2024-11-15
作者：李明珠、魏麗惠、隋龍等
來源：中國子宮頸癌篩查指南（一）
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子宮頸癌是嚴重威脅女性健康的常見惡性腫瘤，已成為全球重大公共衛(wèi)生問題。在子宮頸癌防治的二級預防中，開展子宮頸癌篩查和對篩查異常者進行分流，是重要的管理環(huán)節(jié)。我國子宮頸癌篩查率不高，不同地區(qū)篩查率差異較大。《中國子宮頸癌篩查指南（一）》主要介紹了子宮頸癌篩查相關(guān)策略，以饗讀者。
子宮頸癌篩查方法
?子宮頸癌篩查（本指南中特指子宮頸癌初篩）的目標人群是有性生活史的適齡女性，目的是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療子宮頸癌前病變及早期子宮頸癌。
?篩查方式包括：
①有組織的群體篩查：有組織、有計劃地對適齡女性進行普遍性人群篩查；
②機會性篩查：對在醫(yī)療機構(gòu)就診、有性生活的適齡女性進行子宮頸癌篩查。
當前我國應用的主要篩查方法如下：
1.人乳頭瘤病毒核酸檢測
?目前按是否對病毒基因組分型將HPV核酸檢測方法分為兩類：
（1）不分型HPV核酸檢測：可同時檢測14種高?；蛐偷腍PV，但不具體區(qū)分型別。
（2）分型HPV核酸檢測：可對14種高?；蛐瓦M行部分或全分型，是目前臨床常見的分型檢測技術(shù)，主要包括HPV16/18分型加其他12種高危型HPV核酸檢測，對于多種HPV型別的單獨分型及拓展分型方法，我國尚在臨床研究中。
?持續(xù)性高危型HPV感染后，進展為子宮頸癌及癌前病變的風險與HPV基因型別密切相關(guān)。
HPV16/18陽性人群的子宮頸癌及癌前病變發(fā)病風險高，在HSIL中，HPV16/18感染率約52%；在子宮頸鱗癌中，HPV16/18最常見，占84.5%。
HPV18可引起50%的AIS與浸潤癌。
盡管其他高危型別的進一步分型可能為篩查對象提供更詳細的風險分層，有助于監(jiān)測HPV持續(xù)感染情況，但其臨床意義仍在探討中。
?多個國內(nèi)外共識/指南目前均推薦使用高危HPV核酸檢測作為子宮頸癌的初篩方法。
推薦意見：推薦高危型HPV核酸檢測作為初篩的首選方法，并采用經(jīng)國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)認可、經(jīng)臨床驗證可用于初篩的HPV核酸檢測方法和試劑（推薦級別：1類）。
?目前HPV核酸檢測的取材方式包括臨床醫(yī)生采集的子宮頸樣本或女性自取樣。
自取樣篩查是由參加篩查婦女使用自取樣刷自行采集子宮頸陰道脫落細胞樣本用于高危型HPV核酸檢測。
采用基于PCR的HPV核酸檢測技術(shù)檢測陰道自取樣標本可獲得與醫(yī)生取樣同樣的篩查敏感性。
2.子宮頸細胞學檢查
（1）根據(jù)制片技術(shù)分為：
①巴氏涂片細胞學檢查：即傳統(tǒng)的細胞學檢查。
巴氏細胞學診斷分為Ⅰ、Ⅱ（ⅡA、ⅡB）、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ級的5級分類法。
②液基細胞學檢查（LBC）：相對于傳統(tǒng)巴氏細胞學檢查，其具有制片標準規(guī)范、細胞結(jié)構(gòu)及背景清晰、質(zhì)量更穩(wěn)定等特點。
（2）子宮頸細胞學貝塞斯達報告系統(tǒng)（TBS）
該系統(tǒng)對細胞學形態(tài)異常分為以下描述：不典型鱗狀細胞（ASC）、未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASC-US）、不能排除高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）和鱗狀細胞癌（SCC）；不典型腺上皮細胞（AGC）、原位腺癌（AIS）和腺癌。
目前，我國超過90%的實驗室使用TBS系統(tǒng)報告術(shù)語。
?細胞學檢查對于CIN2及以上病變（即CIN2+）的特異度＞90%，靈敏度僅為53%～81%，低HPV核酸檢測。對于AIS的準確性僅約50%，故單一細胞學檢查結(jié)果容易導致AIS的漏診。
?盡管細胞學檢出HSIL及以上的靈敏度低，但因其具有較好的特異性，可以評估即時風險。
推薦意見：推薦不具備高危型HPV核酸檢測條件的地區(qū)可采用子宮頸細胞學檢查。當條件成熟后，采用基于高危型HPV核酸檢測的篩查方法（推薦級別：2A類）。
3.聯(lián)合篩查
?聯(lián)合篩查是指HPV核酸檢測聯(lián)合子宮頸細胞學檢查。
?細胞學檢查的特異度和陽性預測值較高，但靈敏度較低；相反，HPV核酸檢測的靈敏度和陰性預測值較高、但特異度較低，兩者聯(lián)合可優(yōu)勢互補。
推薦意見：推薦聯(lián)合篩查用于醫(yī)療衛(wèi)生資源充足地區(qū)、機會性篩查人群以及部分特殊人群女性的子宮頸癌篩查（推薦級別：1類）。
4.肉眼篩查方法
?肉眼篩查方法是指醋酸試驗目視檢查（VIA）與復方碘溶液目視檢查（VILI）。
?主要基于醋酸或復方碘溶液后，根據(jù)子宮頸表面上皮著色異常區(qū)域的形態(tài)、邊界、范圍、輪廓和消退速度等通過肉眼觀察，做出初步診斷的方法。
?VIA/VILI需對操作人員進行培訓。由于該法靈敏度和特異度均不高，目前在我國子宮頸癌初篩中應用不多。
推薦意見：推薦肉眼篩查方法用于醫(yī)療資源匱乏不具備HPV核酸檢測或細胞學檢查地區(qū)的子宮頸癌篩查（推薦級別：2B類）。
5.其他子宮頸癌篩查方法
?如甲基化檢測、HPV整合檢測、HPV DNA載量檢測、免疫細胞化學染色技術(shù)以及人工智能（AI）技術(shù)等在篩查中有一定的應用前景，但尚需積累大樣本前瞻性研究數(shù)據(jù)。
綜上所述，考慮中國龐大人口的公共衛(wèi)生需求以及成本效益，基于衛(wèi)生資源狀況，選擇不同初篩方法。高危型HPV核酸檢測作為首選的篩查方法，也是篩查結(jié)果風險評估的基礎(chǔ)；其次，聯(lián)合篩查或單獨細胞學也是主要的篩查方法；其他篩查方法目前需驗證并有待批準適應范圍。
子宮頸癌篩查方案
1.篩查方案
（1）篩查起始年齡
?篩查起始年齡為25歲。主要基于＜25歲女性HPV感染率較高，但多為一過性感染；子宮頸癌的發(fā)病率低，如果過早干預可能對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響。
（2）25-64歲女性
?采用每5年一次的HPV核酸單獨檢測，或聯(lián)合篩查；或每3年一次細胞學檢查。
（3）篩查終止年齡
?65歲以上女性，如既往有充分的陰性篩查記錄（即10年內(nèi)有連續(xù)3次細胞學篩查，或連續(xù)2次的HPV篩查或聯(lián)合篩查，且最近一次篩查在5年內(nèi)，篩查結(jié)果均正常），并且無CIN、HPV持續(xù)感染，以及無因HPV相關(guān)疾病治療史等高危因素，可終止篩查。
?對65歲以上，如從未接受過篩查、或65歲前10年無充分陰性篩查記錄、或有臨床指征者，仍應進行子宮頸癌篩查。
2.特殊人群的篩查
（1）25歲以下高危女性的篩查
?25歲以下女性，如存在多性伴史、過早性生活史、感染人類免疫缺陷病毒（HIV），以及吸煙等高危因素，發(fā)生子宮頸癌的風險增高，因此，這一人群建議性生活開始后1年內(nèi)進行篩查，并適當縮短篩查間隔。
推薦意見：對于25歲以下高危女性，推薦提前篩查并適當縮短篩查間隔（推薦級別：2B類）。
（2）妊娠期女性的篩查
?對妊娠期女性進行篩查的目的是排除子宮頸癌。妊娠期進行子宮頸癌篩查是安全的，不會對母兒健康構(gòu)成威脅。
推薦意見：對于從未接受過子宮頸癌篩查的女性; 未進行規(guī)范子宮頸癌篩查的女性；恰好到需再次子宮頸癌篩查的女性，建議在孕前檢查或者第一次產(chǎn)前檢查時進行子宮頸癌篩查，篩查方法采用單獨細胞學檢查或聯(lián)合篩查（推薦級別：2A類）。
（3）子宮切除術(shù)后女性的篩查
①對于因子宮頸癌前病變切除子宮的女性
推薦意見：對于因子宮頸癌前病變行全子宮切除的女性，每年進行聯(lián)合篩查，若聯(lián)合篩查3次均陰性，延長至每3年一次，持續(xù)25年（推薦級別：2A類）。
②對于因良性子宮疾?。ǚ亲訉m頸癌前病變）切除子宮的女性：
因陰道癌發(fā)病率低，若無可疑臨床癥狀或體征，不推薦常規(guī)進行篩查。
對于不明確子宮頸切除術(shù)前是否有癌前病變的患者：若有臨床可疑癥狀或體征，建議進行聯(lián)合篩查（推薦級別：2B類）。
（4）免疫功能低下人群篩查
?免疫功能低下人群，如HIV、實體器官移植者和異體造血干細胞移植（HSCT）者；自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、炎癥性腸病等，因長期服用免疫抑制劑，導致免疫功能抑制，發(fā)生HPV感染、子宮頸癌及癌前病變的風險更高。
?針對免疫功能低下的子宮頸癌篩查策略遵循HIV感染人群的篩查策略。
?有性行為的血液病患者，進行HSCT前應常規(guī)行聯(lián)合篩查。
?進行篩查時需結(jié)合年齡、既往篩查史、預期存活率、疾病狀態(tài)和危險因素等綜合考慮。
推薦意見：推薦對于有性行為的免疫功能低下女性，盡早進行篩查，篩查策略遵循HIV感染人群（推薦級別：2A類）。
（5）預防性HPV疫苗接種后的篩查
?預防性HPV疫苗未涵蓋所有的高危HPV型別，不能預防所有HPV型別感染；已有性生活的接種者在接種HPV疫苗前可能已被HPV感染，接種HPV疫苗并不能阻斷HPV感染進程，因此接種HPV疫苗后仍應定期接受篩查。
?隨著HPV疫苗的廣泛應用，對HPV疫苗接種人群的篩查間隔、篩查方法等，需要進一步研究獲得循證依據(jù)。
推薦意見：預防性HPV疫苗接種人群的篩查策略同普通人群（推薦級別：2B類）。
來源：李明珠,魏麗惠,隋龍等.中國子宮頸癌篩查指南（一）[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2023,32（07）:481-487.DOI:10.13283/j.cnki.xdfckjz.2023.07.001.
責編：YuTing
