指南速遞 | 2023 SOGC指南：單絨毛膜雙胎妊娠的管理（No.440）
2023-10-13
作者：張文蕾、鄭劍蘭
來源：婦產科網(wǎng)
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輔助生殖技術發(fā)展后，多胎妊娠更為常見，雙胎妊娠多達35%?！?023 SOGC臨床實踐指南：單絨毛膜雙胎妊娠的管理”主要提供了正常和復雜單絨毛膜雙胎妊娠的循證治療指導。本臨床實踐指南由SOGC母胎醫(yī)學委員會監(jiān)督，SOGC診斷成像和產科臨床實踐委員會審查，SOGC指南管理和監(jiān)督委員會批準。
婦產科網(wǎng)翻譯總結指南要點，供廣大婦產科醫(yī)生交流、學習：
關鍵信息
1.所有多胎妊娠應在妊娠110周-136周之間評估生存能力、胎齡、絨毛膜性和羊膜性。
2.所有單絨毛膜雙胎妊娠應從妊娠16周始至分娩，每2周一次超聲監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征（TTTS）、雙胎貧血-紅細胞增多癥序列征（TAPS）和選擇性胎兒生長受限（sFGR）等并發(fā)癥。超聲檢查應包括每個胎兒的生長發(fā)育、膀胱充盈、羊水量（胎膜兩側）、臍動脈和大腦中動脈多普勒血流值。
3.當發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎并發(fā)癥時，包括TTTS、TAPS、sFGR、單羊膜囊、不一致胎兒結構異常、無心畸形雙胎或雙胎之一胎死宮內（sIUFD）時，建議及時轉診至地區(qū)母胎醫(yī)學部門及/或合適的地區(qū)胎兒治療項目單位。
4.胎兒鏡下胎盤血管交通支激光消融術是TTTS的最佳治療方法。
5.無并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎，應在妊娠36周-37周之間終止妊娠。除有剖宮產的產科指征外，可以陰道分娩。
6.單羊膜囊雙胎應從具有生存能力開始密切監(jiān)測，并應在妊娠33周左右選擇性剖宮產。
摘要
本指南回顧分析正常和復雜單絨毛膜雙胎妊娠的循證管理。
目標人群：單絨毛膜雙胎或多胎妊娠的婦女。
好處、危害和成本：這些建議的實施將改善復雜和非復雜單絨毛膜雙胎妊娠的管理，合理監(jiān)測單絨毛膜雙胎妊娠，及時準確地識別和處理單絨毛膜雙胎并發(fā)癥，降低圍產期發(fā)病率和死亡率。與雙絨毛膜雙胎相比，建議對單絨毛膜雙胎進行更頻繁的超聲監(jiān)測。
證據(jù)：通過PubMed和Cochrane圖書館的適當主題詞（雙胎；單卵；超聲檢查；產前；胎盤；胎兒輸血；胎兒死亡；胎兒生長受限）檢索已發(fā)表的文獻。結果僅限于系統(tǒng)評價、隨機對照臨床試驗和觀察性研究。沒有日期限制，但僅限于英語或法語材料。
驗證方法：內容和建議由主要作者起草并達成一致意見，SOGC董事會批準出版的最終草案。作者使用建議評估、發(fā)展和評估分級對證據(jù)的質量和建議的強度進行評級。
匯總
1.雙胎妊娠的發(fā)病率和死亡率通常與以下因素有關（高）：
(1) 絨毛膜性；
(2) 早產；
(3) 胎兒生長受限；
(4) 先天性異常。
2.幾乎所有單絨毛膜胎盤在兩根臍帶根部之間都有血管交通支（高）。
3.除了早產和生長不一致外，絕大多數(shù)雙胎并發(fā)癥發(fā)生在單絨毛膜雙胎妊娠中（高）。
4.約10%-15%的單絨毛膜雙胎妊娠發(fā)生雙胎輸血綜合征（TTTS）（高）。
5.TTTS的診斷基于羊水量和膀胱大小顯著不一致的超聲結果（高）。受血胎兒的心臟功能障礙或生長不一致通常同時存在，但不是診斷的基本標準（高）。
6.胎兒鏡下激光消融胎盤血管吻合術是妊娠28周-30周前出現(xiàn)TTTS的最佳治療方法，而不是羊膜縮小術或隔膜造口術（高）。
7.Solomon激光技術降低了TTTS復發(fā)和雙胎貧血-紅細胞增多癥序列（TAPS）的風險（高）。
8.4%-5%的單絨毛膜雙胎妊娠會自然發(fā)生TAPS（中度）。它通常比TTTS在妊娠期發(fā)生得晚（一般在妊娠24周-26周后）（中度）。TAPS可能與TTTS共存，據(jù)報道，繼發(fā)于TTTS胎兒鏡激光激光治療不完全后的發(fā)生率可高達13%（高）。
9.TAPS的超聲特征是兩胎兒的大腦中動脈收縮期峰值流速越來越不一致，提示一個胎兒貧血，另一個胎兒紅細胞增多，通常沒有羊水量的明顯差異（高）。其他跡象可能包括不同的胎盤回聲和受血兒的“星空”肝臟（中度）。
10.單絨毛膜雙胎妊娠中的選擇性胎兒生長受限（sFGR）被定義為雙胎之一的估計胎兒體重＜第3個百分位，或以下四項中的至少2個（高）：
(1)任一胎兒體重＜第10個百分位；
(2)任一胎兒腹圍＜第10個百分位；
(3)兩胎兒體重相差≥25%；
(4)較小胎兒的臍動脈搏動指數(shù)＞第95個百分位。
11.在單絨毛膜雙胎中，估計胎兒體重相差＞25%和臍動脈多普勒波形異常是不良圍產期結局的獨立危險因素（高）。
12.雙胎反向動脈序列（TRAPS）的超聲檢查特征是無定形的，通常是水腫胎兒心臟通過胎盤“動脈-動脈”血管吻合支逆行灌注到健康的“泵血”胎兒（高）。
13.一個較大的無心畸形胎兒（如無心胎兒與“泵血”胎兒腹圍比率≥50%）可能會使其“泵血”胎兒面臨高輸出量心力衰竭的風險（高）?！氨醚碧涸谌焉?8周前宮內死亡的總風險約為30%（高）。
14.如果單絨毛膜雙胎之一胎死宮內，幸存的同卵雙胎可能面臨神經系統(tǒng)疾病和宮內死亡的風險（高）。在其另一胎兒死亡后幾周內，影像學可能無法檢測到存活胎兒的大腦變化（中度）。
15.單羊膜雙胎的超聲特征包括羊膜不分裂、胎盤單一、胎盤臍帶根部非常接近、性別一致以及常見的臍帶纏繞（高）。
16.只有2%-4%的單羊膜雙胎會出現(xiàn)TTTS（高）。
17.單絨毛膜雙胎比雙絨毛膜雙胎或單胎中更常發(fā)生結構異常，特別是心臟異常（高）。
18.連體雙胎極為罕見，共享的器官/結構將決定手術干預和生存的可能性（高）。
