妊娠期間普外科急癥的處理一直是臨床上的難點，藥物與檢查的安全性需嚴格把關(guān)?！?024 ASGBI指南：妊娠期普通外科急診》旨在匯集現(xiàn)有證據(jù)，關(guān)注妊娠期的特殊生理變化，為醫(yī)生在緊急處置妊娠期普外科急癥時提供決策支持，確保母嬰安全。 妊娠期肛周疾病 妊娠期間的生理變化會加重肛周疾病，最常見的是痔瘡和肛裂。15%-41%的孕產(chǎn)婦患痔瘡，主要發(fā)生在妊娠晚期。危險因素包括便秘、痔瘡或痔瘡病史，以及新生兒體重超過3800克。 妊娠期痔瘡 妊娠期間因血容量和腹內(nèi)壓增加等生理因素，再加上激素變化，可引起肛周靜脈曲張，易導致痔瘡，故治療方法與非妊娠患者不同。痔瘡通常表現(xiàn)為出血、疼痛、腫脹、瘙癢或燒灼感。許多癥狀在分娩后會自動消退。 2005年Cochrane系統(tǒng)評價報告的妊娠期癥狀性痔瘡治療的RCT證據(jù)非常有限。確定了兩項使用口服維甲酸（一種用于治療慢性靜脈功能不全的藥）試驗，僅包括了150名女性。盡管試驗顯示可緩解一些癥狀，但這不足以證明這種治療在妊娠期是安全的。 局部用藥可用于治療非妊娠痔瘡患者。雖然沒有明確的證據(jù)表明這些藥物對妊娠有危害，但在妊娠期，特別是妊娠早期，用藥應始終小心謹慎。一項前瞻性研究表明，外用氫化可的松是妊娠晚期痔瘡的有效治療方法，與安慰劑相比，沒有產(chǎn)生任何不良的產(chǎn)科并發(fā)癥。為了增加粘膜接觸時間，應在排便后和睡覺時使用。 橡皮筋環(huán)扎痔瘡是控制I-III級痔瘡癥狀的低風險選擇。這種治療方法僅在一項回顧性對照研究中評估妊娠期使用的安全性，對其中45例妊娠患者進行了12個月的電話隨訪，在一到兩次治療期間，所有患者均有效的緩解癥狀，唯一并發(fā)癥是1例患者出現(xiàn)直腸疼痛，需要去除橡皮筋。 關(guān)鍵問題4.1：對于一名妊娠期痔瘡患者，改變生活方式是否比其他方法能更有效在減輕癥狀？ 建議：痔瘡在妊娠期非常常見，改變生活方式，包括高纖維飲食、運動、冰袋冷敷和減少屏氣用力，可以降低其發(fā)病率。妊娠期不建議也很少需手術(shù)干預，因為這些癥狀通常會在產(chǎn)后消失。 證據(jù)水平：IV 推薦等級：GP 強烈同意70%，同意20% 妊娠期血栓性痔瘡 血栓性痔瘡發(fā)病率為2%-8%，在產(chǎn)后很常見，但也出現(xiàn)在妊娠晚期，與便秘有關(guān)。由于證據(jù)有限，妊娠期血栓性痔瘡的治療存在爭議，可選擇保守治療或早期手術(shù)治療。2020年歐洲結(jié)腸直腸學會指南建議對患者進行早期手術(shù)。但是該指南是基于25例患者在局麻下接受痔瘡切除術(shù)的單一中心回顧性研究。 最近，又發(fā)表了3項單一中心回顧性研究。一項來自美國的研究顯示40例患者在門診局麻下開展早期手術(shù)治療無產(chǎn)科并發(fā)癥。來自中國的進一步研究評估了35例接受Ligasure痔瘡切除術(shù)的患者，結(jié)果表明接受Ligasure痔瘡切除術(shù)的患者疼痛緩解更快，恢復時間更短，復發(fā)率更低，滿意度更高，且術(shù)后并發(fā)癥較少，對母親或胎兒無顯著風險。來自土耳其的13例經(jīng)手術(shù)治療的患者沒有出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥。越來越多的證據(jù)表明，對于癥狀非常嚴重的妊娠期患者，可以考慮進行早期手術(shù)。 關(guān)鍵問題4.2：對于妊娠血栓性痔瘡的患者，手術(shù)治療是否比保守治療對胎兒更安全？ 建議：對血栓形成的器質(zhì)性痔瘡的妊娠期患者，痔瘡切除術(shù)可在不影響妊娠結(jié)局的情況下縮短癥狀持續(xù)時間。 證據(jù)水平：III 推薦等級：B 強烈同意36%，同意55% 妊娠期肛裂 妊娠期肛裂很常見，發(fā)病率高達20%，主要原因是便秘引起的堅硬而粗大的糞便，在極少數(shù)是由于慢性腹瀉引起的，在妊娠晚期和產(chǎn)后更為常見。急性肛裂（病程少于6周）通常采用保守治療，包括飲食調(diào)整，如增加水分攝入、使用瀉藥、高纖維飲食和坐浴。 推薦局部治療（如三硝酸甘油直腸軟膏、局部地爾硫卓或硝苯地平）作為非妊娠患者中慢性肛裂（病程超過6周）或保守治療無效肛裂的一線治療。雖然沒有關(guān)于這些治療方法在妊娠期應用的研究，但沒有證據(jù)表明它們會造成傷害，尤其是局部用藥，美國胃腸病學會建議在妊娠期使用，細菌間肉毒桿菌毒素也可用于非妊娠患者，并且有一些證據(jù)表明在妊娠患者中也是安全的。 妊娠期疝 治療疝氣形成的并發(fā)癥占值班普外科醫(yī)生相當大的工作量。已知妊娠期的解剖和生理變化與腹上疝有關(guān)。盡管如此，妊娠期需要緊急修復的疝氣類型是極少的。沒有證據(jù)表明妊娠期腹壁疝會影響產(chǎn)婦正常陰道分娩。 妊娠期臍疝和腹疝的急診手術(shù)治療 一篇來自歐洲和美國疝學會的系統(tǒng)綜述和最新指南報告了妊娠期臍疝和腹疝的治療，但這報告僅基于案例分析和病例報告。 病例最多的是來自美國外科醫(yī)師學會國家手術(shù)質(zhì)量改進工程的126例患者，其中只有71例是因嵌頓或絞窄行妊娠期疝修補，其余的患者采用其他手術(shù)，3位患者采用開放式網(wǎng)片修補，5位患者進行腹腔鏡下修補，其余患者行開放式縫合修補術(shù)，有證據(jù)表明接受開放式網(wǎng)片修補的女性可能會在隨后的妊娠期中出現(xiàn)修補部位疼痛。 關(guān)鍵問題5.1：如果在妊娠期出現(xiàn)疝氣觸痛或嵌頓，應建議進行縫合修補術(shù)還是網(wǎng)片修補術(shù)以減少復發(fā)？ 建議：妊娠期嵌頓性原發(fā)性臍疝或腹壁疝的處理方法與非妊娠患者相同。如果需要手術(shù)，開放式縫合修補術(shù)是首選。 證據(jù)水平：III 推薦分級：B 強烈同意63%，同意18% 歐洲疝指南討論分析使用網(wǎng)片修補與縫合修補的優(yōu)缺點，普遍支持妊娠期腹壁疝患者行縫合修復。 關(guān)鍵問題5.2：如果孕婦出現(xiàn)僅含大網(wǎng)膜的觸痛疝，是采取保守治療還是手術(shù)治療對胎兒最有利？ 建議：妊娠期僅含網(wǎng)膜的觸痛疝的處理方法應與非妊娠患者相同，可能需要進行手術(shù)治療。 證據(jù)水平：III 推薦分級：B 強烈同意72%，同意27% 妊娠期腹腔鏡下疝修補術(shù) 急診腹腔鏡腹下疝修補術(shù)在非妊娠患者中有很好的應用，有利于減少手術(shù)部位感染并縮短住院時間。雖然對妊娠期患者使用腹腔鏡手術(shù)一直有顧慮，但正在被越來越多地應用于闌尾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)和卵巢扭轉(zhuǎn)手術(shù)。足夠的文獻證明腹腔鏡手術(shù)對母胎的安全性。但腹腔鏡下修補術(shù)的成功取決于患者的生理狀況、孕周以及外科醫(yī)生充分利用其優(yōu)勢確保安全的技能。 關(guān)鍵問題5.3：如果出現(xiàn)妊娠期觸痛疝或嵌頓疝，建議開腹還是腹腔鏡修補術(shù)以減少妊娠并發(fā)癥？ 建議：如果出現(xiàn)妊娠期觸痛疝或嵌頓疝，可考慮腹腔鏡手術(shù)，但要考慮到孕周和現(xiàn)有外科醫(yī)生的技能和能力。 證據(jù)水平：IV 推薦等級：GP 強烈同意60%，同意20% 妊娠期腹股溝疝 腹股溝疝在妊娠期并不常見，因為子宮增大覆蓋了腹股溝和股管。但應重視癥狀非常相似的圓韌帶精索靜脈曲張的誤診。間歇性腫塊的病史，尤其在久站將近一天時更嚴重，一觸即痛且難以恢復。圓韌帶精索靜脈曲張的治療方法與腹股溝疝的治療方法截然不同，雖然它在隨后妊娠中復發(fā)率約為90%，但不需要手術(shù)治療，所有報道的病例均在產(chǎn)后得到緩解。因此，有必要對懷疑有腹股溝疝的孕婦超聲檢查。 妊娠期切口疝 妊娠期與切口疝相關(guān)的并發(fā)癥很少見，僅有少數(shù)的病例報告，可能是由于小腸梗阻和絞窄的罕見原因。妊娠子宮嵌頓應考慮通過下腹部橫切口（Pfannenstiel切口） 或下腹中線切口解決。有時可以用腹部固定器縮小疝并加以控制后擇期剖宮產(chǎn)，隨后通常使用網(wǎng)片修補切口疝。 上消化道并發(fā)癥 妊娠對上消化道有直接的影響，孕酮會導致胃排空延遲，胎盤產(chǎn)生的胃泌素可能會增加胃酸。 妊娠期消化性潰瘍疾病 由于妊娠期的生理變化，整個妊娠期出現(xiàn)反流癥狀加重的情況是很常見的，但消化性潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生率卻非常低。 消化道潰瘍病的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率更低。2022年的一篇文獻綜述報道了在過去的40年里，妊娠期消化道潰瘍病穿孔僅6例，其中1例還與之前的減重手術(shù)有關(guān)，另5例發(fā)生在妊娠晚期，穿孔部位在十二指腸。 大量的病例報告顯示，消化性潰瘍病的穿孔發(fā)生在產(chǎn)后階段，這表明妊娠期低發(fā)病率可能是妊娠直接相關(guān)，與妊娠相關(guān)的生活方式改變無關(guān)。 尚無因妊娠期消化性潰瘍出血而手術(shù)的病例報告。 妊娠期自發(fā)性食管破裂 自發(fā)性食管破裂（Boerhaave綜合征）包括因劇烈嘔吐導致的食道破裂。如果不及早發(fā)現(xiàn)，死亡率高達40%。妊娠期是嘔吐加劇的時期，尤其是妊娠劇吐的患者，然而，盡管如此，自發(fā)性食管破裂在妊娠期是非常罕見的。少數(shù)病例報告描述了妊娠期的這種現(xiàn)象都發(fā)生在早期妊娠，如果嘔吐的患者出現(xiàn)了外科肺氣腫或背部放射性劇烈疼痛，就應該懷疑。盡管有一患者需要一段時間的腸外營養(yǎng)，但都沒有進行手術(shù)治療。 妊娠期減重手術(shù)并發(fā)癥 越來越多育齡期女性接受減肥手術(shù)。這類手術(shù)的遠期并發(fā)癥并不罕見，具體取決于所采取的術(shù)式，例如，高達50%的患者采取腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB），高達20%的患者采取胃旁路術(shù)（RYGB），這些可能需要長期的修正手術(shù)。在減重手術(shù)后，妊娠后轉(zhuǎn)診給值班普外科醫(yī)生的患者正在增加。然而，妊娠本身似乎并不會增加減重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。 在荷蘭對減重醫(yī)療機構(gòu)進行的全國性調(diào)查中，18個醫(yī)療機構(gòu)中有7個至少有1名在減重手術(shù)后的妊娠期出現(xiàn)腹痛和嚴重并發(fā)癥的患者，雖然沒有孕產(chǎn)婦死亡的病例報告，但有1名胎兒死亡。 妊娠期（Roux-en-Y）胃旁路術(shù)后腹內(nèi)疝 腹內(nèi)疝是（Roux-en-Y）胃旁路術(shù)后可能發(fā)生嚴重危及生命的并發(fā)癥。2016年的一項系統(tǒng)綜述并報道了2004年至2015年間的52例病例。大多數(shù)患者在妊娠中期或晚期出現(xiàn)腹痛，三分之一的患者還伴有惡心或嘔吐。 關(guān)鍵問題6.1：有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)史的，如果懷疑有內(nèi)疝的妊娠患者，應轉(zhuǎn)診專業(yè)減重外科醫(yī)生還是由值班普外科醫(yī)生進行治療？ 建議：對于原因不明的上腹疼痛并有Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)史的妊娠患者，應進行超聲成像和上消化道內(nèi)窺鏡檢查排除其他原因，（MRI如果沒有，可以使用口服造影劑的增強CT）診斷內(nèi)疝。如果懷疑內(nèi)疝，但又不能馬上有專業(yè)的減重醫(yī)生，應考慮由值班普外科醫(yī)生進行緊急腹腔鏡檢查或剖腹手術(shù)。 證據(jù)水平：IV 推薦等級：C 強烈同意56%，同意44% 妊娠期胃束帶并發(fā)癥 胃束帶術(shù)（LAGB）是既往最常見的減重手術(shù)之一。然而，由于并發(fā)癥發(fā)生率高，受歡迎程度已下降，現(xiàn)在，雖然胃束帶術(shù)（LAGB）只占減重手術(shù)的一小部分，但許多女性仍然有胃束帶。如果放置胃束帶和妊娠的時間間隔較短，在妊娠期，特別是妊娠中期，可能發(fā)生胃束帶滑脫，造成胃流出道阻塞。81例胃束帶術(shù)（LAGB）后妊娠的病例中，2例患者出現(xiàn)輕度滑脫，需要取帶。也有報告1例胃束帶術(shù)（LAGB）后患者在妊娠晚期出現(xiàn)了胃穿孔。 胃束帶術(shù)（LAGB）后腹痛或嘔吐的妊娠期患者應接受與非妊娠患者一樣的治療。應考慮用一根Huber針從胃束帶中取液或必要時在超聲引導下進行穿刺，同時應征求減重外科醫(yī)生的意見，如果出現(xiàn)緊急不適，需要緊急手術(shù)干預。 妊娠期脾動脈瘤破裂及其他原因引起腹腔內(nèi)出血的原因 妊娠期自發(fā)性腹腔內(nèi)出血（SHiP）定義為妊娠期或產(chǎn)后42天內(nèi)的急性腹腔內(nèi)出血，不包括外傷、子宮破裂或異位妊娠。雖然這種妊娠并發(fā)癥非常罕見，但在普外科醫(yī)生值班時的母親（3%）和胎兒（25%）的死亡率高。SHiP最常見于妊娠晚期，與高齡孕產(chǎn)婦和人工輔助生殖技術(shù)有關(guān)。 SHiP的發(fā)病率為0.04-0.1/1000，患者表現(xiàn)為腹痛和低血容量性休克。常被誤診為胎盤早剝，故常在緊急剖宮產(chǎn)后確診。報道腹腔內(nèi)出血量為1600ml。 SHiP最常見的部位是盆腔，如子宮壁、闊韌帶、附件等。脾動脈瘤破裂（SAA）是最常見的非盆腔原因，但也有其他導致脾出血的原因，如自發(fā)性脾破裂和脾靜脈破裂，以及肝破裂和髂動脈瘤破裂。最近，子宮內(nèi)膜異位癥，特別是同時進行輔助生育治療時，已成為SHiP的一個常見病因。大約三分之一的病例沒有明確出血的原因。 對于被請到產(chǎn)科手術(shù)室處理腹腔內(nèi)出血的普外科醫(yī)生，轉(zhuǎn)為腹部正中線切口開腹手術(shù)和四象限填塞的正規(guī)損傷控制開腹術(shù)可能是一種挽救生命的方法。另外，如果腹腔內(nèi)出血容量不過多且患者生命征平穩(wěn)，可關(guān)閉下腹部橫切口（Pfannenstiel切口）并進行CT血管造影來確定出血部位，并在必要時進行血管內(nèi)處理以降低發(fā)病率。 關(guān)鍵問題7.1：對于剖宮產(chǎn)術(shù)中確診為腹腔內(nèi)出血的妊娠期患者，應進行影像學檢查，還是進行腹部正中線切口剖腹探查術(shù)？ 建議：當一位腹腔內(nèi)出血的患者因初步診斷為胎盤早剝到產(chǎn)科手術(shù)室剖宮產(chǎn)時，最常見的出血部位要么是盆腔，要么找不到出血部位。如果沒有持續(xù)出血的跡象，應考慮關(guān)腹并立即CT血管造影，因為如果隨后確定是盆腔外的出血，必要時可使用栓塞治療。但如果患者持續(xù)出血，則應進行正中線切口剖腹探查，以確定盆腔外的出血部位，最有可能來自肝臟或脾臟。 證據(jù)水平：III 推薦等級：B 強烈同意55%，同意45% 妊娠期脾動脈瘤 脾動脈瘤（SAA）是最常見的內(nèi)臟動脈瘤。這類動脈瘤的發(fā)展被認為與妊娠的病理生理變化有關(guān)，而與動脈粥樣硬化無關(guān)。人群中的患病率為0.1%-0.2%，在女性，尤其是多胎妊娠的女性中發(fā)病率要高出4倍。 最近一項關(guān)于妊娠期脾動脈瘤的系統(tǒng)綜述中報道了84例，其中89.3%的病例在破裂時被發(fā)現(xiàn)。2019-2021年英國孕產(chǎn)婦、新生兒和嬰兒臨床結(jié)果審查方案中的241例孕產(chǎn)婦死亡病例中，4例患者死于妊娠期脾動脈瘤破裂。盡管表現(xiàn)不典型且常被誤診為胎盤早剝或肺栓塞，脾動脈破裂常表現(xiàn)為上腹部疼痛，通常伴有肩尖疼痛、惡心、伴暈倒和低血容量性休克的胸痛。15%的脾動脈瘤破裂患者中發(fā)現(xiàn)雙重破裂現(xiàn)象，最初血液被局限在小囊時癥狀很輕，通常在48小時內(nèi)發(fā)生全面破裂和循環(huán)衰竭。 常在緊急剖宮產(chǎn)后的剖腹探查中確診。然而，超聲掃描評估已被推薦用于診斷腹腔出血，以使普外科團隊能夠早期參與。如果有時間，可以用超聲成像或更少見的CT進行診斷。 對于最初病情穩(wěn)定的患者，必要時可以成功地進行血管內(nèi)治療，但是，絕不能推遲修復，因為發(fā)生不受控的破裂時死亡率很高。 妊娠期外科疾病的治療地點 建議加強對妊娠期患者的最佳治療以確保母胎最佳結(jié)局。 當患者被轉(zhuǎn)診給值班普外科醫(yī)生時，一個常見的難題是病人應該在哪里接受治療——在外科病房還是婦科或產(chǎn)科病房？為尋找這個問題的答案而進行的系統(tǒng)回顧，沒有發(fā)現(xiàn)任何直接解決這個問題的文獻。但是，皇家醫(yī)學院提供了一個急救工具包。他們意識到了使用MEWS的重要性（見外科醫(yī)生管理妊娠期患者的部分），它描述了“當?shù)刈≡夯颊吖蚕磲t(yī)療資源和（應有的）適宜服務，以應對出現(xiàn)緊急醫(yī)療問題的妊娠期患者，包括她們應該在哪里得到治療”。 為了提供最佳的外科護理，在外科病房由護士、醫(yī)生和其他熟悉外科疾病管理的團隊成員一起診治是有好處的。然而，應該認識到，妊娠本身和妊娠帶來的并發(fā)癥可能與外科疾病相似，這些患者可能最好由助產(chǎn)士、婦科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生治療，因此，在確診之前，妊娠患者可能最好在婦產(chǎn)科病房進行治療。 關(guān)鍵問題8.1：轉(zhuǎn)診到普外科團隊的妊娠期患者是應該在外科病房還是在婦產(chǎn)科病房接受治療？ 建議：確診外科疾病的妊娠期患者最好在外科病房接受外科醫(yī)生的治療。產(chǎn)科團隊應定期進行隨訪，并根據(jù)產(chǎn)科團隊的建議進行胎兒監(jiān)護。負責患者的醫(yī)護人員應了解患者病情惡化早期預警的修改參數(shù)。如果臨床診斷不明確，患者應在婦產(chǎn)科病房由婦產(chǎn)科醫(yī)生治療。外科團隊應定期復診，直到診斷明確為止。 證據(jù)水平：IV 推薦分級：GP 強烈同意45%，同意35%
