作者：李曉宇1，韓冰2，許春芳3，趙華4，王希明5，董鳳林6，劉文婷7，陳潔8 作者單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇省蘇州市 215000 通信作者：韓冰，電子郵箱：hanbing@suda.edu.cn 肝臟占位性病變的鑒別診斷多依靠影像學(xué)檢查，但相關(guān)檢查在妊娠期的應(yīng)用受限給妊娠女性肝臟占位的診斷與治療帶來了挑戰(zhàn)。 2023年歐洲肝病學(xué)會發(fā)布的關(guān)于妊娠期肝病管理指南中提及妊娠期間發(fā)現(xiàn)的肝臟占位多為良性，如肝細胞腺瘤（Hepatocellular adenoma，HCA）、血管瘤（Hepatic hemangioma）和局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH），其中FNH是僅次于血管瘤的第二常見良性肝腫瘤[1]。 本期內(nèi)容報道此例妊娠合并肝臟占位性病變患者（術(shù)后病理證實為FNH），旨在為類似患者的診療提供指導(dǎo)思路。 病史介紹 【現(xiàn)病史】 患者女性，33歲，已婚已育。LMP：2022-11-05，EDC：2023-08-12（孕周已核對）。本次系自然受孕，早孕反應(yīng)輕，孕期無病毒感染，無放射性毒物接觸史。停經(jīng)18周出現(xiàn)胎動，停經(jīng)16周于我院行正規(guī)產(chǎn)檢，唐氏篩查示21三體綜合征風(fēng)險值為1：418，遺傳門診咨詢后行無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測為低風(fēng)險。甲功正常，TORCH無異常，建卡時發(fā)現(xiàn)HPV39陽性，TCT（Thinprep cytologic test，液基細胞學(xué)檢查）陰性。OGTT（Oral glucose tolerance test，口服葡萄糖耐量試驗）陰性，排畸B超未見異常。 患者孕16周發(fā)現(xiàn)生化相關(guān)指標異常：總膽汁酸（Total bile acids，TBA）43.6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）35.8μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）37.8μmol/L，門診予熊去氧膽酸膠囊250mg tid口服，定期復(fù)查相關(guān)指標。 孕20周開始出現(xiàn)皮膚瘙癢，2023-03-31（孕20+6周）因TBA及肝酶異常病情控制不佳住院。住院期間予思美泰靜滴、熊去氧膽酸口服治療，監(jiān)測相關(guān)指標，因肝膽胰脾B超提示肝左葉占位，完善多學(xué)科會診，遵會診意見完善肝臟+肝血管超聲、MRI、全外顯子基因檢測和切片會診等，規(guī)律復(fù)查肝酶及TBA，孕34+2周入院待產(chǎn)?，F(xiàn)患者偶有皮膚瘙癢，無腹痛腹脹及陰道流血流液等不適，無納差、乏力，兩便正常。 【既往史】 既往體健，否認高血壓、糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷史。否認食物藥物過敏史。 手術(shù)史：2013年剖宮產(chǎn)術(shù)，2010年于老家市立醫(yī)院因肝臟占位行開腹肝V、VI、VII段切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于右肝，大小約12cm*10cm，有包膜，完整切除腫物，病理結(jié)果為病理結(jié)果示鏡下見肝細胞增生，正常結(jié)構(gòu)消失，部分區(qū)域肝細胞輕度異型，結(jié)合免疫標記結(jié)果CD34+血管豐富，不排除高分化肝細胞性肝癌。 免疫標記（2010-2803）：CD34+、Gpc-3-、AFP-、CD10-、Ki-67+約3%。（建議外會診進一步確診）后自訴復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科會診結(jié)果為良性，遂未進一步隨訪。 【婚育史】 1-0-1-1（2013年外院剖宮產(chǎn)一男嬰，重3400g；2018年因個人因素藥流）。適齡結(jié)婚，配偶及1子體健。 【月經(jīng)史】 初潮12歲，5/30日，量中，無痛經(jīng)。 【家族史】 否認家族遺傳病史及類似疾病史。 【入院后的檢查檢驗】 查體： T：36.8℃，BP：106/69mmHg，P：80pm，R：20次/分，身高168cm，體重74kg，BMI：26.22kg/m2。神清，精神可，皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身無浮腫，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)好，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，心肺聽診無異常，腹軟，膨隆，肝脾肋下未及。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。外陰無浮腫，無靜脈曲張，無疤痕。產(chǎn)科檢查：宮高：30cm，腹圍：100cm，估計胎兒大?。?800g，胎方位：LOA，胎心：152次/分。 輔助檢查： 2023-04-01，腫瘤全套(女性)：甲胎蛋白57.18μg/L，腫瘤特異生長因子75.40U/mL；血凝常規(guī)、輸血常規(guī)、自免肝組合均未見明顯異常。 2023-04-01，腎輸B超：右腎異常回聲，考慮錯構(gòu)瘤可能。左腎及雙輸未見明顯異常。 2023-04-01，肝膽胰脾B超：肝內(nèi)多發(fā)實性占位性病變，其一大小約139mm*107mm，位于左葉，肝K？，建議超聲造影，膽囊息肉，建議隨訪，脾臟腫大。 2023-04-06，肝臟+肝血管超聲：肝左葉實性占位性病變，F(xiàn)NH？門靜脈右支及肝右靜脈回聲異常，考慮門體側(cè)枝循環(huán)開放，肝動脈流速增高。 2023-04-24，MRI：肝左葉見類圓形等T1等T2信號，內(nèi)可見條片狀稍長T2信號，大小約125mm*113mm，DWI呈等稍高信號，信號不均，其內(nèi)見疤痕樣改變，門脈及肝靜脈呈受壓改變，肝右葉見迂曲擴張靜脈血管影。提示肝左葉占位，門脈及肝脈受壓改變，F(xiàn)NH可能；建議普美顯增強檢查；肝右葉異常增粗靜脈血管影。脾大。 2023-04-29，全外顯子基因檢測報告示：未檢出與受檢者臨床表型相關(guān)的致病/疑似致病變異/遺傳模式相符的臨床意義未明變異。在Meckel綜合征7型/腎-肝-胰腺發(fā)育不良1型/腎單位腎癆3型相關(guān)的NPHP3基因上檢出與受檢者表型部分相關(guān)的1個疑似致病變異。在腎單位腎癆16型相關(guān)的ANKS6基因上檢出與受檢者表型部分相關(guān)的2個意義未明變異。在嚴重的先天性肝病相關(guān)的FOCAD基因上檢出與受檢者表型部分相關(guān)的1個意義未明變異。在家族進行性肝內(nèi)膽汁淤積6型相關(guān)的SLC51A基因上檢出與受檢者表型部分相關(guān)的1個意義未明變異。 【入院診斷】 1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥； 2.肝占位性病變：FNH? 肝臟惡性腫瘤？； 3.妊娠合并子宮瘢痕； 4.妊娠合并人類乳頭狀瘤病毒感染； 5.G3P1孕34+2周LOA待產(chǎn)。 鑒別診斷： 1.肝局灶結(jié)節(jié)增生：良性，通常表現(xiàn)為單個的肝臟結(jié)節(jié)，癥狀通常是非特異性的，增強CT“快進慢出”，另一個特征表現(xiàn)為中央疤痕。 2.肝血管瘤：良性，常見病史為先天發(fā)育異常，癥狀有上腹不適、腹脹、噯氣，腹部腫塊、光滑、柔軟，CT可見肝內(nèi)占位，增強CT“早出晚歸”。 3.肝腺瘤：良性，發(fā)生在中青年女性，患者長期服用口服避孕藥，肝腺瘤可能發(fā)生破裂、出血、轉(zhuǎn)變成惡性病變。 4.再生結(jié)節(jié)（肝硬化結(jié)節(jié)）：發(fā)生于肝硬化的患者，肝硬化患者在肝臟進行性纖維化的過程中會出現(xiàn)再生結(jié)節(jié)。 5.原發(fā)性肝癌：常見病史為乙肝、肝硬化，癥狀有，肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦，肝大、右上腹包塊，凹凸不平，CT可見肝內(nèi)占位，增強CT“快進快出”。 6.轉(zhuǎn)移性肝癌：單個或多個腫塊/結(jié)節(jié)，有肝外惡性腫瘤（如結(jié)腸癌，胰腺癌），AFP一般不高。 7.肝包蟲?。撼Ｒ姴∈窞橐邊^(qū)居住，癥狀有上腹不適、隱痛，腹部囊性腫塊、肝大、無觸痛，CT可見肝內(nèi)占位，環(huán)行鈣化。 8.肝膿腫：常見的肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種。 病例特點 患者育齡期女性，已婚已育，隱性起病，因“發(fā)現(xiàn)總膽汁酸升高”就診。既往肝臟腫瘤病史，術(shù)后切片病理惡性不能排除，孕期發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)實性占位性病變，左葉其一大小約139mm*107mm。腫瘤指標未見明顯異常。
