婦科良惡性疾病都可能導(dǎo)致患者貧血，對于大量出血和嚴(yán)重貧血患者輸血是挽救生命的治療措施，但輸血存在固有風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，貧血、出血以及異體輸血均是手術(shù)患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織提出的患者血液管理（patient blood management,PBM）的核心內(nèi)容為：優(yōu)化術(shù)前紅細(xì)胞量；減少圍手術(shù)期失血量；增加個(gè)體對貧血的耐受性，把握急性輸血指征。因此，PBM是整體解決圍手術(shù)期患者貧血、出血和異體輸血的優(yōu)化方案。PBM的全球定義是以患者為中心，采用系統(tǒng)化、循證醫(yī)學(xué)的方法，通過管理和保護(hù)患者自己的血液以改善其結(jié)局，同時(shí)提高患者安全和主動(dòng)參與意識。 2022年國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《圍手術(shù)期患者血液管理指南》（WS/T796—2022）發(fā)布并于2022年6月1日開始實(shí)施，然而針對婦科圍手術(shù)期患者血液管理研究相對較少，在中國更缺乏相關(guān)指南和共識?！秼D科圍手術(shù)期患者血液管理專家共識》（2024版）參考國內(nèi)外研究成果和相關(guān)指南建議，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在2019版基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，旨在為臨床醫(yī)師、護(hù)理人員和技術(shù)人員等提供規(guī)范化和可行的婦科圍手術(shù)期患者PBM的實(shí)施方案。 一、術(shù)前患者血液管理 （一）術(shù)前血液狀態(tài)的評估及管理 1.采集病史：主要針對患者的血液狀況采集相關(guān)的病史，包括是否有活動(dòng)性出血或貧血，是急性還是慢性貧血，患者輸血及輸血相關(guān)并發(fā)癥史、血液疾病及血液疾病家族史、有無腎臟疾病、有無服用影響凝血的藥物。 2.實(shí)驗(yàn)室檢查： ①血常規(guī)：血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞體積、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC）可初步判斷貧血類型；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例可判斷骨髓紅系增生情況。 ②肝腎功能、出凝血功能篩查。 ③鐵代謝檢查：血清鐵、鐵蛋白（反應(yīng)鐵儲(chǔ)存狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TSAT，反映循環(huán)中可利用鐵的水平）。鐵蛋白＜30μg/L診斷鐵缺乏的敏感度和特異度分別為92％和98％。 ④C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）：可判斷是否合并炎癥。 3.多學(xué)科協(xié)作：實(shí)施PBM，需要麻醉科、輸血科、血液科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定患者血液管理計(jì)劃，盡早評估手術(shù)患者，充分術(shù)前準(zhǔn)備，對復(fù)雜惡性腫瘤手術(shù)患者更應(yīng)該做好計(jì)劃和預(yù)案。 本共識推薦：應(yīng)對所有患者進(jìn)行術(shù)前血液狀態(tài)的評估及管理，必要時(shí)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定患者血液管理計(jì)劃和預(yù)案。 （二）貧血管理 貧血是圍手術(shù)期患者中最常見的問題。婦科患者術(shù)前貧血患病率為24％~45％，其中，缺鐵性貧血在婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期患者中的發(fā)生率高達(dá)81.4％。術(shù)前貧血是手術(shù)患者不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其死亡率更高、并發(fā)癥更多、住院時(shí)間更長、術(shù)后恢復(fù)更差，以及異體輸血量顯著增加。術(shù)前貧血的惡性腫瘤患者，遠(yuǎn)期預(yù)后更差。過去常用異體輸血糾正術(shù)前貧血，循證醫(yī)學(xué)并未證實(shí)輸注異體紅細(xì)胞糾正術(shù)前貧血可使患者獲益，反而增加輸血反應(yīng)、傳播傳染性疾病、輸血相關(guān)急性肺損傷及免疫功能抑制等額外風(fēng)險(xiǎn)。此外，血液供給不足也限制此方案的實(shí)施。PBM的理念是推薦以非輸血的方式糾正擇期手術(shù)患者的術(shù)前貧血，對急診和限期手術(shù)的貧血患者，術(shù)前需要積極治療貧血。 1.貧血與缺鐵性貧血的診斷 （1）婦科常見貧血病因：主要為失血性貧血和骨髓造血不足性貧血。失血性貧血常見原因是異常子宮出血（abnormaluterinebleeding,AUB），AUB包括了與婦產(chǎn)科相關(guān)的多種疾病。骨髓造血不足性貧血除患者患有血液病外，主要病因?yàn)閶D科惡性腫瘤、放化療等。 （2）貧血診斷及分級：建議采用WHO（2011）的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便更早識別潛在的貧血狀態(tài)，積極糾正貧血。我國也制定了貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。推薦對于婦科良性疾病手術(shù)前，貧血在1級以上（Hb≤90g/L）的患者，應(yīng)糾正貧血達(dá)正常后再手術(shù)。 （3）貧血的分型：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，可分為大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血。根據(jù)貧血進(jìn)展速度分為急、慢性貧血。根據(jù)血紅蛋白濃度分輕、中、重、極重度貧血。根據(jù)骨髓紅系增生情況分為增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血）和增生低下性貧血。急性及慢性AUB導(dǎo)致的失血性貧血是婦科貧血的重要原因，故最常見的貧血類型為小細(xì)胞低色素性的缺鐵性貧血（iron de?ciency anemia,IDA）。本共識側(cè)重于IDA及缺鐵的評估與診治。 （4）缺鐵性貧血：鐵是人體的必需元素，人體一般含鐵元素3~5g，其中2/3用于合成血紅蛋白，30％以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存。外源性鐵主要通過食物獲得，在胃酸作用下由Fe3+轉(zhuǎn)化為Fe2+，于十二指腸及空腸上段吸收入血，其中一部分與腸黏膜細(xì)胞的去鐵蛋白結(jié)合，以鐵蛋白的形式儲(chǔ)存，另一部分則依靠血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白在血液中運(yùn)送。鐵缺乏（ironde?ciency,ID）包括絕對性ID和功能性ID。絕對性鐵缺乏分為三個(gè)階段： ①儲(chǔ)存鐵減少期（irondepletion）：表現(xiàn)為儲(chǔ)存鐵減少，即鐵蛋白降低，血紅蛋白正常； ②缺鐵性紅細(xì)胞生成減少期（iron de?cient erythropoiesis,IDE）：表現(xiàn)為血清鐵降低、總鐵結(jié)合力升高、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，Hb正常； ③IDA期：表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血（Hb＜110g/L）。功能性ID指體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充足，但鐵從儲(chǔ)存池釋放障礙導(dǎo)致IDE和貧血，通常出現(xiàn)在患有復(fù)雜內(nèi)、外科疾病的患者，感染高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的人群以及接受重組人促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）治療的人群。 2.貧血治療 （1）鐵劑：對于缺鐵性貧血及儲(chǔ)存鐵不足（鐵蛋白＜100μg/L）且預(yù)計(jì)失血量較大（預(yù)計(jì)Hb下降＞30g/L）的患者，建議使用鐵劑。除貧血患者外，缺鐵或儲(chǔ)存鐵不足的缺鐵性貧血患者均可術(shù)前補(bǔ)充鐵劑治療。鐵劑包括口服鐵劑和靜脈鐵劑兩種。口服鐵劑使用方便，但生物利用度低，胃腸道不良反應(yīng)重，依從性比較差。以多糖鐵復(fù)合物為代表的三代口服鐵劑，在消化道中以分子形式被吸收，極少出現(xiàn)胃腸道刺激或便秘，吸收不受食物影響，生物利用度較高，耐受性較好。靜脈鐵劑則可被人體完全吸收，起效快，無胃腸道刺激，可更快達(dá)Hb目標(biāo)值。亞洲婦產(chǎn)科鐵缺乏專家共識認(rèn)為，為提高婦科圍手術(shù)期缺鐵性貧血患者的血紅蛋白及體內(nèi)儲(chǔ)存鐵，使用靜脈鐵劑優(yōu)于口服鐵劑。但在臨床實(shí)踐中可根據(jù)患者手術(shù)方案及依從性進(jìn)行選擇。常見口服鐵劑和靜脈鐵劑用法用量見表2及表3。口服鐵劑同時(shí)應(yīng)服用維生素C0.2g/d以上，促進(jìn)鐵劑的吸收，夜間睡前服用亦有利于鐵劑吸收。靜脈鐵劑包括右旋糖酐鐵、蔗糖鐵、羧基麥芽糖鐵、異麥芽糖酐鐵等。所有靜脈鐵劑在足量使用前提下有同等療效，主要差別在于為了達(dá)到目標(biāo)補(bǔ)鐵量所需的給藥次數(shù)。第三代靜脈鐵劑（異麥芽糖酐鐵、羧基麥芽糖鐵）可單次大劑量輸注，極大的提高了治療的便利性。靜脈鐵劑禁忌證為敗血癥、妊娠早期孕婦及鐵劑過敏者，使用羧基麥芽糖鐵應(yīng)排除低磷血癥患者。 （2）促紅細(xì)胞生成素：能夠減少輸血，僅適用于患有慢性病性貧血（炎癥性貧血）的患者。應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Hb＜120g/L，鐵蛋白＞100μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20％和（或）CRP＞5mg/L的功能性鐵缺乏。因EPO有引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴(yán)重高血壓患者。用法：15000U皮下注射，每周1次，治療3~4周；或150U/kg皮下注射，每周3次，于術(shù)前10天至術(shù)后4天應(yīng)用。應(yīng)用EPO時(shí)必須聯(lián)合鐵劑。注意應(yīng)用時(shí)定期檢測血常規(guī)，Hb＞120g/L，紅細(xì)胞壓積＞36％不宜使用。對于婦科惡性腫瘤患者是否使用EPO需權(quán)衡利弊，有文獻(xiàn)報(bào)道EPO可促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移。 本共識推薦：婦科疾病合并的貧血多為缺鐵性貧血，術(shù)前有缺鐵性貧血的良性疾病患者，應(yīng)在處理原發(fā)疾病的同時(shí)，采取口服或靜脈補(bǔ)鐵治療，貧血糾正后再行手術(shù)治療；惡性腫瘤及需要盡快手術(shù)的患者，可考慮靜脈補(bǔ)鐵治療糾正貧血。 （3）其他：大細(xì)胞性貧血經(jīng)檢查維生素B12及葉酸水平證實(shí)為巨幼紅細(xì)胞性貧血者應(yīng)進(jìn)行葉酸和維生素B12補(bǔ)充治療。 3.其他疾病所致貧血的糾正：對于婦科良性疾病月經(jīng)過多導(dǎo)致失血性貧血，可使用氨甲環(huán)酸、孕激素、短效口服避孕藥減少月經(jīng)量，必要時(shí)使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類似物（GnRH-a）或米非司酮誘導(dǎo)患者閉經(jīng)。 4.術(shù)前使用抗血栓藥物患者的管理：對正在服用抗血栓藥物的患者，應(yīng)請麻醉科、心內(nèi)科、血管外科等會(huì)診，決定抗血栓藥物的調(diào)整。《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》已做了詳細(xì)說明，常見抗血栓藥物在圍手術(shù)期的調(diào)整見表4。 5.術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊置入：對于預(yù)估盆腔手術(shù)視野顯露比較困難的、預(yù)判術(shù)中骶前出血可能性較大的患者，術(shù)前可行腹主動(dòng)脈球囊置入，術(shù)中根據(jù)情況行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。 6.術(shù)前輸血：部分患者由于病情的發(fā)展在術(shù)前貧血的診治過程中需要進(jìn)行急診或盡早手術(shù)，這種情況下，可以根據(jù)術(shù)前貧血的診治情況輔以限制性輸血策略以解決急診手術(shù)的問題（詳見限制性輸血）。 二、術(shù)中患者血液管理 （一）麻醉 1.麻醉：對疑難危重，或估計(jì)術(shù)中出血量大、風(fēng)險(xiǎn)高患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論。 2.術(shù)中生命體征監(jiān)測：血壓、脈搏、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）、體溫、心率、心電圖、尿量等。危重或高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓和動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如每搏量變異（SVV）和脈壓變異（PPV），以優(yōu)化術(shù)中容量管理。必要時(shí)監(jiān)測心臟輸出量。有條件的單位應(yīng)床旁監(jiān)測患者Hb/血細(xì)胞比容、凝血功能、血?dú)獾取? 3.詳細(xì)記錄術(shù)中失血量：負(fù)壓瓶吸引量和紗布失血量。 4.根據(jù)手術(shù)情況維持患者體溫于正常范圍內(nèi)，并選擇合適的體位，避免手術(shù)區(qū)域靜脈壓過大。 5.控制性降壓：預(yù)計(jì)患者有大量失血的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮控制性降壓，將平均動(dòng)脈壓控制在50~65mmHg?？刂菩越祲嚎梢越档徒M織灌注，減少術(shù)野出血，改善手術(shù)條件，減少輸血量及鞏固手術(shù)成果，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，其可使血液黏滯度升高，血流速度下降，機(jī)體組織氧攝取率增加，并可能導(dǎo)致重要臟器灌注及氧供不足，血栓形成，引起臟器損傷甚至功能障礙。因此需密切關(guān)注基礎(chǔ)血壓，并權(quán)衡失血風(fēng)險(xiǎn)和重要器官灌注后方可考慮使用。 （二）自體輸血模式 1.貯存式自體輸血：在擇期手術(shù)前數(shù)周或數(shù)日之內(nèi)（一般提前3日）采集患者自身血液并貯存，以備手術(shù)時(shí)使用。 （1）適應(yīng)證： ①術(shù)前評估術(shù)中失血量可能超過總循環(huán)血量的20％且必須輸血的患者； ②身體一般情況好，Hb＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，將行擇期手術(shù)且需簽署同意書的患者； ③稀有血型配血困難的患者； ④對輸異體血產(chǎn)生免疫抗體的患者； ⑤拒絕輸注同種異體血的患者。 （2）禁忌證： ①Hb＜100g/L； ②有細(xì)菌性感染； ③凝血功能異常和造血功能異常； ④術(shù)中輸血可能性小。 （3）慎用情況： ①冠心病、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者； ②惡性腫瘤患者。 2.回收式自體輸血：是指術(shù)中利用血液回收裝置，對患者的體腔積血、手術(shù)失血、術(shù)后引流血液進(jìn)行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸紅細(xì)胞給患者。 （1）適應(yīng)證： ①預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大的患者；②無感染、非惡性腫瘤的患者。 （2）禁忌證： 當(dāng)血液受到外來有害物質(zhì)污染時(shí)，受污染的血液不可回收。 本共識推薦：在異位妊娠出血、黃體破裂及子宮肌瘤切除等良性疾病手術(shù)中，積極采用回收式自體輸血。 3.急性等容血液稀釋：在麻醉后、手術(shù)開始前，抽取患者一定量的自體血備用，同時(shí)輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，從而減少手術(shù)出血時(shí)血液有形成分的丟失，根據(jù)手術(shù)出血情況，在術(shù)中將自體血回輸給患者。 （1）適應(yīng)證： ①估計(jì)術(shù)中失血量大的患者； ②身體一般情況好，Hb≥110g/L（血細(xì)胞比容≥0.33）的患者； ③非惡性腫瘤患者。 （2）禁忌證： ①低蛋白血癥； ②凝血功能障礙； ③不具備監(jiān)護(hù)條件； ④心肺功能不全。 （三）手術(shù)操作 1.減少醫(yī)源性失血：術(shù)前仔細(xì)評估患者，合理規(guī)劃手術(shù)路徑和范圍，術(shù)中細(xì)致止血，爭取最少的醫(yī)源性失血。 2.微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用：醫(yī)院有相應(yīng)的設(shè)備，擁有嫻熟技術(shù)配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生結(jié)合患者病情可以選擇腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。 3.有效止血：采用電刀、超聲刀、氬氣刀等設(shè)備輔助止血，并可采用止血紗布，止血凝膠等輔助生物材料術(shù)中有效止血。 4.減少手術(shù)部位出血：采用局部血管收縮劑（如羅哌卡因、腎上腺素等）減少手術(shù)部位出血。大出血時(shí)可采用動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈球囊。 （四）止血藥物 大量失血時(shí)應(yīng)使用藥物輔助止血。 1.常用藥物：氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、去氨加壓素、重組凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ濃縮物和鈣等。 2.止血藥物的選擇：與麻醉醫(yī)師必要時(shí)聯(lián)合血液科及輸血科醫(yī)師共同判斷，根據(jù)患者狀況選擇不同的止血藥物。 ①纖維蛋白原＜150mg/dl時(shí)可輸注纖維蛋白原； ②出現(xiàn)傷口明顯滲血及凝血時(shí)間延長，應(yīng)糾正低體溫，檢查彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）相關(guān)指標(biāo)及血小板計(jì)數(shù)。如血小板減少，輸注血小板；如血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長，血小板計(jì)數(shù)正常，纖維蛋白原正?；蛏?，輸注新鮮冰凍血漿；如PT、APTT延長，血小板計(jì)數(shù)減少，纖維蛋白原降低，使用凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀及血小板； ③纖溶亢進(jìn)時(shí)應(yīng)使用氨甲環(huán)酸； ④嚴(yán)重滲血且常規(guī)治療手段失敗時(shí)，可在補(bǔ)充凝血底物后使用重組活化凝血因子Ⅶ。 （五）限制性輸血 當(dāng)術(shù)中Hb＜70g/L或有缺血性心臟病史的患者Hb＜80g/L時(shí)應(yīng)輸注紅細(xì)胞。Hb介于70~100g/L之間時(shí)，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者的血容量狀況、有無進(jìn)行性出血、進(jìn)行性器官缺血、低氧導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（如低心肺儲(chǔ)備或組織高氧耗），并根據(jù)患者血細(xì)胞比容、血氧飽和度、凝血功能等指標(biāo)，綜合判斷是否需要輸血。要合理輸血，包括成分血、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血物質(zhì)、重組活化因子Ⅶ。 三、術(shù)后患者的血液管理 1.貧血管理的必要性：在大手術(shù)后，高達(dá)90％的患者存在貧血，主要原因包括術(shù)前貧血、圍手術(shù)期失血、術(shù)后營養(yǎng)攝入不足等。特別是婦科惡性腫瘤患者，由于手術(shù)范圍大，可能失血較多，更易出現(xiàn)術(shù)后貧血。此外，由于手術(shù)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致鐵調(diào)素增多，鐵調(diào)素的鐵螯合作用抑制了小腸對鐵的吸收，儲(chǔ)存鐵的釋放減少也導(dǎo)致貧血的發(fā)生及加重。因此術(shù)后患者的血液管理也非常重要。 2.貧血的管理原則（同術(shù)前） （1）重新評估并優(yōu)化紅細(xì)胞生成和貧血管理。術(shù)后主要觀察血常規(guī)，盡最大可能避免術(shù)后二次出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血并積極處理。 （2）若患者術(shù)后貧血嚴(yán)重，或貧血持續(xù)存在，且血紅蛋白無回升趨勢，應(yīng)對患者進(jìn)行積極治療。建議采用靜脈鐵劑治療（表2）；合理使用止血藥和抗凝藥物（低分子肝素或新型口服抗凝藥等），預(yù)防上消化道出血和感染。治療至血紅蛋白恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月。 總之，婦科圍手術(shù)期PBM需要多學(xué)科、多部門協(xié)作，目標(biāo)是使患者得到最佳治療方案，獲得最佳臨床結(jié)局。通過術(shù)前對患者血液狀態(tài)評估，診治貧血，改善凝血功能；術(shù)中仔細(xì)操作，盡可能減少失血，進(jìn)而減少或避免異體輸血；術(shù)后注意觀察患者是否有繼續(xù)出血的癥狀及體征，對術(shù)后貧血嚴(yán)重，或貧血持續(xù)存在且Hb無回升趨勢時(shí)，應(yīng)進(jìn)行積極的對癥治療，爭取患者得到最佳臨床轉(zhuǎn)歸。 文章來源：中國婦產(chǎn)科臨床雜志2024年7月第25卷 第4期 責(zé)編：YuTing
