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《2024更新—2017 NICE指南：子宮內(nèi)膜異位的診斷和管理（NG.73）》旨在全面覆蓋內(nèi)異癥的診斷和管理流程。其主要目的是提高醫(yī)生對內(nèi)異癥癥狀的認(rèn)識，確保當(dāng)患者首次因相關(guān)癥狀和體征尋求醫(yī)療幫助時(shí)，能夠得到清晰明確的診治建議。此外，本指南還提供了可供選擇的治療方案范圍，以便醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況做出最合適的治療選擇。婦產(chǎn)科網(wǎng)將指南中關(guān)于內(nèi)異癥診治和管理的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行整理，為廣大婦產(chǎn)科同道提供參考。一內(nèi)異癥的癥狀和體征對于出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)癥狀體征的婦女（包括17歲以下的年輕女性），應(yīng)懷疑內(nèi)異癥的可能性： 1）慢性盆腔痛； 2）周期性疼痛（痛經(jīng)），這種疼痛嚴(yán)重到影響日常活動(dòng)和生活質(zhì)量； 3）性生活中或結(jié)束后出現(xiàn)深部疼痛； 4）與經(jīng)期相關(guān)或周期性的胃腸道癥狀，特別是疼痛性的腸管活動(dòng)； 5）與經(jīng)期相關(guān)或周期性的泌尿道癥狀，特別是血尿或排尿痛； 6）不孕，并伴隨上述1條或多條癥狀。對于可疑或者已證實(shí)內(nèi)異癥的婦女，告知其用日記記錄疼痛和癥狀，對未來討論病情有幫助。對于可疑內(nèi)異癥的婦女，進(jìn)行一個(gè)腹部和盆腔檢查，評估腹部腫物和盆腔特征，例如器官活動(dòng)度下降或者器官增大，后穹窿壓痛結(jié)節(jié)和可見的陰道內(nèi)異癥病灶。如果不適合進(jìn)行盆腔檢查，進(jìn)行腹部檢查排除腹部腫物。二內(nèi)異癥的診斷即使腹部或盆腔檢查、超聲或MRI結(jié)果正常，也不應(yīng)完全排除內(nèi)異癥的可能性。如果臨床上存在可疑癥狀或癥狀持續(xù)不斷，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診以進(jìn)行更進(jìn)一步的評估調(diào)查。超聲：推薦首先考慮經(jīng)陰道超聲，用于以下目的： 1）即使盆腔或腹部檢查正常，也可用于評估可疑的內(nèi)異癥； 2）確定內(nèi)異癥囊腫以及侵犯腸管、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥。如果不適合進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，可以考慮采用經(jīng)腹部超聲。血清CA125：不應(yīng)僅依賴CA125來診斷內(nèi)異癥。如果同時(shí)報(bào)告了CA125水平，應(yīng)知曉以下信息： 1）CA125升高（35IU/ml或更高）可能與內(nèi)異癥相符； 2）即使CA125正常，也可能存在內(nèi)異癥。 MRI：對于出現(xiàn)內(nèi)異癥癥狀或體征的患者，不應(yīng)將盆腔MRI作為初始檢查方式。對于可能侵犯腸道、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥，應(yīng)考慮進(jìn)行盆腔MRI檢查。MRI檢查結(jié)果應(yīng)由具備婦科影像閱片經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行解讀。診斷性腹腔鏡：對于疑似患內(nèi)異癥的婦女，即使超聲結(jié)果正常，也可考慮進(jìn)行診斷性腹腔鏡檢查。對于可疑深部內(nèi)異癥，特別是侵犯腸管、膀胱或輸尿管的婦女，在手術(shù)腹腔鏡前，建議進(jìn)行盆腔超聲或MRI檢查。在手術(shù)腹腔鏡術(shù)中，應(yīng)由具備內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生系統(tǒng)性探查盆腔。在診斷性腹腔鏡檢查中，應(yīng)考慮對可疑的內(nèi)異癥病灶進(jìn)行活檢，以證實(shí)內(nèi)異癥的診斷（即使活檢結(jié)果為陰性，也不能完全排除內(nèi)異癥）。如果進(jìn)行了內(nèi)異癥治療但未切除病灶，應(yīng)排除惡性病變的可能性。如果全面的、系統(tǒng)的腹腔鏡檢查顯示正常，應(yīng)向患者解釋她沒有內(nèi)異癥，并提供替代性的管理建議。三確診內(nèi)異癥患者的監(jiān)測對于已經(jīng)確診的內(nèi)異癥患者，特別是那些選擇不進(jìn)行手術(shù)治療的患者，如果她們存在以下情況： 1）存在深部內(nèi)異癥，且該病癥侵犯了腸道、膀胱或輸尿管； 2）存在一個(gè)或多個(gè)大于3cm的內(nèi)異癥囊腫。應(yīng)考慮進(jìn)行門診隨訪（進(jìn)行或者不進(jìn)行查體和盆腔影像檢查）。四內(nèi)異癥的藥物疼痛管理鎮(zhèn)痛藥：對于因內(nèi)異癥而遭受疼痛的患者，在與她們討論鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)，并綜合考慮她們可能存在的其他合并癥以及個(gè)人意愿。在疼痛管理策略中，可以考慮短期（如3個(gè)月）使用撲熱息痛或非甾體抗炎藥，或者采用聯(lián)合用藥的方式來緩解內(nèi)異癥相關(guān)的疼痛。如果這些藥物不能充分緩解疼痛，應(yīng)考慮其他疼痛管理方法，并轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的評估和治療。激素治療：向存在可疑或已經(jīng)證實(shí)內(nèi)異癥的婦女解釋，激素治療通常能有效減輕疼痛，并且對于后續(xù)的生育能力通常沒有長期的負(fù)面影響。為這些婦女提供激素治療選擇，例如聯(lián)合口服避孕藥或孕激素，以幫助她們管理癥狀。五內(nèi)異癥的手術(shù)管理當(dāng)與可疑或已證實(shí)患有內(nèi)異癥的婦女溝通時(shí)，首先要詳細(xì)了解她們的癥狀、對疼痛和生育的期望以及各自的優(yōu)先考量，從而有針對性地指導(dǎo)手術(shù)選擇。討論的內(nèi)容應(yīng)包括：腹腔鏡手術(shù)的具體內(nèi)容，可能同時(shí)進(jìn)行治療，腹腔鏡手術(shù)對內(nèi)異癥癥狀的潛在影響，以及該手術(shù)的可能獲益與風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，還需討論再次手術(shù)的可能性，例如復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或發(fā)生并發(fā)癥時(shí)的情況。當(dāng)內(nèi)異癥侵犯到腸管、膀胱或輸尿管等深部內(nèi)異癥，可能需要進(jìn)行更細(xì)致的術(shù)前規(guī)劃。在通過腹腔鏡手術(shù)診斷內(nèi)異癥時(shí)，會考慮對以下情況進(jìn)行相應(yīng)治療：腹膜病變（不累及腸管、膀胱或輸尿管）以及無并發(fā)癥的卵巢內(nèi)異癥囊腫。對于侵犯到腸管、膀胱或輸尿管的深部內(nèi)異癥，作為輔助治療，考慮在手術(shù)前進(jìn)行為期3個(gè)月的GnRH-a（促性腺激素釋放激素類似物）治療。在治療內(nèi)異癥時(shí)，優(yōu)先考慮切除而非損毀的方法，同時(shí)充分考慮到婦女的生育意愿和卵巢儲備情況。聯(lián)合治療：在腹腔鏡切除或則損毀治療內(nèi)異癥后，考慮激素治療，例如聯(lián)合口服避孕藥，從而延長手術(shù)的獲益，控制癥狀。子宮切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)管理：當(dāng)存在明確的指征進(jìn)行子宮切除時(shí)，比如婦女患有腺肌病或月經(jīng)量過多且其他治療手段無效時(shí)，在子宮切除術(shù)中同時(shí)切除所有可見的內(nèi)異癥病灶。除非有禁忌證，否則在聯(lián)合手術(shù)治療內(nèi)異癥時(shí)，我們會選擇進(jìn)行腹腔鏡下的子宮切除手術(shù)。對于考慮子宮切除的患者，應(yīng)詳細(xì)討論以下內(nèi)容： 1）子宮切除術(shù)都包括哪些，以及什么情況下可能需要進(jìn)行手術(shù)； 2）子宮切除可能帶來的益處和風(fēng)險(xiǎn)； 3）同時(shí)切除卵巢的潛在益處和可能的風(fēng)險(xiǎn)； 4）子宮切除如何影響并改善內(nèi)異癥引起的癥狀； 5）在手術(shù)過程中，應(yīng)確保切除所有可見的內(nèi)異癥病灶； 6）術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的可能性和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)； 7）在進(jìn)行全子宮雙卵巢切除術(shù)后，使用激素替代治療可能帶來的益處以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)。六內(nèi)異癥的保育管理內(nèi)異癥相關(guān)生育力低下的管理應(yīng)當(dāng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，包括一位生育專家，并提供相應(yīng)的生育服務(wù)。對于未侵犯腸管、膀胱或輸尿管的內(nèi)異癥，應(yīng)當(dāng)采取切除或破壞內(nèi)異癥病灶的方式，并同時(shí)進(jìn)行粘連分解，以提高自然妊娠率。針對有內(nèi)異癥囊腫的患者，應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，切除囊腫壁，或者選擇腹腔鏡下引流和局部損毀的方式，這些措施同樣有助于提升自然妊娠率。在此過程中，需要充分考慮對卵巢儲備的潛在影響，因?yàn)橐骱途植繐p毀可能更好地保留卵巢儲備。