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病史介紹患者，黃某，33歲，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊半年余”于2020年04月20日入住廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科現(xiàn)病史：2019年9月在外院體檢，子宮附件超聲提示盆腔包塊直徑約8cm，建議手術(shù)治療未遵囑。2020-4-20我院復(fù)查超聲：“子宮內(nèi)膜厚1.0cm，回聲均勻，內(nèi)未見異?；芈?。左附件區(qū)見一液性暗區(qū)，大小11.3cm*8.5cm*10.3cm，邊界清，內(nèi)見均勻密集光點，后方回聲可見增強(qiáng)”。患者平素?zé)o痛經(jīng)、無異常陰道流液、無同房出血，無下腹疼痛，無消瘦、乏力、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等不適。門診擬診斷為“盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？”收入院。既往史：無特殊月經(jīng)及婚育史：初潮13歲，平素月經(jīng)欠規(guī)則，7-10/25-28天，量中等，暗紅色，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2020-4-9。已婚，丈夫健康狀況良好，G0P0。家族史：無特殊體格檢查：體重44.0kg，身高154cm，BMI 18.5kg/m2 ?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，陰道暢，內(nèi)見少許白色分泌物，宮頸光滑，子宮前位，質(zhì)中，常大，活動差，無壓痛，子宮后方可及一大小約9cm*9cm*8cm腫物，活動度欠佳，無明顯壓痛。輔助檢查： 1.腫瘤標(biāo)志物：CA-125：50.40U/ml，余項正常； 2.AMH：1.44ng/ml； 3.2020年4月20日婦科B超檢查提示： 1）子宮內(nèi)膜厚1.0cm，回聲均勻，內(nèi)未見異?；芈?； 2）左附件區(qū)見一液性暗區(qū)，大小11.3cm*8.5cm*10.3cm，邊界清，內(nèi)見均勻密集光點，后方回聲可見增強(qiáng)。初步診斷：盆腔包塊性質(zhì)待查：卵巢腫瘤？案例分析 1.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后長期管理的必要性育齡期子宮內(nèi)膜異位癥異位癥多以腹腔鏡保守性手術(shù)為首選。文獻(xiàn)報告的子宮內(nèi)膜異位癥2年平均復(fù)發(fā)率為20%、5年平均復(fù)發(fā)率為50%。故子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)長期管理，按患者的年齡階段，綜合治療，保守性手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行藥物長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。子宮內(nèi)膜異位癥的治療藥物主要為非甾體類抗炎藥（NSAID）、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥（COC）、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）及中藥五大類。因子宮內(nèi)膜異位癥無法治愈，藥物治療可持續(xù)使用至計劃妊娠時；計劃妊娠的患者完成生育后，應(yīng)盡快繼續(xù)恢復(fù)藥物長期管理。該患者年齡33歲，已婚，有生育要求，無不孕病史，無明顯痛經(jīng)及慢性盆腔痛癥狀，超聲提示盆腔包塊，提示子宮內(nèi)膜異位囊腫可能，可導(dǎo)致患者不孕。內(nèi)異癥患者存在卵巢儲備功能降低的風(fēng)險，尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，一方面是疾病本身的病理生理所致，另一方面是手術(shù)干預(yù)造成的醫(yī)源性損傷。手術(shù)是內(nèi)異癥常用的治療方法之一，在手術(shù)剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫過程中，過度電凝止血、卵巢縫合操作不當(dāng)?shù)染鶗煌潭葥p傷卵巢組織，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降，甚至卵巢功能衰竭。因此，在內(nèi)異癥患者的診治過程中，應(yīng)重視對患者卵巢功能的保護(hù)理念及措施，根據(jù)患者年齡、近遠(yuǎn)期生育愿望、病變范圍、卵巢儲備功能等情況綜合評估，采取個體化的診治方案，聯(lián)合生殖科醫(yī)師制定合理的診療策略，最大限度地保護(hù)患者目前和未來的生育力腹腔鏡手術(shù)切除異位病灶、恢復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)等處理后，術(shù)后妊娠率可從術(shù)前的20%提高到60%[1]。保守性腹腔鏡手術(shù)后仍應(yīng)堅持長期藥物管理以降低內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率。 2.術(shù)后長期管理的藥物選擇 GnRH-a可下調(diào)垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合，抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。一線藥物中有證據(jù)可以縮小卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的藥物主要是孕激素類藥物及GnRH-a。GnRH-a短期預(yù)處理還可以強(qiáng)效萎縮子宮內(nèi)膜，可以減少孕激素治療初期的不規(guī)則出血[1]。本例患者有手術(shù)治療指征，術(shù)前評估卵巢功能尚可，故先手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)患者生育評分，建議患者停用GnRH-a后積極試孕?；颊咴谕Ｋ幒笪茨艹晒κ茉?，且復(fù)查超聲提示子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，且當(dāng)時患者因個人原因要求暫緩妊娠計劃，故改用孕激素類藥物治療。最初給予地諾孕素口服，但患者服藥期間因不規(guī)則陰道流血，要求改用其他藥物。故于2021年6月改口服地屈孕酮治療[2-3]。一年后復(fù)查超聲提示盆腔包塊較前縮小，復(fù)查CA-125正常。此時患者有備孕需要，考慮地屈孕酮不抑制排卵，故讓患者繼續(xù)服藥管理。在患者長期管理中，需兼顧藥物的有效性、安全性。地屈孕酮是最接近天然孕酮的分子結(jié)構(gòu)，對卵巢排卵無影響的能預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的藥物，具有單純的孕激素活性，無雌激素、雄激素及鹽皮質(zhì)激素活性，不影響排卵，長期用藥不規(guī)則出血發(fā)生率低，血栓風(fēng)險低，不影響骨代謝，可提高患者用藥期間依從性。本例患者通過術(shù)后口服藥物治療，避免了重復(fù)手術(shù)，并成功妊娠，證實地屈孕酮對有生育要求的育齡期子宮內(nèi)膜異位癥女性術(shù)后備孕管理的可靠選擇方案。