2024-08-01
作者：武雁
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)微信公眾號
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■執(zhí)筆專家：
武 雁 西京醫(yī)院婦產(chǎn)科
病史介紹
患者：柳某，性別：女，年齡29歲，就診時間：2023年3月24日
主訴：7年前出現(xiàn)痛經(jīng)，5年前發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，結婚至今未避孕未孕。
現(xiàn)病史：2021年結婚，婚后同居生活，性生活規(guī)律，未避孕未孕至今?；楹笤陆?jīng)周期規(guī)律，月經(jīng)初潮13歲，7/28天，2017年開始出現(xiàn)痛經(jīng)并逐年加重。2018年1月B超發(fā)現(xiàn)左側卵巢巧克力囊腫1.5cm*1.2cm*1.5cm，未治療。2020年5月B超發(fā)現(xiàn)雙側卵巢巧克力囊腫：左側2.5cm*2.3cm*2.5cm，右側1.0cm*1.2cm*1.2cm。2022年10月B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤合并子宮肌腺癥，雙側卵巢巧克力囊腫，現(xiàn)患者來我科就診，要求給予進一步診療。
個人史：無特殊
既往史：無特殊
家族史：無特殊
婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，陰道通暢，粘膜正常，宮頸光滑，子宮后位，偏大，活動度差，輕度壓痛。右側附件觸及一囊性包塊，約4cm大小，邊界欠清晰，活動度差，可及觸痛。左側附件觸及一囊性包塊，約3cm大小，邊界清晰，活動度尚可，無壓痛。
輔助檢查：
婦科超聲：子宮后位，大?。?.4cm*5.0cm*4.3cm，宮壁回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，輪廓清晰。子宮內(nèi)膜厚度0.6cm，前壁見0.7cm*0.8cm*0.7cm團狀低回聲，邊界清。后壁4.2cm*2.7cm團塊低回聲，邊界不清。左側附件區(qū)見3.7cm*3.3cm*4.1cm無回聲，內(nèi)見細小光點；右側附件區(qū)6.6cm*2.9cm*3.6cm無回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見分隔及細小光點。
腫瘤標記物：CA125：77.64U/ml，CA199：33.45U/ml，HE4：47.46pmol/l，CEA：0.154ng/ml，AFP：0.736ng/ml
血常規(guī)：血紅蛋白102/L，紅細胞4.9*10^12/L，白細胞計數(shù)7.45*10^9/L，血細胞容積0.354%，血小板403*10^9/L，血沉：8mm/H
性激素：FSH：13.32iu/l，LH：6.32iu/l，E2：26.3pg/ml，PRL：11.16ng/ml，P：0.26ng/ml，T：0.3ng/m，AMH：0.83ng/ml
最后診斷：
1.原發(fā)不孕癥
2.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫
3.子宮肌腺癥
4.子宮肌瘤
5.卵巢儲備功能減退
診斷依據(jù)：
1.繼發(fā)性痛經(jīng)，并逐步加重趨勢
2.體格檢查：子宮增大，活動度差，輕度壓痛。右側附件觸囊性包塊，邊界欠清晰，活動度差，可及觸痛，左側附件囊性包塊，邊界清晰，活動度尚可，無壓痛。
3.婦科超聲：子宮前壁見0.7cm*0.8cm*0.7cm團狀低回聲，邊界清。后壁4.2cm*2.7cm團塊低回聲，邊界不清。左側附件區(qū)見3.7cm*3.3cm*4.1cm無回聲，內(nèi)見細小光點；右側附件區(qū)6.6cm*2.9cm*3.6cm無回聲，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見分隔及細小光點。
4.腫瘤標記物：CA125：77.64U/ml
