指南共識 | 蔣芳教授解讀《低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診治中國專家共識（2024年版）》
2024-11-07
作者：蔣芳
來源：婦產科網微信公眾號
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妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）是與妊娠相關的一組惡性腫瘤，其中低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（low-risk GTN，LR-GTN）占據了很大的比重。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，LR-GTN的治療效果已有了顯著提升，患者的治愈率接近100%。然而，其診斷和治療仍需依賴規(guī)范、科學、系統(tǒng)的方法。
近期，由中國醫(yī)師協(xié)會婦產科醫(yī)師分會婦科腫瘤學組，中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會撰寫發(fā)布了《低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤診治中國專家共識（2024年版）》。婦產科網特別邀請本共識的執(zhí)筆者之一，北京協(xié)和醫(yī)院的蔣芳教授為大家深度解讀共識要點。
問題一：
請問蔣教授您如何看待目前低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（LR-GTN）的診斷和治療現狀？在您的臨床經驗中，哪些因素對于診斷和治療策略的選擇最為關鍵？
蔣芳教授：
低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（LR-GTN）是指根據FIGO評分，預后評分0-6分的患者，在所有滋養(yǎng)細胞腫瘤中占據了很大的比重，因此我們必須重視這一人群的規(guī)范化診治。規(guī)范化的治療不僅可以提高療效，還能有效減少耐藥的發(fā)生，這正是我們撰寫指南的初衷——為臨床工作提供一個標準和依據。盡管如此，針對LR-GTN的治療仍存在一些爭議，比如是否采用二次清宮或子宮切除手術。不同的研究結果提出了不同的看法，如何選擇最優(yōu)的治療方案以及何時進行這些手術，需要有一個相對一致的指導建議。
低危GTN的治療策略選擇時，需要考慮多個臨床因素，包括末次妊娠性質、病理類型、hCG水平、既往妊娠史及患者是否再生育等。這些信息可以幫助我們在遵循指南的同時，實現個體化治療。
問題二：
在LR-GTN的診治過程中，您認為Act-D和MTX單藥化療方案的療效和安全性如何？在實際應用中，應如何根據患者的具體情況來選擇這兩種藥物?
蔣芳教授：
總體而言，Act-D和MTX單藥化療方案在低?；颊咧卸际怯行У?，但由于兩種藥物都有多種不同的給藥方案，我們希望對具體的用法進行規(guī)范，以找到效果最好且安全性高的方案。
文獻表明，在MTX的方案中，MTX-FA的8天方案的有效率較高，在歐洲廣泛應用。對于Act-D的治療方案，目前報道其完全緩解率（CR率）為69%-90%不等，并在臨床應用中顯示出良好的效果。
關于兩個藥物的比較，根據薈萃分析的結果，初步認為Act-D的單藥效果可能優(yōu)于MTX。然而，由于GTN是一種罕見病，進行大樣本的隨機對照試驗（RCT）比較兩種藥物療效，是比較困難的，目前尚無更高級別的證據支持這一結論。
在臨床應用中，除了療效外，還需考慮用藥的便捷性。例如，在歐洲，家庭醫(yī)生可以上門進行MTX的肌肉注射，方便患者用藥。而在國內，Act-D的兩周一次的方案對于患者和醫(yī)生來說，意味著只需每兩周來醫(yī)院輸液一次，顯得更加便捷。
總之，醫(yī)生在選擇化療方案時，應綜合考慮患者的臨床特征、用藥便捷性和安全性，以制定個體化的治療方案。
問題三：
對于LR-GTN患者，生育力保護和再次妊娠是一個重要的考量。在臨床實踐中，您如何評估患者在治療后再次妊娠的風險和可能的影響？
蔣芳教授：
根據我們既往的研究，治愈的患者再次妊娠通常是安全的。大多數有生育計劃的患者在治愈后能夠順利懷孕，并且妊娠期間并發(fā)癥和普通人群沒有區(qū)別。對于LR-GTN患者，化療采用的MTX和Act-D都是對卵巢功能影響低的藥物，我們既往的結果顯示，治療后的再次妊娠通常是安全的。
關于再次妊娠的時機，盡管有些研究指出治療后6個月妊娠是可行的，但我們的指南通常建議患者在停止化療后等待1年再考慮妊娠。這主要是考慮到以下幾個方面：首先，hCG水平在正常范圍內維持1年后，疾病復發(fā)的風險明顯降低，這樣更方便醫(yī)生鑒別復發(fā)問題；其次，這段時間也為患者提供了充足的心理和生理準備，以應對再次妊娠所需的各種挑戰(zhàn)。
總之，在評估LR-GTN患者再次妊娠的風險時，需要結合文獻數據和患者的具體情況，制定個體化的合理的生育建議。
LR-GTN的診治需要綜合考慮多個臨床因素，包括FIGO評分、病理類型、hCG水平、既往妊娠史及患者是否再生育等。在治療方面，Act-D和MTX作為主要的單藥化療藥物，其療效和安全性得到了廣泛認可。對于特定情況的患者，聯合化療和手術治療仍然是重要的治療手段。此外，化療后的隨訪、生育力保護和再次妊娠的考量也是治療過程中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。
共識推薦意見
LR-GTN的診斷和分層應基于FIGO 2000臨床分期及預后評分系統(tǒng)。臨床診斷可依據葡萄胎清宮后血清β-hCG水平變化來進行診斷；對于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物殘留或再次妊娠。
LR-GTN的單藥化療推薦使用Act-D（雙周單劑量治療方案和5d方案）和MTX（MTX-FA 8d方案或者MTX 5d方案）。
β-hCG在2個療程中呈現平臺或升高稱為單藥化療耐藥。當一種單藥有效而因毒副反應無法耐受，或單藥耐藥時β-hCG呈現平臺且＜300U/L，可以更改為另一種單藥，其他情況建議更改為聯合化療。
LR-GTN單藥化療的CR率與預后評分呈負相關。對于FIGO預后評分為0-4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（Act-D或MTX）化療；對于FIGO預后評分5-6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯合化療。β-hCG水平正常后需鞏固化療2-3個療程。
二次清宮不作為常規(guī)治療，但在以下特定情況下建議考慮：
（1）出現陰道流血且影像學檢查顯示葡萄胎殘留時，推薦進行二次清宮以清除殘留組織并降低惡變風險；
（2）對于病灶局限于宮腔的患者，二次清宮可以減少化療的必要性和療程數。但二次清宮存在手術并發(fā)癥風險，如出血和感染，手術前需充分評估患者情況。
對于LR-GTN患者，子宮切除術在特定情況下推薦使用。主要手術指征包括子宮急診出血和存在子宮耐藥病灶。作為一線治療時，子宮切除術在無其他部位轉移的患者中可減小化療需求。存在其他部位轉移的LR-GTN患者，不推薦子宮切除術作為一線治療方式。
對于LR-GTN患者，目前尚不推薦免疫檢查點抑制劑作為單藥化療失敗后的二線治療。
LR-GTN患者在化療后的隨訪是確保治療成功和早期發(fā)現復發(fā)的關鍵步驟。應定期監(jiān)測血清β-hCG水平、進行臨床檢查、提供健康教育和心理支持、指導生活方式以及早期干預復發(fā)。
化療結束后，建議定期監(jiān)測血清β-hCG水平，β-hCG持續(xù)正常12個月后可考慮再次妊娠。在計劃再次妊娠前，應進行詳細的孕前咨詢，包括病史、復發(fā)風險評估和遺傳咨詢等。在再次妊娠期間，需密切監(jiān)測血清β-hCG水平和胎兒發(fā)育情況。
