醫(yī)生手記 | 胚胎停育——期待、藥物、手術(shù)三大治療方式，如何對癥下藥？
2024-12-16
作者：田勝男
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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一、什么是胚胎停育？
胚胎停育（Embryo Arrest）是指妊娠早期胚胎在宮腔內(nèi)停止生長和發(fā)育的現(xiàn)象，胚胎停育作為一種常見的不良妊娠結(jié)局，近年來其發(fā)病率逐年上升，隨之帶來的陰道出血、宮腔感染、宮腔粘連等嚴(yán)重影響女性生殖和心理健康。
二、胚胎停育的原因有哪些？
01 胚胎因素
染色體異常：其中胚胎染色體異常是最常見的原因，在早期妊娠丟失中約占50%-60%，主要包括染色體數(shù)目異常和結(jié)構(gòu)異常，如13-三體、16-三體、21-三體等。
02 母體因素
疾?。喝缛砀腥?、高熱、嚴(yán)重貧血、心臟病、高血壓、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、宮腔粘連、子宮肌瘤、TORCH感染等。
內(nèi)分泌異常：女性內(nèi)分泌功能紊亂，如黃體功能不足、血糖控制不佳、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等，都可影響胚胎發(fā)育導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生。
免疫因素：母體免疫系統(tǒng)異常，如自身免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、抗磷脂綜合征等引起免疫炎癥損傷。
血栓前狀態(tài)：全身血液高凝狀態(tài)在妊娠期可導(dǎo)致子宮-胎盤血液灌注不良，影響胚胎發(fā)育。
03 父親因素
精子染色體異常、精液質(zhì)量和精子活力異常也是發(fā)生胚胎停育的危險(xiǎn)因素。
04 環(huán)境因素
孕期接觸有害放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物，如微波、噪音、高溫、X射線、電離輻射、大氣污染、重金屬、有機(jī)溶劑、化學(xué)藥品、居室裝修污染等。
三、如何診斷胚胎停育？
早期妊娠可以通過停經(jīng)史、有無早孕反應(yīng)、HCG測定、婦科檢查子宮大小、超聲檢查等方法來進(jìn)行推斷。臨床上，胚胎停育主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血和腹痛。目前胚胎停育超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）超聲檢查頭臀長≥7mm，未見胎心搏動；
（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎；
（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動；
（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11天后仍然未見胎心搏動。
超聲檢查滿足以上任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，即可診斷胚胎停育。
四、胚胎停育如何處理？
01 期待治療
早期妊娠發(fā)生胚胎停育，若凝血功能正常，可以選擇期待治療，期待治療是等待妊娠物自然排出。早期妊娠胚胎停育期待治療成功率近80%。
適應(yīng)證：
凝血功能正常、血紅蛋白≥100g/L，交通方便具備隨訪條件。
禁忌證：
（1）子宮手術(shù)史、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血史、胎盤殘留/植入史、多次宮腔操作史等；
（2）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者；
（3）存在感染、中重度貧血、凝血功能異常、肝腎功能不全、心肺功能不全等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。
注意事項(xiàng)：
（1）妊娠組織排出后，及時(shí)留存并返回醫(yī)院就診；
（2）首次復(fù)診時(shí)間不能超過14天；
（3）期待治療期間出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、陰道流血多于平時(shí)月經(jīng)量（或半小時(shí)-1小時(shí)更換衛(wèi)生巾1次）等情況需及時(shí)就診，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；
（4）期待治療期間，如果沒有出現(xiàn)流血、腹痛情況，需再行超聲檢查決定后續(xù)治療。
02 藥物治療
通過口服藥物模擬自然流產(chǎn)過程，促進(jìn)妊娠組織排出，避免手術(shù)創(chuàng)傷。
適應(yīng)證：
（1）手術(shù)治療操作困難；
（2）子宮畸形（殘角子宮除外）；
（3）嚴(yán)重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困難；
（4）子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不良/宮頸堅(jiān)韌、宮頸手術(shù)史等；
（5）恐懼手術(shù)者。
禁忌證：
（1）對米非司酮、前列腺素類藥物過敏者和使用禁忌者，前列腺素類藥物禁忌癥：心臟病、哮喘、癲癇、青光眼和嚴(yán)重胃腸功能素亂；米非司酮禁忌癥：腎上腺疾病、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；
（2）貧血（血紅蛋白＜80g/L）、高血壓、心、肝、腎疾病患者及腎上腺功能不全者；
（3）有血液病、遺傳性卟啉病者；
（4）已知或疑似異位妊娠及帶器妊娠者；
（5）交通不便，不能及時(shí)就診和隨訪者。
如何用藥？
根據(jù)我國2020年早期妊娠稽留流產(chǎn)治療專家共識、2021年中期妊娠稽留流產(chǎn)規(guī)范化診治的中國專家共識，可選擇單獨(dú)應(yīng)用前列腺素類似物或米非司酮配伍前列腺素類似物。
注意事項(xiàng)：
（1）帶器妊娠者如果節(jié)育環(huán)有尾絲，并且能牽拉尾絲取出宮內(nèi)節(jié)育器，可取出后選擇藥物治療；
（2）超過9周的妊娠應(yīng)全程在院內(nèi)口服藥物，9周以內(nèi)則需在院內(nèi)應(yīng)用米索前列醇，并留院觀察3-6小時(shí)；
（3）口服米索前列醇后24小時(shí)仍無陰道流血，及藥物引產(chǎn)后48小時(shí)仍無妊娠組織排出，可改用手術(shù)治療；
（4）未見妊娠囊排出者，用藥1周后復(fù)查，如果超聲檢查見妊娠囊，轉(zhuǎn)手術(shù)治療；
（5）口服藥物后陰道大量出血，應(yīng)急診手術(shù)治療；
（6）妊娠超過16周的藥物引產(chǎn)在我國屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，并簽署知情同意書。
03 手術(shù)治療
根據(jù)妊娠周數(shù)不同選擇手術(shù)方式，妊娠10周內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引術(shù)；妊娠10-14周進(jìn)行鉗刮術(shù)；妊娠14-27周稽留流產(chǎn)選擇依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)；水囊引產(chǎn)現(xiàn)在應(yīng)用較少。
適應(yīng)癥：
（1）藥物流產(chǎn)禁忌癥；
（2）要求盡快結(jié)束妊娠者。
禁忌證：
（1）急行或亞急性生殖道炎癥；
（2）各種疾病的急性期，全身情況不能耐受手術(shù)；
（3）術(shù)前兩次體溫在37.5℃以上（間隔4小時(shí)）。
宮頸預(yù)處理方法
根據(jù)宮頸條件可選擇性進(jìn)行宮頸預(yù)處理，以達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥的目的，具體如下：
注意事項(xiàng)：
（1）術(shù)后出現(xiàn)陰道流血多于月經(jīng)量、發(fā)熱、劇烈腹痛、流血超過2周需要就診；
（2）術(shù)后40天月經(jīng)未來潮或月經(jīng)量異常及時(shí)就診；
（3）根據(jù)ACOG指南建議，手術(shù)治療前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，推薦術(shù)前1小時(shí)內(nèi)服用多西環(huán)素200mg，為一線預(yù)防感染用藥。
對于發(fā)生過1次胚胎停育的患者，可以認(rèn)為是早期胚胎的“優(yōu)勝劣汰”，但發(fā)生2次及以上的胚胎停育，則建議生殖中心就診，進(jìn)行雙方染色體檢查及詳細(xì)篩查，明確胚胎停育發(fā)生的原因，根據(jù)病因糾正后在醫(yī)生的指導(dǎo)下繼續(xù)妊娠，避免胚胎停育的再次發(fā)生。但對于準(zhǔn)備自然妊娠的女性，進(jìn)行孕前健康查體及充分的備孕是必要的。
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