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隨著人們健康意識(shí)的提高和婦科超聲檢查的普及，絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚檢出率逐年升高。為此，由中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)婦科分會(huì)牽頭，組織國內(nèi)婦科、超聲科、病理科等幾十位專家共同制定并發(fā)布了《絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚診療中國專家共識(shí)（2024年版）》（以下簡稱共識(shí)）。本共識(shí)的制定和頒布旨在為臨床絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚人群的診療提供參考，更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。在此，本共識(shí)的執(zhí)筆作者河北省人民醫(yī)院王雅卓醫(yī)生將從絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因、診斷、處理流程等方面就本共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行解讀，婦產(chǎn)科網(wǎng)特別邀請本共識(shí)通訊作者山東大學(xué)齊魯醫(yī)院的張師前教授對本共識(shí)進(jìn)行深度點(diǎn)評（文末附共識(shí)推薦意見）。問題1 絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因有哪些？對于絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者，臨床醫(yī)生常擔(dān)心子宮內(nèi)膜癌或癌前病變的可能性，其實(shí)并不盡然。導(dǎo)致絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的原因絕大多數(shù)為良性病變，其中以子宮內(nèi)膜息肉為主。絕經(jīng)后子宮常呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)，前后壁閉合，子宮內(nèi)膜息肉多呈扁平狀，與子宮內(nèi)膜的貼合程度較高，因而婦科超聲檢查時(shí)常顯示子宮內(nèi)膜增厚。除此之外，其他的原因還包括單純性子宮內(nèi)膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌、炎癥、宮腔粘連或積液等。需要特別指出的是，子宮內(nèi)膜息肉雖為良性，但存在一定惡變率，據(jù)報(bào)道，絕經(jīng)后女性中子宮內(nèi)膜息肉惡變率約為1.41%～15.38%，隨著年齡增加，惡變率呈增加趨勢。因而，即便是婦科超聲考慮子宮內(nèi)膜息肉，也建議采取更為積極的處理。推薦意見：絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的成因包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜癌等，若TVS疑為子宮內(nèi)膜息肉，或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素者，推薦積極處理（推薦級別：2B）。問題2 絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚如何診斷？多厚才算厚？子宮內(nèi)膜的厚度通常采用婦科超聲評估，婦科超聲可作為診斷子宮內(nèi)膜增厚常用的初篩和無創(chuàng)性輔助檢查方法。對于絕經(jīng)后女性，若超聲提示子宮內(nèi)膜厚度≤4mm，通常認(rèn)為發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)極低。對于子宮內(nèi)膜厚度超過該數(shù)值者（通常指＞4mm-5mm），一些指南建議可作為有絕經(jīng)后出血女性子宮內(nèi)膜活檢的指征，然而對于不伴有絕經(jīng)后出血的女性，若選擇同樣的閾值，則可能會(huì)導(dǎo)致不必要的侵入性手術(shù)，增加患者心理負(fù)擔(dān)。迄今為止，對于婦科超聲所提示的絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者，內(nèi)膜厚度多少即需干預(yù)，目前無統(tǒng)一閾值，各指南及不同文獻(xiàn)報(bào)道有所差別，從8mm-13mm不等。鑒于現(xiàn)有的一些研究數(shù)據(jù)，本共識(shí)推薦將11mm作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生在決策時(shí)除兼顧子宮內(nèi)膜厚度外，還須考慮EC的危險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、絕經(jīng)時(shí)間晚等等，是否進(jìn)行下一步檢查，應(yīng)個(gè)體化選擇。推薦意見：絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜厚度≥11mm者，推薦進(jìn)行子宮內(nèi)膜定位活檢，以排外子宮內(nèi)膜病變（推薦級別：2B）。問題3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素有哪些？絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素與普通人群發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素大致相同，主要包括肥胖、無孕激素保護(hù)的雌激素替代治療史或長期口服他莫昔芬（tamoxifen，TAM）、絕經(jīng)年齡晚（＞55歲）、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征等。具有以上高危因素者，即使子宮內(nèi)膜厚度＜11mm，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，以免發(fā)生漏診。 TAM是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（selective estrogen receptor modulator，SERMs），根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，術(shù)后5年TAM治療是絕經(jīng)前激素受體陽性早期乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療方案之一。TAM的主要副作用包括潮熱、盜汗、轉(zhuǎn)氨酶升高等，但最嚴(yán)重的副反應(yīng)是增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這種情況最常見于長期應(yīng)用（＞2年）和絕經(jīng)后的患者。事實(shí)上，TAM的這種雌激素樣作用通常不導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的病理變化，多因子宮內(nèi)膜間質(zhì)肥大、腺體囊性擴(kuò)張、內(nèi)膜水腫所致的超聲表現(xiàn)。對于最初有病變患者的子宮內(nèi)膜，研究顯示更有可能受TAM影響而繼發(fā)惡變，基于此，本共識(shí)推薦在啟動(dòng)TAM治療前行宮腔鏡評估子宮內(nèi)膜，必要時(shí)定位活檢，即使用藥期間無癥狀子宮內(nèi)膜增厚也應(yīng)密切監(jiān)測。若發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，則應(yīng)重新評估和調(diào)整TAM的使用劑量和方法。推薦意見：絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生EC的危險(xiǎn)因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚絕經(jīng)（＞55歲）、未育、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征。具有以上高危因素者，即使子宮內(nèi)膜厚度＜11mm，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢。子宮內(nèi)膜厚度≥8mm的MHT患者，可考慮子宮內(nèi)膜活檢。啟動(dòng)TAM治療前推薦宮腔鏡評估子宮內(nèi)膜，必要時(shí)定位活檢，即使用藥期間無癥狀子宮內(nèi)膜增厚也應(yīng)密切監(jiān)測（推薦級別：2B）。問題4 評估子宮內(nèi)膜應(yīng)采用診斷性刮宮術(shù)還是宮腔鏡評估？對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚者，進(jìn)行盲目的診斷性刮宮術(shù)存在一定的漏診率。宮腔鏡檢查手術(shù)與診斷性刮宮術(shù)相比，可直視宮腔內(nèi)病變并可定位活檢，同時(shí)，還可切除病變組織，達(dá)到診斷與治療的雙重目的，具有獨(dú)特優(yōu)勢。對于不具備宮腔鏡診治條件者，本共識(shí)亦不推薦對該類患者進(jìn)行診斷性刮宮術(shù)，建議直接轉(zhuǎn)診至具備條件的相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。問題5 絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的處理策略是什么？對于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的處理首先按有無激素使用史進(jìn)行分層，對于使用絕經(jīng)激素治療（menopause hormone therapy，MHT）女性推薦8mm作為子宮內(nèi)膜活檢的閾值，口服他莫昔芬者則更加強(qiáng)調(diào)的是在治療開始前對子宮內(nèi)膜進(jìn)行充分評估。對于無激素使用史亦不存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的女性，則可采用11mm作為子宮內(nèi)膜活檢的參考閾值。除了子宮內(nèi)膜厚度之外，我們臨床醫(yī)生還應(yīng)兼顧其他一些陽性超聲表現(xiàn)，如子宮內(nèi)膜回聲是否均勻、血流是否豐富、是否合并宮腔積液等。專家點(diǎn) 評張師前教授：絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚者，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率較低，大多為子宮內(nèi)膜良性病變所致。子宮內(nèi)膜取樣活檢的適應(yīng)證不應(yīng)照搬有絕經(jīng)后出血的子宮內(nèi)膜厚度＞4mm或＞5mm這一界值，推廣應(yīng)用于無癥狀普查女性。絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的具體閾值，雖然目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，可將ET≥11mm作為重要參考。提醒臨床醫(yī)生在決策時(shí)，不能僅將單一的子宮內(nèi)膜厚度作為惟一考量，還須兼顧參照EC發(fā)生的危險(xiǎn)因素如肥胖、高血壓、糖尿病，并結(jié)合超聲檢查所見，給予個(gè)體化處理，有依據(jù)的前提下結(jié)合子宮內(nèi)膜活檢病理結(jié)果做相應(yīng)處理。本共識(shí)的制定旨在為無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的女性規(guī)范化診治提供指導(dǎo)性意見，希望能為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生提供一定的臨床實(shí)踐參考。