of cardiotocograph（CTG）：First revision （2024）》[2]進一步明確了胎心基線顯著變異、胎心基線高于預(yù)期孕周、胎心率周期性缺失可能的臨床意義；對胎心監(jiān)護減速的圖形特征及干預(yù)進行了重新分類。此外，對絨毛膜羊膜炎和分娩過程中相對子宮胎盤功能不全等CTG圖形特征進行了具體描述。本文對2024版專家共識進行解讀，以期為臨床醫(yī)生對基于生理學(xué)的CTG分析方法的規(guī)范應(yīng)用提供參考。 01 胎心減速的機制和更新分類新版專家共識將胎心減速分為兩個類型?？焖贉p速（Quickie）發(fā)生在壓迫臍帶和缺氧性事件期間，特點是胎心率突然下降超過30次/分（bpm），并在30秒內(nèi)迅速恢復(fù)。針對快速減速，建議評估并調(diào)整宮縮和縮宮素輸注速率來幫助恢復(fù)胎心率。緩慢減速（Tardy）指胎心率逐漸下降并緩慢恢復(fù)，甚至宮縮停止后仍不能恢復(fù)，通常與子宮內(nèi)胎盤供血不足相關(guān)，常見于胎盤結(jié)構(gòu)性損傷如血栓、梗死或發(fā)育異常。對于緩慢減速，改變母親位置或輸液可能無法逆轉(zhuǎn)該類減速。解讀：既往產(chǎn)科實踐通常根據(jù)胎兒心率減速的形態(tài)、持續(xù)時間以及與宮縮的關(guān)系進行分類[3-5]。值得注意的是，多數(shù)的減速圖形（早期減速、變異減速、非反復(fù)性晚期減速等）與不良圍產(chǎn)期結(jié)局無明顯相關(guān)性[6-7]。因此，在評估胎心率減速時，應(yīng)考慮減速的幅度、持續(xù)時間、減速頻率，同時結(jié)合胎心率的穩(wěn)定性、變異性和周期性節(jié)律，以更好地確定胎兒健康狀態(tài)。 02 “胎心基線顯著變異”更名為“鋸齒形（ZigZag）模式” 胎心基線顯著變異既往被稱為“跳躍模式”（saltatory pattern），描述為基線變異性均勻增加超過25bpm，并持續(xù)至少30分鐘。該模式在產(chǎn)程中的發(fā)生率＜5%，通常與嚴重的急性（非致死性）持續(xù)的缺氧缺血事件有關(guān)。“鋸齒形模式”（ZigZag pattern）指基線胎心率變異性發(fā)生劇烈且不規(guī)則的上下波動（＞25bpm），通常發(fā)生在缺氧壓力增加時，且恢復(fù)基線的時間不足以確保充分的氣體交換，這種不規(guī)則波動持續(xù)至少1分鐘。研究報道[8-9]，鋸齒形模式持續(xù)超過2分鐘時，與新生兒進入重癥監(jiān)護室的幾率增加約11倍；分娩過程中持續(xù)超過1分鐘的顯著變異性增加與新生兒酸中毒的發(fā)生率增加約兩倍相關(guān)。解讀：ZigZag模式的確切機制仍不清楚，該圖形出現(xiàn)提示胎兒自主神經(jīng)不穩(wěn)定[9]。臨床管理上，持續(xù)超過1分鐘的ZigZag模式需要立即采取行動來改善胎兒的氧合（減少停止縮宮素輸注和/或抑制宮縮）同時避免孕婦在宮縮時主動用力。若ZigZag模式同時伴有胎心基線增快但無反復(fù)減速，需考慮絨毛膜羊膜炎導(dǎo)致的胎兒神經(jīng)炎癥[10]。此時應(yīng)避免繼續(xù)疊加缺氧應(yīng)激，以減少新生兒腦病的發(fā)生可能。 03 提示胎兒炎癥的絨毛膜羊膜炎胎心監(jiān)護圖形特征如胎心無減速前提，出現(xiàn)胎心率基線增加超過相應(yīng)孕周10%，提示胎兒炎癥特征（Suggestive of fetal inflammation，SOFI）[11]。此外，當存在胎兒神經(jīng)炎癥或母體羊膜腔炎癥/感染時，胎心監(jiān)護可表現(xiàn)為缺乏周期性、鋸齒形模式或正弦波等特征[12-13]。解讀：近期研究顯示，出現(xiàn)SOFI圖形特征的新生兒出生臍血IL-6水平升高與出生時新生兒狀況差、代謝性酸中毒、進入新生兒重癥監(jiān)護室等不良結(jié)局發(fā)生率均明顯高于正常圖形新生兒[14]。絨毛膜羊膜炎包括從母體生殖道上行感染以及從母體區(qū)域通過胎盤傳遞感染/炎癥介質(zhì)引起的羊膜腔內(nèi)感染和/或炎癥。根據(jù)已發(fā)布的科學(xué)證據(jù)[11，13-14]，如果在CTG觀察到SOFI特征圖形，應(yīng)盡快進行分娩，避免由于后續(xù)產(chǎn)程中持續(xù)的缺氧應(yīng)激，導(dǎo)致新生兒腦病及相關(guān)不良結(jié)局發(fā)生風險增加。 04 分娩過程中的相對子宮-胎盤功能不全的胎心監(jiān)護圖形一些胎兒可能在沒有宮縮的情況下，胎心率的特征沒有表現(xiàn)出任何異常，而在規(guī)律宮縮開始時可能因相對子宮-胎盤供血不足而出現(xiàn)異常的胎心模式。這種相對的胎盤血供與胎兒需求的不平衡在分娩前可能無明顯表現(xiàn)，只有在規(guī)律宮縮開始時才會暴露出來，稱為分娩過程中的相對子宮-胎盤功能不全 (Relative utero-placental insufficiency of labour，RUPI-L)。受RUPI-L影響的胎兒最常見的CTG圖形特征主要包括：規(guī)律宮縮開始，會出現(xiàn)寬而深的減速；宮縮的強度和頻率減少時，減速會消失或減少其寬度和深度；胎兒減速之間的胎心率基線通常在正常范圍的上限；缺氧進一步加重時可出現(xiàn)ZigZag模式圖形。解讀：早期有效識別上述胎監(jiān)特征可避免胎兒在早已存在胎盤功能不全的基礎(chǔ)上，由于宮縮引起的缺氧應(yīng)激而失代償。臨床實踐中應(yīng)結(jié)合母體高危因素，如胎動減少、羊水過少、胎兒生長受限等綜合考慮胎兒分娩時機和方式[15-17]。長期暴露于亞臨床缺氧的胎兒體內(nèi)腎上腺源性兒茶酚胺釋放增加[11]，可出現(xiàn)胎心率基線偏快（超過相應(yīng)孕周10%）。該類胎兒在迅速發(fā)展的缺氧應(yīng)激狀態(tài)下，可由于副交感神經(jīng)調(diào)控障礙而出現(xiàn)心率變異劇烈波動。 05 產(chǎn)前監(jiān)護和分娩過程中推薦的臨床胎監(jiān)特征核查清單新版專家共識推薦基于胎監(jiān)圖形特征，采用核查清單全面評估胎兒產(chǎn)前存在的高危因素和生理狀態(tài)。如：胎心監(jiān)護節(jié)律缺失、加速缺失提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制；基線不穩(wěn)定提示胎兒心肌失代償；減速緩慢恢復(fù)提示胎盤功能不全；宮縮過頻需考慮存在胎盤早剝；胎心基線偏快需考慮是否合并絨毛膜羊膜炎。新版專家共識推薦分娩過程從宮縮情況（頻率、宮縮間歇時長）、胎兒缺氧分類（急性/亞急性/漸進性）、絨毛膜羊膜炎及非缺氧高危胎監(jiān)圖形（節(jié)律缺失、正弦波、鋸齒波）等4方面綜合評估胎兒宮內(nèi)狀況制定分娩方案。解讀：在分娩過程當中，準確評估胎兒缺氧類型對減少胎兒窘迫和避免過度干預(yù)非常重要。胎兒急性缺氧圖形特征為延長減速超過3分鐘[18-20]。當延長減速出現(xiàn)前胎監(jiān)圖形已存在基線微小變異及節(jié)律缺失，宮內(nèi)復(fù)蘇可能效果不佳，建議盡快終止妊娠；相反，延長減速前胎心監(jiān)護存在基線變異及節(jié)律性，往往可以通過宮內(nèi)復(fù)蘇得以改善。胎兒亞急性缺氧圖形特征為減速持續(xù)時間（＞90秒）大于正?；€時間（＜30秒）可同時伴有鋸齒波型＞1分鐘。該種類型缺氧往往與宮縮過頻過密，導(dǎo)致胎盤胎兒氧供不足有關(guān)[20]。停用縮宮素后10-15分鐘仍不緩解，需要抑制宮縮（第一產(chǎn)程）或加緊時間分娩（第二產(chǎn)程）。胎兒漸進性缺氧可由亞急性缺氧或預(yù)先存在慢性缺氧進展而來。漸進性缺氧代償期胎監(jiān)特征表現(xiàn)為胎心減速、加速缺失后胎心率基線升高（正常變異和穩(wěn)定基線）。該種狀態(tài)往往對宮內(nèi)復(fù)蘇有效，可結(jié)合臨床特征包括胎盤功能、產(chǎn)程進展、羊水情況，30-60分鐘后再次評估。漸進性缺氧失代償期胎監(jiān)特征為反復(fù)減速、胎心基線升高后出現(xiàn)胎心變異減速/鋸齒波形變異/胎心基線不穩(wěn)定或進行性降低[21]。該種情況如宮內(nèi)復(fù)蘇無效，必須盡快分娩。國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)產(chǎn)程中II類胎心監(jiān)護的基線變異、減速情況分為“紅橙黃綠”四級[22]，并就不同顏色胎心監(jiān)護圖形的處理時限進行規(guī)定，有較好的臨床指導(dǎo)價值，但和新生兒近遠期預(yù)后相關(guān)性仍需進一步探討。 06 臨床實踐中建議有指征使用的宮內(nèi)復(fù)蘇手段母體液體的補充應(yīng)僅限于糾正母體循環(huán)中的異常（如脫水、低血壓、敗血癥、酮癥酸中毒等），而不應(yīng)用來糾正胎心率異常。此外，對于氧飽和度正常的個體，常規(guī)吸氧以進行胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇是不推薦的，除非需要氧氣以確保母體健康的臨床情況下，如母體敗血癥、母體心臟疾病、支氣管哮喘等。解讀：英國國家醫(yī)療服務(wù)體系解決機構(gòu)在2019年的報告中指出，在分娩過程中過量補充液體會增加液體過載和電解質(zhì)失衡風險，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥、新生兒驚厥等母體和新生兒的發(fā)病率升高[23]。母體氧氣補充治療胎心率異常這種做法在臨床實踐中已經(jīng)停止多年，因為潛在的風險大于危害[24]。小結(jié) 新版胎心監(jiān)護生理學(xué)分析國際專家共識較舊版增補了許多內(nèi)容，包括胎心減速更新分類、“鋸齒形（ZigZag）模式”的臨床意義、絨毛膜羊膜炎和分娩過程中的相對子宮-胎盤功能不全胎心監(jiān)護圖形特征、重新修訂產(chǎn)前監(jiān)護和分娩過程中的推薦的臨床胎監(jiān)特征核查清單等，對指導(dǎo)臨床工作有很大幫助。我國孕產(chǎn)婦高齡化、輔助生殖技術(shù)發(fā)展、妊娠合并癥等問題日益突出，但目前仍缺乏多中心、大樣本的高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其適用性及有效性。國外指南的更新為國內(nèi)同行合理分析解讀胎心監(jiān)護圖形提供了參考，有一定臨床應(yīng)用價值。