醫(yī)生手記 | 前盆腔脫垂——經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的前盆底重建術(shù)，手術(shù)步驟詳解
2024-11-26
作者：張傳怡
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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盆腔器官脫垂（POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。我國(guó)有超過(guò)3000多萬(wàn)的女性患有盆腔器官脫垂。深入解決POP問(wèn)題，對(duì)我們婦科發(fā)展有著巨大的意義……
首先要記住，處女膜就是0點(diǎn)，Aa指的是膀胱尿道皺褶（-3到+3之間），Ba不固定，它指的就是前壁脫垂最低點(diǎn)，正常位置和Aa重合。而Ap Bp就是陰道后壁對(duì)應(yīng)Aa Ba。C點(diǎn)就是宮頸外口，沒(méi)有子宮的指的是陰道殘端，D點(diǎn)指的是陰道后穹窿，它的測(cè)量目的是為了鑒別宮頸有沒(méi)有延長(zhǎng)。除了6個(gè)點(diǎn)就是三條線，具體可見(jiàn)下表?？傊?，如果到了0的位置，基本是2期，+1以上的位置就是3期了。圖片1.png
前盆腔脫垂的手術(shù)方式有：陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，陰道旁側(cè)修補(bǔ)術(shù)，陰道正中修補(bǔ)術(shù)，陰道封閉術(shù)，而目前最熱門(mén)的就是：經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的前盆底重建術(shù)。
一、嚴(yán)格把握好適應(yīng)癥
我國(guó)婦科盆底學(xué)組對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的主要適應(yīng)證定為POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及60歲以上重度POP（陰道前壁膨出為主）的初治患者，特別是不能耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。對(duì)于年輕、性生活活躍的患者，應(yīng)慎重選擇；術(shù)前即有慢性盆腔痛或性生活痛的患者也不宜選擇該術(shù)式。
二、手術(shù)步驟
01 水分離，形成組織間隙
水分離組織間隙這一步至關(guān)重要，我們現(xiàn)在自己做的時(shí)候，因?yàn)橐彩强紤]到很多合并癥的問(wèn)題，基本不加腎上腺素和垂體的。打水分層次的時(shí)候，信心很重要，你越是心虛，可能越是沒(méi)有到達(dá)正確層面。我試過(guò)10毫升和20毫升的兩種針頭，細(xì)針看著安全，但打的效果真的沒(méi)有粗一點(diǎn)的好，層次的手感不知道是針頭導(dǎo)致的還是層次不對(duì)導(dǎo)致的，不明顯。打的過(guò)程中，邊打水邊推比較好，腦子里面想象的是我們要分離的目標(biāo)間隙，你要打多深、什么范圍、什么方向？
02 全層切開(kāi)陰道壁，分離陰道壁全層
在陰道前壁作正中切口，從陰道底部至距尿道口3cm處。前壁向上分離到膀胱頸下1cm處以保護(hù)膀胱頸區(qū)域，兩側(cè)分離到坐骨棘，前部向上分離到恥骨聯(lián)合背面，后部分離骶棘韌帶。分離膀胱與陰道壁，同時(shí)注意陰道壁要保留全部厚度以保證其血供。這里最重要的就是所謂的變胖不變白，一定要做到荔枝白，否則分離過(guò)淺。這個(gè)過(guò)程中還要注意患者年齡，陰道壁厚度。
03 鈍性分離至側(cè)面的盆腔內(nèi)筋膜(ATFP)的腿弓處
這里有一個(gè)重要的解剖結(jié)構(gòu)——盆腱弓筋膜ATFP：它源于恥骨聯(lián)合處的恥骨尿道韌帶（PUL）的正上方，止于坐骨棘。它是閉孔內(nèi)肌筋膜的上部明顯增厚形成的弓形肌腱。位于恥骨體盆面和坐骨棘之間，為肛提肌起端和盆膈上筋膜的附著處。我們的目標(biāo)就是挨著閉孔內(nèi)肌分離，摸到坐骨棘后，從側(cè)面和背面到骶棘韌帶。
04 自制補(bǔ)片
由于醫(yī)保的限制，在基層，可以自剪T4網(wǎng)片，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
05 做穿刺點(diǎn)
第一個(gè)皮膚切口位于恥骨降支側(cè)邊緣的生殖股皺褶處，與陰蒂平。第二個(gè)切口應(yīng)位于第一個(gè)切口外1-2厘米，下2-3厘米處。對(duì)側(cè)行相同切口。
06 植入網(wǎng)片
植入過(guò)程需注意：ATFP穿刺突破點(diǎn)分別在近恥骨端1cm以及近坐骨棘處，兩者距離應(yīng)達(dá)到5cm；ATFP上的第二穿刺點(diǎn)，骶棘韌帶穿刺突破點(diǎn)在距坐骨棘2cm處。對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，從外向內(nèi)穿刺有助于保護(hù)好膀胱，但是手指頭要犧牲了，手指疼痛是在所難免的。
07 最后是恢復(fù)陰道最大深度與調(diào)整網(wǎng)帶的張力，確保網(wǎng)片平整并且無(wú)張力
使用可吸收縫合線將網(wǎng)片固定在膀胱輸尿管角的位置。在保留子宮的情況下，網(wǎng)片的頭背部固定于子宮頸上。在該手術(shù)前或同時(shí)進(jìn)行了子宮切除手術(shù)，網(wǎng)片將被連接到陰道頂點(diǎn)兩邊。子宮切除后，需要關(guān)閉腹膜，以避免網(wǎng)片與腸接觸。盡量縮小陰道切口，并避免T形切口，建議避免大塊切除陰道及避免陰道與網(wǎng)片固定在一起。
08 關(guān)于補(bǔ)片的松緊度
手術(shù)做完以后從陰道里面去模是可以摸到的，它是不可以繃得太緊的，而且我們一直以為手術(shù)結(jié)束塞一個(gè)碘伏紗是可以壓迫止血，其實(shí)它還有一個(gè)非常好的作用，就是避免我們的補(bǔ)片被繃得過(guò)緊引起術(shù)后不適。
三、人文關(guān)懷：充分溝通的術(shù)后護(hù)理
1.詳細(xì)了解患者術(shù)中情況，如麻醉方式、術(shù)中出血量等。每小時(shí)巡邏，監(jiān)測(cè)生命體征。
2.嚴(yán)密觀察陰道出血量、顏色、性質(zhì)，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、血腫等。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，術(shù)后48小時(shí)理療可促使血腫吸收。
3.術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食普食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢，避免腹壓增加影響手術(shù)效果。
4.一般保留導(dǎo)尿3-7天，殘余尿100-300毫升可重置尿管?；蛎咳諟y(cè)殘余尿，直至＜100毫升或小于術(shù)前殘余尿水平為止。同時(shí)可輔助口服溴比斯的明。
5.預(yù)防感染：檢測(cè)體溫，每日會(huì)陰沖洗2次。對(duì)于排尿困難并發(fā)尿潴留患者應(yīng)注意泌尿系感染發(fā)生，可口服中成藥抗生素等。
四、出院指導(dǎo)長(zhǎng)期回訪
術(shù)后禁性生活3個(gè)月，指導(dǎo)患者加強(qiáng)盆底肌鍛煉，不做重體力活動(dòng)，同時(shí)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，避免增加腹壓，如長(zhǎng)期站立、蹲位、負(fù)重、吸煙、咳嗽、便秘等。注意適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體力，對(duì)于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指導(dǎo)其及時(shí)治療。
五、避免入坑——合并隱匿性尿失禁和壓力性尿失禁的處理
1.合并顯性壓力性尿失禁的POP患者，可同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)。
2.術(shù)前無(wú)壓力性尿失禁的頂端和前壁膨出患者，應(yīng)進(jìn)行隱匿性尿失禁的評(píng)估，告知術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。
3.對(duì)于隱匿性尿失禁患者，可酌情考慮同期行抗尿失禁手術(shù)，也可以等待POP糾正手術(shù)后至少3個(gè)月再評(píng)估決策是否行抗尿失禁手術(shù)。
4.單純陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)低于經(jīng)閉孔植入網(wǎng)片的手術(shù)。
TVM手術(shù)由于其良好的術(shù)后效果，越來(lái)越被國(guó)內(nèi)臨床所接受，但是其主要并發(fā)癥如網(wǎng)片暴露、侵蝕和疼痛等，有時(shí)處理困難，甚至無(wú)法完全解除癥狀。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者建議盡早轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的專家。選擇適宜病例及充分的醫(yī)患溝通長(zhǎng)期回訪至關(guān)重要。
責(zé)編：YuTing
