醫(yī)生手記 | 米索前列醇在婦產(chǎn)科的規(guī)范使用
2024-11-27
作者：張影
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米索前列醇是婦產(chǎn)科醫(yī)生的一大幫手，在國內(nèi)外都被受歡迎，輸入關(guān)鍵詞搜索，可以看到萬余條檢索結(jié)果，如何正確使用米索前列醇，今日為您帶來一文匯總。
一、起源
米索前列醇為天然前列腺素E1（PGE1）的類似物，最早于20世紀(jì)80年代被應(yīng)用在消化性潰瘍治療中，后研究發(fā)現(xiàn)，米索前列醇具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域被廣泛用于引產(chǎn)、流產(chǎn)、產(chǎn)后出血等方面，且效果顯著。
二、給藥方法
米索前列醇可單獨(dú)使用，也可與其他藥物聯(lián)合使用。首先，給藥途徑就有多種，包括經(jīng)陰道后穹隆、舌下含服、口服、口腔頰黏膜、直腸給藥；口服后迅速吸收，30分鐘后其活性代謝產(chǎn)物（米索前列醇酸）的血藥濃度達(dá)峰值。
三、臨床應(yīng)用
（一）終止妊娠
米非司酮片與米索前列醇片應(yīng)聯(lián)合使用，不能單獨(dú)使用。
1.早期終止妊娠（≤49日）
米非司酮是一種類固醇類的抗孕激素制劑，具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素作用，兩者配伍應(yīng)用終止早孕完全流產(chǎn)率達(dá)90%以上。
用藥方法：米非司酮有頓服法和分服法。頓服法為200mg一次口服，分服法口服米非司酮總量150mg，兩種方法均于服藥的第3日早口服米索前列醇0.6mg。
2.8-16周終止妊娠
妊娠16周前的藥物流產(chǎn)已經(jīng)基本取代風(fēng)險較高的鉗刮術(shù)，被納入我國計劃生育操作規(guī)范及指南。
用藥方法：第1、2天頓服米非司酮100mg（4片），總量為 200mg（8片），第3天在距第一次口服米非司酮36-48小時，口服米索前列醇400μg或陰道給予米索前列醇600μg，如無妊娠產(chǎn)物排出，間隔3h（口服）或6h（陰道給藥）以后重復(fù)給予米索前列醇400μg，最多用藥次數(shù)≤4次（有研究指示用藥次數(shù)不應(yīng)超過5次）。
注意：在第4次米索前列醇用藥后24h內(nèi)未完全排出妊娠產(chǎn)物者，判斷為藥物流產(chǎn)失敗，可改用其他方法終止妊娠。
?停經(jīng)小于7周（49天）患者，服用本品時必須在醫(yī)院觀察4-6h或住院觀察；
?停經(jīng)8-9周（50-63天）患者，如果非住院治療必須在終止妊娠后觀24h方可離院；
?停經(jīng)10周（64天）以上患者必須住院治療。
3.稽留流產(chǎn)
早期妊娠稽留流產(chǎn)：是指妊娠≤12周，胚胎或胎兒已死亡并滯留在子宮腔內(nèi)，未能及時自然排出。藥物治療是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，前列腺素類似物治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的成功率達(dá) 72%～93%。
用藥方法：單用米索前列醇陰道用藥600μg，或舌下含服400μg。如果未見妊娠物排出，可以間隔3h（口服）或6h（陰道用藥）重復(fù)用藥1次，舌下含服米索前列醇400μg，陰道放置米索前列醇400μg。若聯(lián)合米非司酮，口服米非司酮200mg，24～48h后開始使用前列腺素類似物，用法同上。
中期妊娠稽留流產(chǎn)：妊娠12～27周末胎兒宮內(nèi)死亡，且滯留在子宮內(nèi)未能自然排出。如果死亡的胎兒超過4周仍未排出，母體繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險增加。
妊娠超過16周的藥物引產(chǎn)在我國屬于超藥品說明書和超臨床指南用藥，需與患者充分溝通，并簽署知情同意書。中期妊娠稽留流產(chǎn)的藥物引產(chǎn)方法與活胎中期妊娠藥物引產(chǎn)方法相似。
用藥方法：2018年WHO藥物流產(chǎn)管理指南，推薦妊娠14～24周稽留流產(chǎn)使用米非司酮200mg頓服，1～2d后陰道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果4～6h時無陰道流血或無明顯宮縮，可重復(fù)使用。2019年Cochrane系統(tǒng)評價報道，單獨(dú)使用米索前列醇400μg，陰道置入或舌下含服，4～6h無反應(yīng)，可重復(fù)使用。
注意：中期妊娠稽留流產(chǎn)的藥物引產(chǎn)成功率高，多數(shù)患者在使用米索前列醇后24h內(nèi)排出妊娠物。如果藥物引產(chǎn)后48h仍然無妊娠物排出，建議重新評估后手術(shù)引產(chǎn)。國內(nèi)外對于妊娠24周以上稽留流產(chǎn)實(shí)施藥物引產(chǎn)的臨床證據(jù)有限，建議采用手術(shù)引產(chǎn)。
4.瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)安全性
妊娠13~26周剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦單獨(dú)使用米索前列醇終止妊娠導(dǎo)致子宮破裂的發(fā)生率＜0.3%，瘢痕子宮與非瘢痕子宮孕婦由于單獨(dú)使用米索前列醇引產(chǎn)發(fā)生子宮破裂的比率無明顯差異。
研究指出一次以上剖宮產(chǎn)史不是米索前列醇藥物流產(chǎn)的禁忌癥。建議在大孕周時減少米索前列醇的劑量。
米非司酮可縮短總流產(chǎn)時間，從而有效降低米索前列醇總劑量。
經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：
研究顯示，當(dāng)與米索前列醇聯(lián)合使用時，米非司酮200mg的療效與600mg相同。
米索前列醇片口服間隔3-4h使用，可以維持較好的宮縮，達(dá)到較好的流產(chǎn)效果，由于個體敏感性不同，在臨床上應(yīng)根據(jù)宮縮的實(shí)際情況，決定給予米索前列醇用量和頻率，但其總量不超過2mg。
出血時間長、出血多是藥物流產(chǎn)的主要副作用，極少數(shù)人可因大量出血而需急診手術(shù)終止妊娠。
服藥期間如發(fā)生下列情況之一者，必須及時給予處理，必要時可考慮行鉗刮術(shù)或負(fù)壓吸宮術(shù)。
①用藥后胚胎或胎兒、胎盤未排出，陰道流血量＞100mL；
②胎兒排出后陰道流血量＞100mL或有活動性出血；
③胎兒排出后一小時胎盤未排出；
④胚胎或胎兒、胎盤排出后陰道流血量＞100mL；
⑤胎盤有明顯缺損。
治療過程中下腹劇烈疼痛可以口服非甾體類抗炎藥，嘔吐明顯可以服用止吐劑。
注意事項(xiàng)：
①藥物流產(chǎn)必須在具有急診、刮宮手術(shù)和輸液、輸血條件下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；
②必須在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)下使用，嚴(yán)密觀察出血及副作用的發(fā)生情況；
③早孕終止妊娠用藥前注意鑒別異位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏診或誤診；
④藥流后需落實(shí)避孕措施，可立即服用復(fù)方短效口服避孕藥；
⑤與口服、口腔含服或舌下含服米索前列醇相比，米索前列醇陰道給藥引起的胃腸道不良反應(yīng)較少。舌下含服時發(fā)生寒戰(zhàn)的概率較高。
（二）宮頸預(yù)處理
1.足月引產(chǎn)
若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法。對于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險會提高2倍。
用藥方法：米索前列醇每次陰道放藥劑量為25ug，如6h后仍無宮縮，在重復(fù)使用前應(yīng)行陰道檢查。每日總量不超過50ug。如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后4h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收才可以加用。
注意：
?前列腺素既能促子宮頸成熟，又能誘發(fā)宮縮，已經(jīng)有疼痛性宮縮≥2次/10min，不建議使用。
?口服米索前列醇目前市面上多為200μg片劑?？诜姿髑傲写家a(chǎn)的推薦劑量為25μg，每2小時一次。建議不要將200μg的藥片分成8片，而是將其溶解在200mL的水中，一次服用25mL。
?產(chǎn)婦存在個體差異，密切監(jiān)測宮縮情況。
?米索前列醇不推薦用于有剖宮產(chǎn)史婦女的足月引產(chǎn)。
2.手術(shù)流產(chǎn)前
一般不需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，但對于宮頸異常、宮頸手術(shù)史和預(yù)期宮頸擴(kuò)張困難、大月份鉗刮術(shù)的患者需要進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。米索前列醇可刺激宮頸纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶及彈性蛋白酶，促宮頸成熟。
用藥方法：米索前列醇400μg術(shù)前3~4h陰道放置或術(shù)前2~3h舌下含服。隨孕周增加，子宮對前列腺素類藥物敏感性增強(qiáng)，且存在個體差異，建議中孕期應(yīng)用米索前列醇從小劑量（100μg）開始。
3.非孕期宮腔操作前
生育年齡女性：包括宮腔鏡、刮宮、放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器等操作。在手術(shù)前進(jìn)行宮頸準(zhǔn)備，以便實(shí)施手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥。
用藥方法：術(shù)前3~12h陰道放置米索前列醇200μg或400μg。有研究證實(shí)陰道用藥效果優(yōu)于口服和舌下含服。200μg與400μg的效果近似，但使用200μg的不良反應(yīng)更少些。
絕經(jīng)后女性：由于絕經(jīng)后女性宮頸及子宮明顯萎縮，宮頸堅(jiān)硬、宮頸管狹窄，進(jìn)行宮腔操作前應(yīng)進(jìn)行充分的宮頸預(yù)處理。
用藥方法：米索前列醇術(shù)前12h口服400μg，或術(shù)前2~3h舌下含服或陰道后穹窿放置200~400μg。但對絕經(jīng)后單用米索前列醇的效果有爭議，術(shù)前應(yīng)用雌激素可能起到協(xié)同作用。
注意：老年患者多合并內(nèi)科疾患，更易誘發(fā)血壓升高和/或心率加快，導(dǎo)致心腦血管疾病如冠心病、心律失常、腦栓塞等發(fā)生。用藥前一定要排除禁忌證。
（三）不全流產(chǎn)
不全流產(chǎn)藥物保守治療適應(yīng)證：
①妊娠物殘留時間較短 (陰道出血時間≤14d)；
②B超提示宮腔內(nèi)存在混合樣結(jié)構(gòu)或稍強(qiáng)回聲伴或不伴血流信號，宮腔內(nèi)殘留組織直徑較小(直徑≤2.5cm)；
③血β-hCG陽性(水平較低)。
用藥方法：
①米索前列醇單獨(dú)應(yīng)用，單劑量(米索前列醇400μg陰道/舌下或600μg口服) 或重復(fù)劑量 (米索前列醇400μg陰道/舌下，4h重復(fù)1次，共2次)，兩者臨床效果相當(dāng)，但重復(fù)劑量容易引起腹瀉，推薦單劑量。
②米索前列醇與縮宮素聯(lián)合運(yùn)用 (米索前列醇600μg口服單次或400μg陰道給藥，聯(lián)合縮宮素10IUqd連用3d)。在不全流產(chǎn)早期 (藥物流產(chǎn)后10~15d) 給予米索前列醇治療效果優(yōu)于晚期用藥 (藥物流產(chǎn)后16~21d)。
③米非司酮聯(lián)合米索前列醇：小劑量米非司酮25~50mg，qd/bid，連續(xù)應(yīng)用2~3d，總量不超過200mg，聯(lián)合米索前列醇600~800μg單次口服。
（四）產(chǎn)后出血
僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為用藥。
?產(chǎn)后出血預(yù)防：推薦口服劑量為400μg或600μg。
?產(chǎn)后出血處理：如果已經(jīng)預(yù)防性使用米索前列醇，一般不再重復(fù)使用。用法為米索前列醇600~800μg頓服、舌下給藥或直腸內(nèi)給藥。
禁忌癥：
?對本品或其他前列腺素類藥物過敏者禁用。
?有使用前列腺素類藥物禁忌者，如青光眼、哮喘患者等禁用。?心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質(zhì)功能不全者。
?帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠和懷疑宮外孕者禁用。
不良反應(yīng)：
?全身性疾病及給藥部位各種反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)冷，畏寒、發(fā)熱（有的可表現(xiàn)為高熱）、乏力、胸悶、疼痛、水腫、腰酸等。
?胃腸系統(tǒng)疾?。簮盒?、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹，胃不適、腹部不適、口舌麻木等。
?皮膚及皮下組織類疾病：紅斑、斑疹、丘疹、蕁麻疹等皮疹、瘙癢、潮紅、紅腫、皮膚發(fā)熱、多汗等。
?各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病：頭暈、眩暈、頭痛、麻木、刺痛、抽搐、震顫、痙攣、僵硬等。
?免疫系統(tǒng)疾?。哼^敏反應(yīng)，甚至過敏性休克等。
?心臟器官疾?。盒募?、心動過速、心律失常、血壓異常、紫紺等。
?呼吸系統(tǒng)、胸及縱膈疾?。汉粑щy、呼吸急促、喉水腫等。
?生殖系統(tǒng)及乳腺疾?。寒惓ｊ幍懒餮?、乳房觸痛、子宮破裂等。
?妊娠期、產(chǎn)褥期及圍產(chǎn)期狀況：羊水栓塞等。
?血管及淋巴管：蒼白、四肢發(fā)冷、潮熱等。
充分掌握，綜合評估，靈活運(yùn)用，使米索前列醇成為婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作中的一把利刃。
