指南速遞 | 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)的臨床管理
2023-10-25
作者:趙通
來(lái)源:婦產(chǎn)科網(wǎng)
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子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(EIN)或非典型子宮內(nèi)膜增生(AEH)通常是子宮內(nèi)膜腺癌的前兆病變。2014年WHO將增生分為:
1)無(wú)異型性增生(良性子宮內(nèi)膜增生);
2)非典型增生或EIN。
2020年世界衛(wèi)生組織擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn),包括基本標(biāo)準(zhǔn)和理想標(biāo)準(zhǔn),非典型增生或EIN的基本標(biāo)準(zhǔn)包括擁擠的腺體結(jié)構(gòu)和與周圍子宮內(nèi)膜或腺體不同的上皮細(xì)胞學(xué)改變,或兩者兼而有之。理想的標(biāo)準(zhǔn)包括:PTEN、PAX2或錯(cuò)配修復(fù)蛋白的免疫反應(yīng)性喪失。在國(guó)際子宮內(nèi)膜協(xié)作小組開(kāi)發(fā)的EIN模式中,子宮內(nèi)膜癌前病變被稱為子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變,病理標(biāo)準(zhǔn)用于三類疾?。?
1)子宮內(nèi)膜增生;
2)子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變;
3)腺癌。
本共識(shí)用于已經(jīng)診斷為EIN/AEH的患者,并代表了EIN/AEH治療的最新數(shù)據(jù)。
及時(shí)發(fā)現(xiàn)癌變
CONCURRENT CARCINOMA
婦科醫(yī)生在治療EIN/AEH前應(yīng)首先排除癌變,其中宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢是診斷內(nèi)膜癌的首選方法。
在子宮切除術(shù)標(biāo)本中,發(fā)現(xiàn)EIN/AEH的患者同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜癌的比例約30%-50%,因此,當(dāng)考慮保守(要求保留生育力)治療時(shí),要首先排除內(nèi)膜惡性病變,以免造成EIN/AEH治療效果不佳或延誤內(nèi)膜癌的治療。最簡(jiǎn)單的方法是在門診用吸管吸取適量子宮內(nèi)膜標(biāo)本后送病理,該法操作安全效果穩(wěn)定。最近的數(shù)據(jù)顯示,與刮宮相比,采用吸管法內(nèi)膜癌的檢出率更高。
建議在宮腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣,可同時(shí)診斷子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生。不建議使用粉碎或燒灼標(biāo)本的取樣方法,因?yàn)榭赡軙?huì)影響病理醫(yī)師對(duì)標(biāo)本的準(zhǔn)確評(píng)估。
手術(shù)管理
SURGICAL MANAGEMENT
全子宮切除術(shù)是EIN/AEH確切的手術(shù)方式,而不是次全子宮切除術(shù);不建議對(duì)EIN/AEH進(jìn)行子宮內(nèi)膜消融術(shù)(熱灼或電切術(shù)),因?yàn)槠浏熜Ф虝?、?fù)發(fā)率高,而且對(duì)以后出血評(píng)估增加困難。
EIN/AEH患者治療的主要目的是:
1)排除子宮內(nèi)膜癌;
2)制定可以預(yù)防或延緩進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的治療計(jì)劃。
2020年的一項(xiàng)薈萃分析中,EIN/AEH進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)每年約為8%,有保留生育意愿的患者,可采用藥物治療,對(duì)于無(wú)生育要求者全子宮切除術(shù)是EIN/AEH比較確切的治療方法,可同時(shí)切除可能合并的惡性腫瘤,不需長(zhǎng)期后續(xù)治療和隨訪。
未絕經(jīng)的EIN/AEH患者應(yīng)權(quán)衡潛在利弊,從患者實(shí)際情況出發(fā)決定是否切除卵巢;不推薦次子宮切除術(shù)治療EIN/AEH,因?yàn)闊o(wú)法全面評(píng)估病變范圍;可能忽略累及子宮下段或?qū)m頸上段內(nèi)膜的病變。
由于EIN/AEH患者并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率較高(約30%-50%),因此在進(jìn)行子宮切除術(shù)時(shí),應(yīng)評(píng)估子宮標(biāo)本是否有隱匿性癌,以確定是否需擴(kuò)大手術(shù)范圍。包括由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生剖視標(biāo)本以及進(jìn)行冷凍切片病理檢查,如果需要分碎后切除子宮,則應(yīng)在密閉環(huán)境(例如標(biāo)本袋)中進(jìn)行,以防止碎片溢出引起轉(zhuǎn)移種植。
美國(guó)FDA明確“已知或疑似子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜癌前病變的患者,如未治愈的腺瘤樣增生”均是子宮內(nèi)膜消融裝置禁忌證。
藥物治療
NONSURGICAL MANAGEMENT
對(duì)于需要保留子宮的患者,應(yīng)推薦使用孕激素作為EIN/AEH的首選治療方法。各種口服孕激素之間的效果無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與單獨(dú)口服相比,含52mg的左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)節(jié)育器(LNG-IUD)有更高的疾病逆轉(zhuǎn)率。
鑒于進(jìn)展為癌癥的風(fēng)險(xiǎn)高,非手術(shù)治療的患者使用高效孕激素時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情變化,治療無(wú)細(xì)胞異型性的簡(jiǎn)單和復(fù)雜性內(nèi)膜增生消退率高。一項(xiàng)關(guān)于EIN/AEH或1級(jí)腺癌患者結(jié)局的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,EIN/AEH患者對(duì)孕激素的初始反應(yīng)為86%,無(wú)論口服、宮內(nèi)和聯(lián)合給藥方式都是有效的,疾病消退率約50%-90%不等,連續(xù)口服比周期性使用效果更佳。無(wú)論哪種方法,患者對(duì)不良反應(yīng)的耐受性良好,陰道出血常見(jiàn)于LNG-IUD治療方式,惡心多見(jiàn)于口服孕激素的患者。
用于治療子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變或非典型子宮內(nèi)膜增生的孕激素:
·醋酸甲地孕酮
·醋酸甲羥孕酮
·左炔諾孕酮釋放宮內(nèi)節(jié)育器(含52mg的LNG-IUD)
·左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合口服孕激素
研究表明,與單獨(dú)口服孕激素治療相比,LNG-IUD治療的消退率更高。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),使用LNG-IUD(85%)和口服孕激素聯(lián)合治療(55%)可以提高治療效果。
與口服孕激素相比,LNG-IUD常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括:脫落、點(diǎn)滴狀出血、盆腔炎性疾病等,但半年后明顯減少,患者對(duì)LNG-IUD治療的依從性高,不擔(dān)心體重增加。
沒(méi)有最好只有最合適
研究表明,不同口服孕激素之間的效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前推薦連續(xù)性口服醋酸甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮,連續(xù)口服比周期性使用逆轉(zhuǎn)率更高。