NEJM文獻(xiàn)點(diǎn)評(píng) | 姚強(qiáng)教授：產(chǎn)后出血新突破 “E-MOTIVE” 精準(zhǔn)識(shí)別與集束化干預(yù)拯救生命
2024-05-28
作者：姚強(qiáng)
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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摘要
題目：Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage
文獻(xiàn)類型：集群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
作者：Gallos I, Devall A, Martin J, et al.
雜志：新英格蘭（IF 158.5；1區(qū)）
原文下載鏈接：
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2303966?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
背景：產(chǎn)后出血的診斷或治療延遲可能導(dǎo)致很多并發(fā)癥，甚至引起患者死亡。校準(zhǔn)集血布有助于在早期客觀準(zhǔn)確地診斷產(chǎn)后出血。延遲診斷或治療等可通過(guò)E-MOTIVE干預(yù)措施解決。
方法：這項(xiàng)大型國(guó)際集群隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)陰道分娩產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行一系列臨床干預(yù)。干預(yù)組采取校準(zhǔn)集血布來(lái)監(jiān)測(cè)產(chǎn)后出血量，及時(shí)啟動(dòng)預(yù)警，采用E-MOTIVE干預(yù)措施，包括：E-早期識(shí)別與觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)；M-按摩子宮；O-催產(chǎn)素類藥物；T-氨甲環(huán)酸；IV-靜脈輸液；E-檢查及措施升級(jí)。主要結(jié)果有以下三種：①嚴(yán)重產(chǎn)后出血，即失血量≥1000ml；②因出血行開(kāi)腹探查術(shù)；③產(chǎn)婦出血造成死亡。預(yù)先設(shè)定的關(guān)鍵次級(jí)結(jié)果為：①產(chǎn)后出血量的監(jiān)測(cè)；②至少采用了E-MOTIVE中關(guān)鍵的三項(xiàng)：應(yīng)用催產(chǎn)素，輸注氨甲環(huán)酸，靜脈補(bǔ)液。
結(jié)果：在肯尼亞、尼日利亞、南非和坦桑尼亞，共有80家二級(jí)醫(yī)院，210132名產(chǎn)婦陰道分娩，這些醫(yī)院被隨機(jī)分配到干預(yù)組或常規(guī)護(hù)理組。現(xiàn)有數(shù)據(jù)中，1.6%的干預(yù)組患者和4.3%的常規(guī)護(hù)理組患者發(fā)生了主要結(jié)果（風(fēng)險(xiǎn)比，0.40；95%CI，0.32-0.50；P＜0.001)。93.1%的干預(yù)組患者和51.1%的常規(guī)護(hù)理組患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血（比率，1.58；95%CI，1.41-1.7），至少采用了E-MOTIVE中關(guān)鍵三項(xiàng)進(jìn)行治療的比例分別為91.2%和19.4%（比率，4.94；95%CI，3.88-6.28)。
結(jié)論：與常規(guī)治療組相比，早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，及早啟動(dòng)預(yù)警，采用E-MOTIVE治療，可降低發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)出血，或產(chǎn)婦出血死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
專家點(diǎn)評(píng)
姚強(qiáng) 教授
四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科副主任、婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師
?現(xiàn)任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)促進(jìn)自然分娩專委會(huì)副主任委員
?四川省醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)第五屆產(chǎn)科學(xué)組委員
?四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)盆底疾病防治分會(huì)第二屆委員會(huì)常務(wù)委員
?第一屆四川省臨床技能名師
?ALSO培訓(xùn)主任導(dǎo)師
?ICOE主任導(dǎo)師
?擅長(zhǎng)產(chǎn)科疑難危急重癥的診治，各級(jí)醫(yī)師產(chǎn)科實(shí)用技術(shù)的培訓(xùn)
?研究方向?yàn)楦呶Ｈ焉?、母胎醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育
2023年5月9日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）發(fā)表了一篇題為《產(chǎn)后出血早期識(shí)別與處理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》的文章，該文章詳細(xì)介紹了一項(xiàng)國(guó)際性集群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估多元化臨床措施用于陰道分娩患者產(chǎn)后出血的效果。多元化臨床措施包括使用校準(zhǔn)集血布早期識(shí)別產(chǎn)后出血以及一套產(chǎn)后出血初步處理的集束化方案（方案涵蓋子宮按摩、縮宮素、氨甲環(huán)酸、靜脈輸液、檢查及治療升級(jí)）。
該研究隨機(jī)選取了肯尼亞、尼日利亞、南非和坦桑尼亞共80家二級(jí)醫(yī)院，共有210132名陰道分娩患者，參與研究的患者隨機(jī)接受了干預(yù)組或?qū)φ战M的研究。對(duì)于干預(yù)組的醫(yī)院采取上述多元化臨床措施，而對(duì)照組的醫(yī)院則提供常規(guī)的護(hù)理。該研究衡量的主要結(jié)局指標(biāo)包括嚴(yán)重產(chǎn)后出血（失血量≥1000ml）、因出血剖腹探查以及因失血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。研究的關(guān)鍵性次要指標(biāo)是產(chǎn)后出血的識(shí)別率以及集束化措施的使用率。
該研究的結(jié)果顯示干預(yù)組中僅有1.6%的患者發(fā)生了主要結(jié)局事件，而對(duì)照組則有4.3%發(fā)生主要結(jié)局事件，風(fēng)險(xiǎn)降低了60%（風(fēng)險(xiǎn)比為0.40，95%置信區(qū)間為0.32-0.50，P＜0.001)。干預(yù)組中產(chǎn)后出血的識(shí)別率為93.1%，而對(duì)照組僅為51.1%，(率比為1.58，95%置信區(qū)間為1.41-1.76)；干預(yù)組中集束化措施的使用率為91.2%，而對(duì)照組中集束化措施的使用率僅為19.4%（率比為4.94，95%置信區(qū)間為3.88-6.28)。
該研究的結(jié)果說(shuō)明在中低收入發(fā)達(dá)國(guó)家及地區(qū)推行校準(zhǔn)集血布及產(chǎn)后出血初步處理的集束化方案有助于降低嚴(yán)重產(chǎn)后出血率、降低因出血導(dǎo)致的剖腹探查率及孕產(chǎn)婦死亡率，值得大力推廣。
這篇文章指出目前產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡占全球孕產(chǎn)婦死亡的27%。產(chǎn)后出血仍然是全世界孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的主要原因。分析原因有三大方面：
1.產(chǎn)后出血未被識(shí)別或者識(shí)別太晚，因?yàn)槟壳皩?duì)于失血量的評(píng)估仍然采用目測(cè)法進(jìn)行估計(jì)，而目測(cè)法往往不準(zhǔn)確，通常導(dǎo)致失血量估計(jì)較少；
2.產(chǎn)后出血干預(yù)措施延遲或者不一致，臨床工作中醫(yī)護(hù)人員通常采用序貫措施處理產(chǎn)后出血，也就是對(duì)于產(chǎn)后出血患者采取一種措施，觀察其效果，然后再采取其他措施，這樣會(huì)導(dǎo)致不能及時(shí)用上一些救命措施，如氨甲環(huán)酸、手術(shù)止血等；
3.產(chǎn)后出血急救措施執(zhí)行較差，雖然有相關(guān)指南不斷更新及培訓(xùn)，但是實(shí)際工作中急救措施執(zhí)行并不到位，原因包括人員不足、缺乏相關(guān)知識(shí)和技能、缺乏孕產(chǎn)保健工作者的參與以及缺乏任務(wù)共享的專業(yè)態(tài)度。
針對(duì)上述現(xiàn)狀，研究者設(shè)計(jì)了這項(xiàng)國(guó)際性集群隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估多元化臨床措施用于陰道分娩患者產(chǎn)后出血的效果。該項(xiàng)研究簡(jiǎn)稱E-MOTIVE，以研究中設(shè)計(jì)的多元化臨床干預(yù)措施的英文單詞首字母連接起來(lái)作為助記符號(hào)，這也是該研究的精華所在，文章以表格形式呈現(xiàn)E-MOTIVE的內(nèi)涵，詳見(jiàn)下表：
上述表格展示了E-MOTIVE的內(nèi)涵，研究證實(shí)采取上述措施降低了60%的重大事件風(fēng)險(xiǎn)，即嚴(yán)重產(chǎn)后出血、因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的剖腹探查及孕產(chǎn)婦死亡。當(dāng)然這項(xiàng)研究也有一些局限性，例如研究無(wú)法進(jìn)一步分析產(chǎn)后血紅蛋白水平及貧血的發(fā)生率、無(wú)法評(píng)估孕產(chǎn)婦死亡，納入研究的醫(yī)院僅為中低收入國(guó)家的醫(yī)院，尚未納入高收入國(guó)家的醫(yī)院?？傊?，這篇發(fā)表于國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志的文章是近年來(lái)關(guān)于產(chǎn)后出血早期識(shí)別與干預(yù)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、過(guò)程清晰、結(jié)果可信，結(jié)論可供臨床借鑒。該研究提出的E-MOTIVE集束化干預(yù)措施可以用于臨床實(shí)踐。
2023版
產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南
2023年6月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合頒布了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）》，該指南也是我國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血預(yù)防與處理的第三版指南，指南同樣指出產(chǎn)后出血目前仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因；絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的；產(chǎn)后出血急救關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。指南再次強(qiáng)調(diào)從產(chǎn)后出血診斷、預(yù)防、預(yù)測(cè)、急救等多個(gè)環(huán)節(jié)減少產(chǎn)后出血及嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，避免因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡，近年來(lái)國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)接受了大量的關(guān)于產(chǎn)后出血急救的培訓(xùn)，并且已經(jīng)有類似的集束化管理方案用于產(chǎn)后出血的急救，并且2023年指南的文末總結(jié)了產(chǎn)后出血的防治流程圖，適合各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用，希望廣大醫(yī)務(wù)工作者熟記防治流程，切實(shí)做好產(chǎn)后出血的急救工作。
參考文獻(xiàn)：
1.Ioannis Gallos, Adam Devall, James Martin, et al. Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage N Engl J Med 2023;389:11-21.
2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) . 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2023）[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760cma.j.cn112141-20230223-00084.
