2024-05-06
作者：艾旭陽、鄭劍蘭
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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妊娠期間普外科急癥的處理一直是臨床上的難點(diǎn)，藥物與檢查的安全性需嚴(yán)格把關(guān)?！?024 ASGBI指南：妊娠期普通外科急診》旨在匯集現(xiàn)有證據(jù)，關(guān)注妊娠期的特殊生理變化，為醫(yī)生在緊急處置妊娠期普外科急癥時(shí)提供決策支持，確保母嬰安全。
前 言
妊娠期間和產(chǎn)后初期通常是避免行擇期非產(chǎn)科手術(shù)，但高達(dá)2%的孕產(chǎn)婦需急診非產(chǎn)科手術(shù)，每500至700名孕婦中就有1人在妊娠期間出現(xiàn)急腹癥。
妊娠會(huì)增加某些外科疾病的發(fā)生率。如已被證明的，雌孕激素水平的變化會(huì)增加膽汁淤積和膽石形成，妊娠期的生理變化可能會(huì)引起如臍疝等并發(fā)癥。而且，闌尾切除術(shù)一直被報(bào)道為妊娠期最常見的非產(chǎn)科手術(shù)。
妊娠期間使用沙利度胺和乙烯雌酚等藥物所引起的嚴(yán)重后果提高了人們對(duì)所有藥物（包括麻醉劑和造影劑）胎兒安全性的警惕。放射性檢查的輻射會(huì)使細(xì)胞快速分裂而影響胎兒，這使得外科疾病的診斷具有挑戰(zhàn)性。在許多研究中，妊娠通常被列為排除標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致了妊娠期普外科急癥的最佳治療方案的不確定性。
本篇指南的目的是匯集現(xiàn)有證據(jù)，以在檢查和手術(shù)方面幫助普外科醫(yī)生緊急處置妊娠期普外科急癥的決策。該指南不包括既往疾病、炎癥性腸病癌變的?？浦委熐闆r，也不包括妊娠或重大創(chuàng)傷的麻醉方面注意事項(xiàng)。
結(jié) 果
外科醫(yī)生處理妊娠期患者的注意事項(xiàng)
妊娠期急腹癥的診斷和治療具有挑戰(zhàn)性，在整個(gè)妊娠期進(jìn)行檢查和觀察處理都較麻煩。此外，手術(shù)方法也必須調(diào)整以適應(yīng)妊娠期的子宮，并且必須考慮到胎兒發(fā)育。眾所周知，膿毒癥和腹部手術(shù)都會(huì)增加流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。仔細(xì)向患者及家屬解釋這些風(fēng)險(xiǎn)并將他們的意見作為共同決策過程中考慮的一部分是至關(guān)重要的。在管理妊娠期患者時(shí)，還要考慮一些護(hù)理方面的問題，與更廣泛的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括產(chǎn)科、兒科、麻醉科）共同討論這些問題是非常重要的。
修改早期預(yù)警評(píng)分
產(chǎn)科人群中發(fā)病率的變化是很難確定的，眾所周知干預(yù)和治療的延誤與較差結(jié)局有關(guān)。由于妊娠期間的生理變化，英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)（NHS）患者安全小組開發(fā)了一種改良的早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）圖表，允許在妊娠期間和產(chǎn)后階段出現(xiàn)不同的觸發(fā)閾值，用以早期識(shí)別臨床惡化并建議干預(yù)，已被使用并證明可以降低發(fā)病率和死亡率，因此現(xiàn)在成為最新MBRRACE-UK報(bào)告中的一項(xiàng)關(guān)鍵建議。任何住院的孕產(chǎn)婦在妊娠期間和產(chǎn)后6周內(nèi)都應(yīng)使用它。
提前終止妊娠
可能根據(jù)妊娠的不同需要考慮提前終止妊娠，以加快和促進(jìn)正確的診斷和治療。根據(jù)產(chǎn)科病史、妊娠情況和產(chǎn)婦健康狀況，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)可能會(huì)在適當(dāng)?shù)那闆r下考慮引產(chǎn)后陰道分娩或剖宮產(chǎn)。這種情況盡可能在妊娠晚期進(jìn)行，特別是37周后（這將被視為足月妊娠）。早產(chǎn)并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，即早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)（包括呼吸困難、視力受損、體溫調(diào)節(jié)能力差、免疫力下降、胃腸道并發(fā)癥，以及對(duì)生長(zhǎng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期影響）和對(duì)母親進(jìn)行干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況仔細(xì)考慮和討論提前終止妊娠的利弊，必須始終優(yōu)先考慮產(chǎn)婦的健康，但胎兒的健康通常是父母主要關(guān)心的問題，也要考慮在內(nèi)。
宮內(nèi)轉(zhuǎn)院
如果預(yù)計(jì)或懷疑早產(chǎn)，尤其是極早產(chǎn)（即妊娠未達(dá)28周前分娩），應(yīng)選擇分娩地點(diǎn)以改善新生兒預(yù)后。英國(guó)圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布了一份關(guān)于極早產(chǎn)的圍產(chǎn)期管理框架，其中涵蓋了在能夠提供家庭化重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)院分娩的好處。根據(jù)臨床情況、需要干預(yù)可能、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)、妊娠情況及當(dāng)?shù)乜商峁┑男律鷥鹤o(hù)理水平，應(yīng)進(jìn)行包括準(zhǔn)父母在內(nèi)的多學(xué)科討論，以決定是否在手術(shù)處理之前，將產(chǎn)婦和宮內(nèi)胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平更高的醫(yī)院。
類固醇激素
眾所周知，在早產(chǎn)前肌注倍他米松或地塞米松可降低圍產(chǎn)兒死亡率和新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發(fā)生率。有證據(jù)支持在所有預(yù)計(jì)妊娠24周至34周+6天間分娩或有分娩危險(xiǎn)的孕婦應(yīng)在產(chǎn)前給予糖皮質(zhì)激素。注射類固醇可立即見效，但降低新生兒發(fā)病率和死亡率的最佳時(shí)機(jī)是從第一次給藥后48小時(shí)到7天。以24mg的劑量分兩次給藥，間隔24小時(shí)，或在24小時(shí)內(nèi)分四次給藥。盡管也有證據(jù)表明34周至37周的分娩前使用皮質(zhì)類固醇可降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，但與新生兒低血糖有關(guān)，并且有越來越多的證據(jù)表明其有遠(yuǎn)期不良影響，尤其是與神經(jīng)認(rèn)知障礙有關(guān)。因此，應(yīng)與準(zhǔn)父母及更廣泛的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)分析產(chǎn)前使用皮質(zhì)類固醇的利弊，并根據(jù)臨床情況下討論早產(chǎn)的可能性。
硫酸鎂
已證實(shí)，靜脈注射硫酸鎂對(duì)于妊娠32周前分娩的胎兒有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。妊娠34周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，應(yīng)考慮使用硫酸鎂。以4g的負(fù)荷劑量給藥，最好在計(jì)劃分娩前4小時(shí)左右開始，然后以1g/h的維持量輸注，持續(xù)到嬰兒出生或最多24小時(shí)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示，硫酸鎂可降低腦癱和運(yùn)動(dòng)功能障礙的發(fā)生率。鑒于先兆早產(chǎn)并不一定會(huì)分娩，故如何在合適的時(shí)間開始給負(fù)荷量是一個(gè)挑戰(zhàn)。使用硫酸鎂后臨床情況發(fā)生變化，就可停藥。
歸根結(jié)底，應(yīng)在個(gè)體基礎(chǔ)上由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論和干預(yù)，不應(yīng)延誤對(duì)孕婦的觀察和緊急治療。
妊娠期急腹癥患者影像學(xué)檢查
放射學(xué)檢查在外科急腹癥的診斷中起著至關(guān)重要的作用。妊娠期影像學(xué)檢查更為復(fù)雜，由于存在胎兒損傷的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的成像技術(shù)可能會(huì)受到限制。雖然首選避免電離輻射的成像技術(shù)，但由于妊娠期成像的風(fēng)險(xiǎn)、安全性和適應(yīng)證仍然存在誤解，這可能導(dǎo)致診斷延遲，并對(duì)母胎造成潛在危害。
妊娠期影像學(xué)檢查對(duì)胎兒的潛在風(fēng)險(xiǎn)
妊娠期超聲檢查被認(rèn)為是風(fēng)險(xiǎn)較低的或安全的。MRI也被認(rèn)為是安全的，雖然人們對(duì)強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響知之甚少，但在一項(xiàng)產(chǎn)后隨訪4年的研究中表明妊娠早期的MRI檢查似乎是安全的。釓造影劑的風(fēng)險(xiǎn)很小，可用于MRI，但這不是診斷腹腔內(nèi)病變的常規(guī)需求。然而，CT檢查涉及電離輻射，與致畸和致癌的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。
診斷成像中使用的輻射劑量通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于這些閾值，因此在妊娠診斷成像中，致畸效應(yīng)通常不是一個(gè)應(yīng)該考慮的因素。雖然理論上任何劑量都可能發(fā)生致癌，但其風(fēng)險(xiǎn)隨劑量而增加，隨成像的身體區(qū)域而變化。
用于評(píng)估急腹癥的檢查方式
腹部X線平片、超聲成像、腹部及盆腔增強(qiáng)CT及MRI檢查是急腹癥的典型檢查方法。腹部和盆腔CT的非增強(qiáng)掃描很少能提供足夠的信息，MRI增強(qiáng)在急腹癥診斷中也不必常規(guī)應(yīng)用。
超聲檢查安全、無創(chuàng)、快速，是妊娠期急腹癥首選的成像方式，如果超聲檢查不能確診或模棱兩可，越來越多的證據(jù)支持在妊娠期間采用非增強(qiáng)MRI作為進(jìn)一步檢查是安全的。如果MRI不可用或不適合回答臨床問題，則可以進(jìn)行CT檢查，但應(yīng)由外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生共同討論仔細(xì)研究，并牢記臨床影像和鑒別診斷。
碘造影劑在妊娠期間使用似乎是安全的，沒有致畸可能，只有潛在產(chǎn)后甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。診斷妊娠期急腹癥不是必須靜脈注射釓，除非有明確指征，否則不宜使用。
應(yīng)始終考慮妊娠期任何影像學(xué)檢查方法的利弊并與患者討論。
妊娠期闌尾炎
闌尾炎是全世界最常見的普通外科急癥。即使在非妊娠女性中，診斷也可能具有難度，因?yàn)橛覀?cè)髂窩疼痛的鑒別診斷范圍比男性更廣。闌尾炎的發(fā)生率約為1/1000。妊娠引起的生理和解剖變化使診斷變得更具挑戰(zhàn)性。妊娠中晚期子宮的增大會(huì)改變闌尾的位置，引起右上腹部疼痛。
妊娠期闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)
已開發(fā)的幾種評(píng)分系統(tǒng)可幫助診斷闌尾炎，用各種臨床、生化和影像學(xué)參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，以預(yù)測(cè)發(fā)生闌尾炎的可能性。因?yàn)檫@些是基于非妊娠的成年人群，在妊娠期的準(zhǔn)確性尚未得到充分評(píng)估。對(duì)于這些評(píng)分系統(tǒng)是否可以用于孕婦，或者使用哪一種評(píng)分系統(tǒng)，目前還沒有達(dá)成共識(shí)，但許多研究的數(shù)據(jù)表明，妊娠和非妊娠患者的準(zhǔn)確率相似。
關(guān)鍵問題1.1：疑似闌尾炎的妊娠患者中，風(fēng)險(xiǎn)分層工具在診斷方面是否與非妊娠患者同樣有效？
建議：如果闌尾炎評(píng)分系統(tǒng)是日常實(shí)踐的一部分，有證據(jù)表明這些系統(tǒng)對(duì)妊娠患者同樣有效。但如果對(duì)診斷有疑慮，則應(yīng)降低影像檢查的門檻。
證據(jù)水平：III
推薦等級(jí)：B
強(qiáng)烈同意56%，同意33%
妊娠期闌尾炎影像學(xué)檢查
及時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠期闌尾炎對(duì)于改善母胎結(jié)局至關(guān)重要。影像學(xué)的確診優(yōu)于診斷性腹腔鏡檢查，但當(dāng)影像學(xué)不確定時(shí)，仍應(yīng)考慮診斷性腹腔鏡檢查。及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查很重要，最好能避免胎兒受到輻射。
超聲檢查通常被認(rèn)為是妊娠期疑似闌尾炎的一線成像方式，因?yàn)槌暀z查方便且對(duì)胎兒無輻射，但對(duì)妊娠期闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較低。
有三篇系統(tǒng)綜述和薈萃分析評(píng)估了MRI診斷闌尾炎的準(zhǔn)確性。所有的分析都表明MRI是一種準(zhǔn)確和安全的診斷妊娠期闌尾炎的方法。
一項(xiàng)系統(tǒng)綜述比較了多種成像方式診斷妊娠期闌尾炎的準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)CT、MRI和超聲成像的特異性相似（分別為91%、98%和95%），但CT和MRI的敏感性高于超聲（99%，98%和72%）。CT檢查與胎兒的輻射暴露有關(guān)，因此首選超聲檢查和MRI檢查。但及時(shí)診斷對(duì)孕婦和胎兒的健康都是至關(guān)重要的，當(dāng)超聲檢查不確定，MRI不可用或有禁忌時(shí)，CT則是必要的。
兩項(xiàng)小型單中心研究比較了超聲和MRI檢查，結(jié)果顯示MRI具有更高的診斷妊娠期闌尾炎的準(zhǔn)確性。
這些數(shù)據(jù)表明，MRI或超聲檢查應(yīng)作為妊娠期疑似闌尾炎患者的首選影像學(xué)檢查方式。CT應(yīng)在超聲或MRI檢查不確定或不可用時(shí)使用。然而，必須考慮到超聲作為診斷時(shí)準(zhǔn)確性較低，如果它被用作一線成像方式，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行MRI或CT的明確診斷。
關(guān)鍵問題1.2：對(duì)于右髂窩疼痛的孕婦，在妊娠早期、中期和晚期，最佳明確診斷的影像學(xué)檢查是什么？
建議：無論處于哪個(gè)妊娠期，超聲或非增強(qiáng)MRI都應(yīng)作為疑似闌尾炎孕婦的首選影像檢查。但應(yīng)注意避免延誤診斷，因?yàn)橐坏┌l(fā)生闌尾穿孔，對(duì)胎兒的影響會(huì)更大。當(dāng)MRI或超聲檢查無法確診或不可用時(shí)，應(yīng)CT檢查。
證據(jù)水平：II
推薦等級(jí)：A
強(qiáng)烈同意67%，同意33%
妊娠期闌尾炎的治療
非妊娠期的闌尾炎患者可以保守治療。在妊娠期，不手術(shù)可以避免麻醉和手術(shù)引發(fā)早產(chǎn)對(duì)母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這一策略具有優(yōu)勢(shì)，但最大的挑戰(zhàn)是避免保守治療失敗以及隨后的母親和胎兒敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
研究數(shù)據(jù)表明，立即手術(shù)和成功的保守治療出現(xiàn)胎兒死亡和早產(chǎn)的結(jié)局相似。但保守治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高（特別是復(fù)雜的闌尾炎），失敗的保守治療和延遲手術(shù)的母嬰結(jié)局較差。
關(guān)鍵問題1.3：對(duì)于患有闌尾炎的孕婦，是手術(shù)治療還是保守治療更能預(yù)防胎兒死亡或早產(chǎn)？
建議：對(duì)于患有闌尾炎的孕婦，手術(shù)治療優(yōu)于保守治療。雖然手術(shù)治療和成功的保守治療的結(jié)局相似，但如果保守治療失敗，延遲手術(shù)會(huì)比立即手術(shù)增加早產(chǎn)率和胎兒死亡率。
證據(jù)水平：III
推薦等級(jí)：B
強(qiáng)烈同意89%，同意11%
妊娠期膽結(jié)石疾病
膽結(jié)石病很常見，約占成年人的15%。80%的患者無癥狀，其余的可引起單純性（膽絞痛）或復(fù)雜性（膽囊炎、阻塞性黃疸、膽管炎和胰腺炎）疾病。
所報(bào)道的妊娠期膽結(jié)石的發(fā)病率取決于所使用的影像學(xué)檢查和檢查頻率。雌激素水平升高，使膽固醇分泌增加，膽汁過飽和，以及孕激素水平升高，使膽汁酸分泌減少，增加膽汁過飽和，膽囊排空減少，導(dǎo)致膽汁淤積，是膽結(jié)石形成增加的關(guān)鍵因素。這些變化在分娩后2個(gè)月左右恢復(fù)正常。妊娠期母胎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與膽結(jié)石病的癥狀相關(guān)。
前瞻性研究表明，高達(dá)31%的孕產(chǎn)婦在產(chǎn)后早期出現(xiàn)膽結(jié)石淤積，高達(dá)2%的患者出現(xiàn)結(jié)石，其中許多是有癥狀的，但這些癥狀會(huì)自發(fā)消失，尤其是那些結(jié)石和污泥較小的患者，妊娠期膽結(jié)石發(fā)生的危險(xiǎn)因素與非妊娠期患者相同。多胎和孕前肥胖是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
與非妊娠患者一樣，妊娠期的復(fù)雜膽結(jié)石疾?。ㄈ缒懩已住⒛懯砸认傺缀湍懣偣芙Y(jié)石）的復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)往往更嚴(yán)重，并可導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。
妊娠期膽囊炎
急性膽囊炎是妊娠期第二常見的非產(chǎn)科急腹癥。研究表明，與非妊娠患者相比，妊娠期膽囊炎患者術(shù)前全身性感染和全身性炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率更高。約10%使用抗生素治療的患者在妊娠期復(fù)發(fā)急性膽囊炎，導(dǎo)致10%-20%的患者流產(chǎn)。
一篇評(píng)價(jià)妊娠期急性膽囊炎治療的文獻(xiàn)綜述報(bào)道，接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)組的早產(chǎn)及流產(chǎn)率比非手術(shù)組低。急性膽囊炎手術(shù)每延遲一天，胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就相應(yīng)增加。
另一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查也顯示對(duì)于急性膽囊炎孕婦，非手術(shù)治療與母胎并發(fā)癥的顯著增加有關(guān)。
一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析結(jié)果表明妊娠期患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）比開放式膽囊切除術(shù)更少母胎并發(fā)癥。
研究建議可以在任何妊娠期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但妊娠晚期的患者可以適當(dāng)將手術(shù)推遲到分娩后。
目前美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)胃腸及內(nèi)窺鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南建議，急性膽囊炎患者在任何妊娠期均可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
關(guān)鍵問題2.1：妊娠各期的急性膽囊炎患者，腹腔鏡膽囊切除術(shù)和抗生素治療哪種治療方法最好？
建議：對(duì)于患有急性膽囊炎的孕婦，如果能有經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生參與手術(shù)，建議在癥狀出現(xiàn)7天內(nèi)盡快進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。妊娠晚期可能非常困難，由于妊娠子宮導(dǎo)致腹腔內(nèi)空間不足，尤其是合并感染性腸梗阻時(shí)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有挑戰(zhàn)性，因此手術(shù)的益處降低。
證據(jù)水平：III
推薦等級(jí)：B
強(qiáng)烈同意33%，同意56%
妊娠期膽總管結(jié)石
內(nèi)窺鏡逆行膽管造影術(shù)（ERCP）聯(lián)合括約肌切開術(shù)可以在任何妊娠期進(jìn)行，應(yīng)注意傳統(tǒng)ERCP產(chǎn)生的輻射，但可以使用保護(hù)胎兒的措施，或無輻射ERCP，如經(jīng)腹超聲成像內(nèi)鏡或膽道鏡檢查。研究比較妊娠期有輻射與無輻射ERCP顯示的胎兒不良結(jié)局和母體妊娠相關(guān)結(jié)局均無顯著差異，但非妊娠患者無輻射ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率較低。
即使是非妊娠患者，也并非在所有醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)進(jìn)行膽囊切除術(shù)，降低了妊娠期間因并發(fā)膽結(jié)石而入院的風(fēng)險(xiǎn)。
關(guān)鍵問題2.2：對(duì)于膽總管結(jié)石并梗阻的孕婦，最佳治療方法是什么？ERCP還是腹腔鏡膽總管探查術(shù)？
建議：膽總管結(jié)石孕婦的治療取決于現(xiàn)有的技術(shù)。ERCP是合適且安全的，產(chǎn)后再考慮腹腔鏡膽囊切除。
證據(jù)水平：IV
推薦等級(jí)：C
強(qiáng)烈同意67%，同意33%
妊娠期膽石性胰腺炎
膽石性胰腺炎在妊娠期較少見，且最常報(bào)道于妊娠晚期和產(chǎn)后。然而，高達(dá)50%的妊娠期膽石性胰腺炎患者因復(fù)發(fā)需要再次入院，每次發(fā)作可導(dǎo)致10%-20%的患者流產(chǎn)。
對(duì)于妊娠中期的輕度患者，建議在入院后48小時(shí)內(nèi)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，因?yàn)樵诖似陂g對(duì)胎兒的危害最小。
雖然妊娠期膽石性胰腺炎可以在任何妊娠期進(jìn)行膽囊切除術(shù)，但通常避免在妊娠早期手術(shù)，因?yàn)樘涸谶@個(gè)時(shí)候最容易受藥物致畸作用的影響，妊娠晚期膽囊切除術(shù)可能會(huì)增加產(chǎn)科并發(fā)癥。妊娠期膽石性胰腺炎保守治療與手術(shù)治療的母親死亡率無差異，但保守治療組的胎兒死亡率更高。
關(guān)鍵問題2.3：對(duì)于妊娠早期出現(xiàn)膽石性胰腺炎的患者，是立即進(jìn)行手術(shù)治療好，還是應(yīng)該將手術(shù)推遲到妊娠中期？
建議：妊娠期間可對(duì)膽石性胰腺炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。但將手術(shù)推遲到妊娠中期可以減少對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。
證據(jù)水平：IV
推薦等級(jí)：C
強(qiáng)烈同意67%，同意33%
妊娠期腸道并發(fā)癥
妊娠期粘連性小腸梗阻
妊娠期第三常見的非產(chǎn)科手術(shù)（僅次于闌尾炎和膽囊炎）是腸梗阻的手術(shù)干預(yù)。盡管如此，相關(guān)的文獻(xiàn)和病例報(bào)告卻很少。
妊娠期小腸梗阻最常見的原因是粘連。疝氣引起妊娠期小腸梗阻的發(fā)生率相對(duì)較低，尤其是腹股溝疝，因?yàn)槟c道被妊娠子宮推入腹部。妊娠期小腸梗阻的發(fā)生率隨著孕周增加而增加，妊娠中期多見，因?yàn)榇藭r(shí)妊娠子宮出骨盆進(jìn)入腹腔，在妊娠晚期胎頭銜接及分娩后，由于子宮和周圍腸道的位置關(guān)系突變，發(fā)病率也較高。妊娠期小腸梗阻對(duì)母親和胎兒都有很大的風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠期小腸梗阻在妊娠期很難診斷，因?yàn)榈湫偷陌Y狀和體征可能被妊娠所掩蓋，特別是腹脹的癥狀。妊娠期便秘很常見，但完全性便秘不常見。雖然嘔吐在妊娠早期很常見，但如果在妊娠晚期開始嘔吐，則應(yīng)考慮妊娠期小腸梗阻。與非妊娠患者一樣，早期影像學(xué)檢查可以幫助確診以便急診或早期手術(shù)。
妊娠期與非妊娠人群的手術(shù)干預(yù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)沒有什么不同。文獻(xiàn)表明，在妊娠期粘連性小腸梗阻的患者中，保守治療的成功率較低。
不需要緊急手術(shù)的粘連性小腸梗阻的非妊娠患者，應(yīng)給予口服水溶性造影劑，用于治療和預(yù)后觀察。最常用的是水溶性造影劑泛影葡胺，尚未在妊娠期患者中正式運(yùn)用及評(píng)估，因一些泛影葡胺鹽的活性成分可以通過胎盤，但口服給藥時(shí)只有3%的吸收率，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并未證明這對(duì)胎兒有害。以前的一個(gè)病例報(bào)告顯示它成功地應(yīng)用在一個(gè)妊娠患者，并且結(jié)局良好。
關(guān)鍵問題3.1：對(duì)于妊娠期小腸梗阻的患者，是否應(yīng)將口服泛影葡胺作為治療的一種方法？
建議：妊娠期小腸梗阻患者的治療方法應(yīng)與非妊娠患者相同。雖然沒有證據(jù)表明泛影葡胺是安全的，但也沒有有力證據(jù)表明其有害。因此，必要時(shí)可與患者討論風(fēng)險(xiǎn)和益處后給予泛影葡胺。使用泛影葡胺后不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹部X射線檢查，應(yīng)根據(jù)有無排氣和/或腸蠕動(dòng)的情況決定是否進(jìn)行手術(shù)。
證據(jù)水平：IV
推薦等級(jí)：GP
強(qiáng)烈同意36%，同意55%
治療粘連小腸梗阻的Bologna指南建議，對(duì)于非妊娠患者，腹腔鏡下粘連松解術(shù)可能會(huì)降低需要手術(shù)治療的粘連性小腸梗阻患者的發(fā)病率。對(duì)于妊娠期患者，人們意識(shí)到隨著孕周增加，腹腔鏡手術(shù)可能更具挑戰(zhàn)性。在已報(bào)道的粘連性小腸梗阻需要手術(shù)的病例中，只有7%是腹腔鏡手術(shù)的。美國(guó)胃腸和內(nèi)窺鏡外科學(xué)會(huì)的指南表明，急腹癥的腹腔鏡治療對(duì)妊娠期和非妊娠患者的益處與開腹手術(shù)相似。他們認(rèn)為妊娠期間腹腔鏡手術(shù)的額外好處，如減少對(duì)麻醉的需求量以及減少對(duì)胎兒的影響和血栓性栓塞的發(fā)生，并且改進(jìn)的可視化腹腔鏡減少了對(duì)子宮操作的需求，可降低胎兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡手術(shù)和開放式手術(shù)之間的選擇應(yīng)基于現(xiàn)有的專業(yè)知識(shí)、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療背景史、孕周和患者偏好。
關(guān)鍵問題3.2：對(duì)于妊娠期粘連性腸梗阻的患者，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)是否能改善胎兒的預(yù)后？
建議：妊娠期粘連性腸梗阻患者的處理方法與非妊娠期患者相同。雖然證據(jù)不足，但如果具備腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)，妊娠期手術(shù)是安全的。
證據(jù)水平：IV
建議等級(jí)：GP
強(qiáng)烈同意55%，同意27%
妊娠期梅克爾憩室
最近一項(xiàng)系統(tǒng)綜述報(bào)告了27例妊娠期梅克爾憩室，其表現(xiàn)的癥狀與非妊娠期患者非常不同，并且大多數(shù)是在手術(shù)中明確診斷的。然而，作者意識(shí)到梅克爾憩室患者的穿孔比例較高，認(rèn)為這可能與妊娠期患者的診斷延遲有關(guān)，尤其是本報(bào)告病例中所有患者的首次非手術(shù)治療都失敗了。
