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關(guān)于妊娠期抗抑郁藥和抗焦慮藥的使用仍然缺乏權(quán)威的循證指征，意大利神經(jīng)精神藥理學(xué)學(xué)會主要針對妊娠期抑郁癥的藥物治療提供共識建議，目的是為受抑郁癥影響的孕婦提供一個簡明而具體的治療選擇指南。 1 引言目前臨床上關(guān)于妊娠期抗抑郁和抗焦慮藥物的使用仍不確定。妊娠期間的抗抑郁和抗焦慮藥物可能對胎兒構(gòu)成潛在風(fēng)險，但對有急性癥狀的患者、復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者有明顯的益處?；加幸钟舭Y狀或重性抑郁癥且未經(jīng)治療的孕婦可能會出現(xiàn)多種妊娠并發(fā)癥（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等），并且早產(chǎn)和小于胎齡兒的相關(guān)風(fēng)險也增加。此外，妊娠期間突然停用抗抑郁藥可能導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)。抗抑郁的藥物有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）、非典型抗抑郁藥、苯二氮卓類藥物（BDZs）和非苯二氮卓類催眠藥（苯二氮卓受體激動劑）。過去，考慮妊娠期胎兒有受到傷害的風(fēng)險，妊娠期精神類疾病藥物治療的不良作用被高估，導(dǎo)致有需要和/或有自殺或自殘風(fēng)險的患者治療不足，或讓接受治療的患者立即停用抗抑郁藥，從而產(chǎn)生潛在的不良后果。本文的目的，是評估妊娠期間未經(jīng)治療的抑郁癥狀或抑郁癥的風(fēng)險，以及抗抑郁或抗焦慮藥物治療相關(guān)不良后果的風(fēng)險，為抑郁癥孕婦妊娠期的藥物治療提供指導(dǎo)。 2 定義 2.1 重性抑郁癥是一種常見且嚴(yán)重的情緒障礙（美國精神病學(xué)會DSM-5中的抑郁障礙）。診斷標(biāo)準(zhǔn)A-C構(gòu)成了重性抑郁發(fā)作： A：患者在2周內(nèi)經(jīng)歷5種或更多癥狀，表現(xiàn)出較既往有顯著的功能變化，其中至少有一種癥狀滿足：1）心境抑郁；2）喪失興趣或愉快感（如表一）。 B：這些癥狀出現(xiàn)了具有臨床意義的痛苦，或者導(dǎo)致社交、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域的功能方面的損害。 C：這些癥狀不能歸因于身體的某種生理反應(yīng)或器官病變。 2.2 致畸性指母體受外界因素（致畸原）的影響，干擾了正常的胚胎發(fā)育，導(dǎo)致先天性畸形或智力缺陷。特別是當(dāng)產(chǎn)前暴露的藥物與先天畸形風(fēng)險顯著增加相關(guān)時，該藥物被認(rèn)為是致畸的 2.3 新生兒戒斷綜合征母親妊娠期長期或大量服用抗抑郁、苯二氮卓類或阿片類等藥物，這些藥物通過胎盤傳遞給胎兒，使胎兒也對該藥物產(chǎn)生一定程度依賴。新生兒出生后出現(xiàn)神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)和自主神經(jīng)功能的紊亂，表現(xiàn)出如緊張、興奮、呼吸窘迫綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)亢奮導(dǎo)致睡眠障礙、腹瀉及哺乳困難等癥狀。這些癥狀一般比較輕微，且持續(xù)時間較短[1,2]。這些癥狀始于出生的最初幾天，一般持續(xù)時間小于2周，極少數(shù)可能持續(xù)一個月[3]。 2.4 新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）出生后新生兒肺血管阻力持續(xù)性增高，導(dǎo)致胎兒型循環(huán)過渡至正常成人型循環(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和（或）動脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、紫紺等癥狀。 3 主要結(jié)果 3.1 新生兒先天畸形 3.1.1 五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）所有的SSRIs都可穿過胎盤。大多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)與SSRIs相關(guān)的畸形發(fā)生率增加[4-9]。舍曲林似乎是SSRIs中最安全的，而帕羅西汀可能與胎兒心臟畸形相關(guān)。 3.1.2 去甲腎上腺素重攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛和度洛西汀在妊娠期是相對安全的，一般不會導(dǎo)致新生兒先天性重大畸形。Lassen等人對3186名妊娠期暴露于文拉法辛的嬰兒和107名嚴(yán)重畸形嬰兒對比分析，發(fā)現(xiàn)文拉法辛與嚴(yán)重先天性畸形的風(fēng)險增加無關(guān)[10]。加拿大兒科學(xué)會2021年的文件指出，妊娠期間使用SSRIs或SNRIs的新生兒先天性畸形或持續(xù)性肺動脈高壓的總體風(fēng)險較低[11]。有些研究發(fā)現(xiàn)兩者之間存在關(guān)聯(lián)，但絕對風(fēng)險很低[12-18]。 3.1.3 三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）目前關(guān)于這類藥的潛在致畸性仍沒有多少認(rèn)知。在所有的流行病學(xué)研究中，新生兒重大先天性畸形的風(fēng)險似乎并不顯著[5,19-21]。一項研究表明1600名在妊娠早期服用TCA的孕婦，發(fā)現(xiàn)新生兒心臟缺陷的風(fēng)險略有升高[23]。在另一項隊列研究中，風(fēng)險不顯著[12]。 3.1.4 非典型抗抑郁藥幾乎所有關(guān)于妊娠期使用非典型抗抑郁藥的流行病學(xué)研究都顯示該藥物不會引起顯著的新生兒先天性畸形的風(fēng)險，但到目前為止評估的患者數(shù)量很少，因此很難明確評估這類抗抑郁藥的風(fēng)險[24-32]。 3.1.5 苯二氮卓類藥物（BDZs） BDZs常用于抗焦慮治療，但可在短期內(nèi)快速緩解抑郁癥患者顯著的焦慮癥狀及伴隨的睡眠障礙。在BDZs暴露方面，來自11項隊列研究的meta分析數(shù)據(jù)顯示，胎兒暴露于BDZs與主要畸形之間沒有關(guān)聯(lián)[33]。Enato等人更新的meta分析表明沒有發(fā)現(xiàn)BDZs暴露與主要畸形之間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)聯(lián)[34]。最近的一項meta分析[35]和幾項隊列研究[36,8,36-41,43]也得出了同樣的結(jié)論。只有一項研究報告稱，妊娠早期服用較高的日劑量會增加新生兒心臟畸形的風(fēng)險[44]。主要發(fā)現(xiàn)：妊娠期使用抗抑郁或抗焦慮藥，新生兒先天性畸形和心臟畸形的總體風(fēng)險不顯著。 3.2 妊娠期相關(guān)并發(fā)癥 3.2.1 抗抑郁藥與妊娠并發(fā)癥 3.2.1.1 高血壓疾病 Toh等人報道，5532名未接受SSRIs治療的抑郁癥孕婦中有9.0%診斷為妊娠期高血壓，199名接受SSRIs治療的女性中有19.1%診斷為妊娠期高血壓[45]。另一項研究證實了SSRIs治療組妊娠期高血壓發(fā)生率顯著升高[46]。但Malm等人發(fā)現(xiàn)，在診斷了精神疾病的女性接受SSRIs治療組患妊娠期高血壓的風(fēng)險（4.5%）與未接受治療（4.5%）相比無差別[47]。一些人認(rèn)為子癇前期與妊娠期使用SSRIs之間可能存在聯(lián)系[48]。但另一些文章提出在控制了臨床混雜因素（如抑郁嚴(yán)重程度、慢性高血壓、糖尿病、體重指數(shù)和年齡）后，妊娠期使用SSRIs與減少子癇前期相關(guān)[49]。主要發(fā)現(xiàn)：妊娠期使用抗抑郁藥后，研究結(jié)果相互矛盾，但當(dāng)控制了母親的抑郁癥后，出現(xiàn)妊娠期高血壓或子癇前期的風(fēng)險不顯著。