?專家解讀 | 李佩玲教授：2023卵巢癌腹腔鏡技術(shù)診治指南解讀
2024-02-20
作者：婦產(chǎn)科網(wǎng)
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術(shù)治療是卵巢癌綜合治療的重要組成部分。為提高婦瘤醫(yī)師對(duì)卵巢癌腹腔鏡技術(shù)的認(rèn)識(shí)及診治水平，《卵巢癌腹腔鏡技術(shù)診治指南（2023年版）》規(guī)范卵巢癌診治過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證選擇、技術(shù)流程及注意事項(xiàng)。
01 腹腔鏡技術(shù)在卵巢癌診療的優(yōu)勢(shì)與不足
優(yōu)勢(shì)
創(chuàng)傷小、兼顧診斷與治療、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部美容效果好、易保存影像資料；
可與開腹手術(shù)相互補(bǔ)充，臨床上對(duì)疑似盆腔包塊行腹腔鏡探查，術(shù)中冰凍病理診斷為卵巢癌，可中轉(zhuǎn)行開腹全面分期手術(shù)，從而避免二次手術(shù)；
晚期卵巢癌患者行腹腔鏡探查，經(jīng)評(píng)估可行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者，可直接中轉(zhuǎn)開腹行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。
不足
術(shù)后穿刺孔種植轉(zhuǎn)移；
卵巢癌需要全方位、無(wú)死角探查，而腹腔鏡可能存在視野盲區(qū)；
卵巢癌探查重視手術(shù)觸覺，而腹腔鏡器械操作欠缺觸覺感知；
卵巢癌手術(shù)范圍廣、間隙深，涉及多臟器手術(shù)、而杠桿原理和“筷子效應(yīng)”的存在，導(dǎo)致腹腔鏡操作空間和范圍縮小，影響手術(shù)精確度并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；
卵巢癌腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求極高，術(shù)者在熟練掌握開腹卵巢癌手術(shù)技巧基礎(chǔ)上，應(yīng)具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）團(tuán)隊(duì)也應(yīng)具備相關(guān)臟器切除的腹腔鏡手術(shù)能力；
卵巢癌期別及R0切除直接影響預(yù)后，腹腔鏡技術(shù)可能會(huì)增加腫瘤破裂、播散風(fēng)險(xiǎn)，升高卵巢癌分期。
02 腹腔鏡在卵巢癌診治中的適應(yīng)證
2.1 卵巢癌的診斷
·研究表明：腹腔鏡探查手術(shù)與開腹探查手術(shù)診斷符合率可達(dá)95%以上；
·對(duì)僅有腫瘤標(biāo)志物升高而腹、盆腔超聲和CT檢查均正常患者，通過(guò)腹腔鏡探查可發(fā)現(xiàn)隱匿卵巢癌；
·對(duì)不明性質(zhì)的盆腔腫塊，可盡早考慮腹腔鏡檢查以明確診斷，及時(shí)規(guī)范治療。
推薦意見：腫瘤標(biāo)志物[糖類抗原125（CA125）、人附睪蛋白4（HE4）]、影像學(xué)[超聲、MRI、CT、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）]等檢查不能確定性質(zhì)的卵巢腫瘤/盆腔包塊，腹腔鏡技術(shù)在明確診斷方面具有與剖腹探查相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。
2.2 晚期卵巢癌術(shù)前評(píng)估
Fagotti評(píng)分
若PIV＜8分
初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（PDS）
若PIV≥8分
新輔助化療（NACT）+中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IDS）
推薦意見：對(duì)于新診斷的晚期卵巢癌，腹腔鏡探查可用于明確腫瘤的性質(zhì)、部位、侵犯程度和分期，評(píng)估手術(shù)能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)及能否通過(guò)腹腔鏡完成。二次評(píng)估可判斷已接受新輔助化療而未達(dá)到完全緩解的患者能否行手術(shù)治療。
2.3 早期卵巢癌全面分期手術(shù)
推薦意見：在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦瘤醫(yī)師實(shí)施，建議選擇腫瘤體積小、可完整裝入取物袋中取出的特定病例。
2.4 保留生育功能的全面分期手術(shù)
·腹腔鏡用于卵巢癌保留生育功能手術(shù)（FSS）的報(bào)道主要見于早期、年輕卵巢癌患者，且多為回顧性小樣本研究。
推薦意見：腹腔鏡下行FSS的病例在符合指征的基礎(chǔ)上甄選早期患者，或通過(guò)腹腔鏡/影像評(píng)估后，由術(shù)者綜合判定嚴(yán)格篩選。
2.5 早期卵巢癌再分期手術(shù)
·因各種原因在首次手術(shù)時(shí)未能行全面分期手術(shù)，術(shù)后尚未進(jìn)行化療者，應(yīng)考慮再分期手術(shù)，以達(dá)到全面分期的目的。手術(shù)方式和范圍與全面分期手術(shù)相同。
推薦意見：對(duì)于早期卵巢癌，若首次手術(shù)時(shí)已完整切除腫瘤，影像學(xué)檢查陰性者，可經(jīng)腹腔鏡行再次全面分期手術(shù)。
2.6 晚期和復(fù)發(fā)卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)
推薦意見：
·晚期卵巢癌術(shù)后殘?jiān)畲笮∈菦Q定患者預(yù)后最重要的因素，無(wú)論腫瘤負(fù)荷如何，R0切除是手術(shù)的目標(biāo)。
·經(jīng)腹部正中縱切口的開腹手術(shù)為晚期卵巢癌PDS的金標(biāo)準(zhǔn)。
·腹腔鏡手術(shù)在晚期（III期、IV期）卵巢癌中主要應(yīng)用于疾病診斷和病情評(píng)估；腹腔鏡PDS僅限于在合適機(jī)構(gòu)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡技術(shù)兼具豐富婦瘤診療經(jīng)驗(yàn)的專家選擇合適的病例實(shí)施；腹腔鏡下IDS僅推薦用于一些經(jīng)選擇的患者，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法獲得滿意減瘤術(shù)，推薦及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。
2.7 預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)
·目前，降低遺傳性卵巢癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最有效的辦法是預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)，可降低70%-85%卵巢癌發(fā)病率。
·預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)主要適用于以下3類人群：攜帶BRCA1/2突變者；Lynch綜合征患者；BRCA或Lynch綜合征以外的BRIP1、RAD51C和RAD51D基因突變的患者。
·預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)患者年齡和基因突變而定，攜帶BRCA1/2基因突變患者接受手術(shù)的最佳年齡分別為35-40歲、40歲-45歲。
·為保證手術(shù)效果，預(yù)防性輸卵管卵巢切除術(shù)應(yīng)在35-40歲前完成或在完成生育計(jì)劃后盡快實(shí)施。
