子宮內(nèi)膜異位癥（EMT），簡稱“內(nèi)異癥”，是婦科常見病、疑難病，臨床可引起疼痛、不孕及月經(jīng)失調(diào)等。70％～80％的內(nèi)異癥患者有不同程度的疼痛，包括痛經(jīng)（繼發(fā)性，進(jìn)行性加重）、慢性盆腔痛、深部性交痛、肛門墜痛等，是內(nèi)異癥患者最常見也最痛苦的癥狀，長期周期性的劇烈疼痛給患者身心健康及生活質(zhì)量造成極大困擾。 近年來，中醫(yī)藥在治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛方面顯現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢，展現(xiàn)了廣闊的應(yīng)用前景。但迄今為止，尚未形成行業(yè)公認(rèn)、廣泛推廣的中醫(yī)診療方案，為內(nèi)異癥相關(guān)疼痛臨床規(guī)范化治療與中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)的傳承與發(fā)展帶來了一定的阻礙。本文預(yù)期對建立和完善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛中醫(yī)技術(shù)規(guī)范，促進(jìn)中醫(yī)評價(jià)方法的規(guī)范化和科學(xué)化起到示范性作用。 一、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的辨證分型 推薦意見1：氣滯血瘀證 ?主癥：經(jīng)期或經(jīng)前小腹脹痛或刺痛，拒按，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：經(jīng)行不暢，月經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫黯有塊，塊下痛減，胸脅乳房脹痛，胸悶不舒或心煩易怒，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊。 ?舌脈：舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或弦澀。 推薦意見2：寒凝血瘀證 ?主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：月經(jīng)量少或延后，色黯有塊，形寒肢冷，便溏，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊。 ?舌脈：舌紫黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白或白膩，脈沉緊或弦。 推薦意見3：腎虛血瘀證 ?主癥：經(jīng)行小腹疼痛，腰骶不適，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：月經(jīng)量少，色黯有塊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，性欲減退，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊，或伴不孕。 ?舌脈：舌黯淡，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)或澀。 推薦意見4：濕熱瘀阻證 ?主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼痛、拒按，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，經(jīng)色黯紅，質(zhì)稠有塊，帶下量多，色黃質(zhì)稠，小便短赤，大便溏或燥結(jié)，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊。 ?舌脈：舌紅或黯紅，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。 推薦意見5：痰瘀互結(jié)證 ?主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，拒按，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：經(jīng)量或多或少，經(jīng)色紫黯有血塊，帶下量多，色白質(zhì)稠，形體肥胖，肢體沉重，胸悶納呆，嘔惡痰多，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊。 ?舌脈：舌紫黯，邊尖有瘀斑，苔白膩，脈弦滑或澀。 推薦意見6：氣虛血瘀證 ?主癥：經(jīng)期小腹疼痛，或伴非經(jīng)期小腹疼痛，或伴性交痛。 ?次癥：經(jīng)量或多或少，色黯淡，質(zhì)稀或夾血塊，面色淡而晦黯，神疲乏力，少氣懶言，肛門墜脹不適，納差便溏，盆腔有結(jié)節(jié)或包塊。 ?舌脈：舌淡胖，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈沉澀。 二、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治療原則 推薦意見：根據(jù)患者的年齡、病情輕重，綜合評估，個體化治療。以活血化瘀止痛為主，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，經(jīng)期活血祛瘀，行氣止痛；非經(jīng)期針對病因，調(diào)節(jié)臟腑功能。藥物治療過程中需評估疼痛程度的變化，藥物治療無效可中西醫(yī)結(jié)合或考慮手術(shù)治療。 三、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的治法和方藥 1.氣滯血瘀證 治法：理氣活血，化瘀止痛。 推薦意見：推薦膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減治療（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦）；若癥見胸脅刺痛、急躁易怒、夜寐不安者可選用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成： ①膈下逐瘀湯：醋五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、醋延胡索、甘草、醋香附、紅花、枳殼。 ②血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、甘草。 2.寒凝血瘀證 治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。 推薦意見：推薦少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減治療（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦）；若出現(xiàn)血虛受寒或血虛寒凝而導(dǎo)致的脘腹冷痛可選用當(dāng)歸四逆湯（《傷寒論》）加減治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成： ①少腹逐瘀湯：鹽小茴香、干姜、醋延胡索、醋沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、醋五靈脂。 ②當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、通草、大棗。 3.腎虛血瘀證 治法：補(bǔ)腎益氣，化瘀止痛。 推薦意見：可選用歸腎丸（《景岳全書》）合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成： ①歸腎丸：熟地黃、山藥、酒萸肉、茯苓、當(dāng)歸、枸杞子、鹽杜仲、鹽菟絲子。 ②桃紅四物湯：當(dāng)歸、熟地黃、川芎、白芍、桃仁、紅花。 4.濕熱瘀阻證 治法：清熱除濕，化瘀止痛。 推薦意見：可選用膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）合大黃牡丹湯（《金匱要略》）加減治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成： ①膈下逐瘀湯：醋五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏藥、醋延胡索、甘草、醋香附、紅花、枳殼。 ②大黃牡丹湯：大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝（沖服）。 四、治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的中成藥 1.氣滯血瘀證 推薦意見1：推薦丹莪婦康煎膏單用或聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦）。 藥物組成：紫丹參、莪術(shù)、滇柴胡、三七、赤芍、當(dāng)歸、三棱、香附、延胡索、甘草。 用法用量：口服，10～15g/次，2次/d，自月經(jīng)前10～15d開始，連服10～15d為1個療程，經(jīng)期可不停藥。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦禁用，糖尿病患者禁用，對本品過敏者禁用。 ?注意事項(xiàng)：過敏體質(zhì)者慎用。如有生育要求應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。服藥期間如出現(xiàn)月經(jīng)量過多或癥狀加重，請及時(shí)咨詢醫(yī)生。為避免胃部不適，宜飯后服用。不宜與芒硝、玄明粉、海藻、京大戟、紅大戟、甘遂、芫花及藜蘆同用。加適量蜂蜜調(diào)服可改善口感。 推薦意見2：若伴見月經(jīng)夾有血塊，或有腹痛者，可選用宮瘤消膠囊聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：牡蠣、香附（制）、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、仙鶴草、黨參、白術(shù)、白花蛇舌草、牡丹皮、吳茱萸。 用法用量：口服，3～4粒/次，3次/d，1個月經(jīng)周期為1個療程，連續(xù)服用3個療程。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦忌服。 ?注意事項(xiàng)：經(jīng)期停服。 2.寒凝血瘀證 推薦意見1：推薦少腹逐瘀顆粒聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦）。 藥物組成：當(dāng)歸、蒲黃、醋五靈脂、赤芍、鹽小茴香、醋延胡索、沒藥（炒）、川芎、肉桂、炮姜。 用法與用量：開水沖服，1袋（1.6g）/次，2～3次/d。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦忌服。 ?注意事項(xiàng)：月經(jīng)過多慎服。 推薦意見2：若素有癥塊、痛經(jīng)者，可應(yīng)用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、白芍。 用法與用量：口服，3粒/次，3次d。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦忌服，或遵醫(yī)囑。 ?注意事項(xiàng)：經(jīng)期停服。 推薦意見3：若見月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、小腹冷痛及下肢關(guān)節(jié)疼痛者，可選用紅花如意丸（證據(jù)等級：D，弱推薦）。 藥物組成：紅花、西紅花、桃兒七、訶子、藏茜草、肉桂、巴夏嘎、藏木香、芫荽果、降香、熊膽粉、藏紫草、光明鹽、喜馬拉雅紫茉莉、榜嘎、胡椒、花坨肉（去毒）、矮紫堇、余甘子、沙棘膏、硇砂、紫草茸、枸杞子、沉香、火硝。 用法與用量：口服，1～2g/次，2次/d。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：對本品過敏者禁用。 ?注意事項(xiàng)： （1）忌食寒涼、辛辣、生冷食物； （2）孕婦慎用； （3）本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用； （4）請將本品放在兒童不能接觸的地方。 3.濕熱瘀阻證 推薦意見：可選用婦科千金膠囊單用或聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：千斤拔、金櫻根、穿心蓮、功勞木、單面針、當(dāng)歸、雞血藤、黨參。 用法用量：口服。2粒/次，3次/d，14d為1個療程；溫開水送服。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦禁用，對本品及所含成分過敏者禁用。 ?注意事項(xiàng)： （1）忌食辛辣； （2）本品建議飯后服用； （3）當(dāng)使用本品出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停藥并及時(shí)就醫(yī)； （4）本品易吸潮，打開包裝袋后，請注意防潮。 4.痰瘀互結(jié)證 推薦意見：推薦散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單用或聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦）。 藥物組成：龍血竭、三七、浙貝母、薏苡仁。 用法用量：口服。4粒/次，3次/d。于月經(jīng)來潮第1天開始服藥，連服3個月經(jīng)周期為1個療程，或遵醫(yī)囑。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦禁用。 ?注意事項(xiàng)：尚不明確。 5.氣虛血瘀證 推薦意見1：氣虛血瘀兼痰濕凝滯，癥見白帶增多者可選用丹黃祛瘀膠囊治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：黃芪、丹參、黨參、山藥、土茯苓、當(dāng)歸、雞血藤、芡實(shí)、魚腥草、三棱、莪術(shù)、全蝎、敗醬草、肉桂、白術(shù)、炮姜、土鱉蟲、延胡索、川楝子、苦參。 用法用量：口服，2～4粒/次，2～3次/d。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦忌服。 ?注意事項(xiàng)：尚不明確。 推薦意見2：如見行經(jīng)后期、經(jīng)量少、有血塊、經(jīng)行小腹疼痛、腹有癥塊可選用止痛化癥膠囊聯(lián)合西藥治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、雞血藤、三棱、莪術(shù)、芡實(shí)、山藥、延胡索、川楝子、魚腥草、北敗醬、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、炮姜、肉桂。 用法用量：口服，4～6粒/次，2～3次/d。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦忌用。 五、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的中醫(yī)外治法 1.中藥保留灌腸 推薦意見1：化瘀散結(jié)灌腸液保留灌腸聯(lián)合中藥可應(yīng)用于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛濕熱瘀阻證（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 藥物組成：當(dāng)歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、川牛膝、三棱、莪術(shù)、丹參、鱉甲、龜甲、木通、連翹、金銀花。 用法用量：直腸給藥，50ml/次，1次/d。令患者排盡殘留糞便后，取側(cè)位用肛管插入直腸12～14cm，緩慢推入。拔出肛管后臥床30min，10d為1個療程，間隔3～4d后，繼續(xù)第個療程。 禁忌及注意事項(xiàng)： ?禁忌：孕婦及月經(jīng)期婦女禁用。 ?注意事項(xiàng)：藥液在常溫25～37℃下注入。兒童及老人慎用。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。 推薦意見2：中藥保留灌腸單用或聯(lián)合西藥可應(yīng)用于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（證據(jù)等級：C，弱推薦）。 選用活血祛瘀、消癥止痛類中藥：丹參、赤芍、三棱、莪術(shù)、紅藤、敗醬草、虎杖等，加水煎至100ml，溫度39～41℃，于每晚灌腸，盡可能保留30min以上，1次/d，月經(jīng)期禁止灌腸。 2.針刺 推薦意見：推薦針刺聯(lián)合中藥應(yīng)用于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（證據(jù)等級：C，強(qiáng)推薦），取子宮、關(guān)元、氣海、三陰交、大赫、地機(jī)、太溪等穴位。平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30min。月經(jīng)前3～5d開始，連續(xù)7d，治療3個月經(jīng)周期。 3.溫針灸 推薦意見：可選用溫針灸治療（證據(jù)等級：C，弱推薦）。選穴主要有關(guān)元、子宮、三陰交、天樞、次髎、足三里等，針刺后點(diǎn)燃艾條并插在針柄上，直到艾條燃盡，治療3個月經(jīng)周期。 4.耳穴貼壓 推薦意見：可選用耳穴貼壓聯(lián)合西藥應(yīng)用于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（證據(jù)等級：D，弱推薦）。選取耳穴子宮、交感、內(nèi)分泌、神門、肝、腎、皮質(zhì)下。 5.灸法 推薦意見：推薦灸法單用或聯(lián)合西藥應(yīng)用于內(nèi)異癥相關(guān)疼痛（證據(jù)等級：D，強(qiáng)推薦）。取關(guān)元、中極、子宮、三陰交，經(jīng)前1～2d開始，隔日1次，每次施灸20～30min，治療3個月經(jīng)周期。 六、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的預(yù)防與調(diào)護(hù) 推薦意見：經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動及性生活；調(diào)節(jié)情志；經(jīng)期注意保暖，避免感寒著涼；注意飲食，忌過寒過熱或飲食偏嗜；預(yù)防經(jīng)血逆流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療引起經(jīng)血排出不暢的疾病；防止醫(yī)源性子宮內(nèi)膜的種植。 文章來源：中華中醫(yī)藥學(xué)會子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛中醫(yī)診療指南起草組.子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛中醫(yī)診療指南.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2024,42(5):250-258. 責(zé)編：煎薯片
