2024-11-03
作者：吳 青
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)微信公眾號
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病史介紹
患者李女士，41歲，2024年11月21日就診
主訴：進行性痛經(jīng)伴月經(jīng)增多10年
現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28天-30天，經(jīng)期7-9天，有痛經(jīng)，近10年月經(jīng)前3天痛經(jīng)程度較重，且逐漸加重，持續(xù)4-5天，呈下腹墜痛，深部絞痛，末次月經(jīng)疼痛VAS評分8分，口服布洛芬稍緩解；月經(jīng)量逐步增多，經(jīng)量多時每天需4片成人紙尿褲。8月余前外院放置曼月樂環(huán)后自行脫落。外院B超檢查提示子宮后壁肌層內(nèi)探及一不均回聲區(qū)，大小約6.9cm*5.6cm*4.8cm。子宮局灶性腺肌癥伴腺肌瘤形成。初步診斷“子宮腺肌癥、剖宮產(chǎn)個人史”。
既往史：既往體健，否認慢性及傳染性疾病，2018年行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，手術(shù)后恢復(fù)好。
月經(jīng)史：13歲初潮，月經(jīng)周期28天-30天，經(jīng)期7天-9天，伴痛經(jīng)（VAS評分8分），經(jīng)量多，較多時每天需4片成人紙尿褲。
婚育史：已婚已育，1-0-0-1，既往剖宮產(chǎn)史。
家族史：否認家族中有遺傳性疾病史。
體格檢查：體重：59.2Kg，身高：160cm，BMI23.1，體溫：36.6℃，脈搏：86次/分，呼吸：17次/分，血壓：119/71mmHg，生命體征平穩(wěn)，貧血貌，無痤瘡，無多毛；乳腺未觸及明顯包塊；余體檢無殊。
婦科檢查：
外陰、陰道無特殊，宮頸輕度柱狀上皮外延，無舉痛，子宮前位，子宮如孕3+月大，輕壓痛，活動度偏差，質(zhì)地硬，表面尚光滑，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常，左側(cè)附件區(qū)有壓痛略增厚,盆底未觸及明顯觸痛結(jié)節(jié)。
輔助檢查：
1、經(jīng)陰道超聲檢查：子宮腺肌癥伴腺肌瘤形成考慮，子宮前位，后壁肌層回聲增粗，分布不均勻，范圍約6.9cm*5.6cm*4.8cm，邊界欠清，內(nèi)見點條狀血流信號；雙層內(nèi)膜厚度0.8cm，回聲均勻；盆腔積液，后盆腔暗區(qū)1.6cm，透聲好；
2、CA 125：142.8↑U/ml；
3、HB：97↓g/L；
4、盆腔MRI平掃：子宮體積增大，子宮壁增厚，以子宮后壁為著，局部呈團塊狀，結(jié)合帶增厚、邊界顯示不清，TIWI呈等信號，T2WI呈低信號，其內(nèi)可見局灶性高信號，DWI呈不均勻稍高信號，ADC呈等信號。雙側(cè)卵巢大小欠對稱，右側(cè)較左側(cè)稍飽滿，約20mm*15mm。盆腔內(nèi)未見明顯腫大的淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)少許積液。提示：子宮腺肌癥伴腺肌瘤形成，必要時增強檢查。所示雙側(cè)卵巢欠對稱，右側(cè)較左側(cè)稍飽滿，請結(jié)合臨床、隨診。
初步診斷：
1、子宮腺肌病；
2、子宮腺肌瘤；
3、輕度貧血；
4、剖宮產(chǎn)個人史。
診斷依據(jù)：
1、進行性痛經(jīng)伴月經(jīng)增多10年；
2、婦科檢查：外陰、陰道無特殊，宮頸輕度柱狀上皮外延，無舉痛，子宮前位，子宮如孕3+月大，輕壓痛，活動度偏差，質(zhì)地硬，表面尚光滑，右側(cè)附件區(qū)未及明顯異常，左側(cè)附件區(qū)有壓痛略增厚,盆底未觸及明顯觸痛結(jié)節(jié)；
3、輔助檢查：
①經(jīng)陰道超聲檢查：子宮腺肌癥伴腺肌瘤形成考慮；
②CA 125：142.8↑U/ml；
③盆腔MRI平掃：子宮體積增大，子宮壁增厚，以子宮后壁為著，局部呈團塊狀，結(jié)合帶增厚、邊界顯示不清，雙側(cè)卵巢大小欠對稱，右側(cè)較左側(cè)稍飽滿，約20mm*15mm。考慮子宮腺肌癥伴腺肌瘤形成。
