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指南速遞 | 2023國際循證指南：多囊卵巢綜合征的評估和管理建議
2023-09-14
作者：王雅卓、張迪
來源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
瀏覽量：16815
多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，其影響貫穿青春期到絕經(jīng)后的整個生命周期?！?023國際循證指南：多囊卵巢綜合征的評估和管理建議”主要總結(jié)了2023國際PCOS評估和管理循證指南建議。
婦產(chǎn)科網(wǎng)翻譯總結(jié)指南要點(diǎn)，供廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生交流、學(xué)習(xí)：
1.篩查、診斷、風(fēng)險評估和各年齡階段建議
1.1 月經(jīng)不規(guī)律和排卵障礙
1.1.1 CR 月經(jīng)不規(guī)律定義如下（????）：
◆作為青春期過渡的一部分，在月經(jīng)初潮的第一年月經(jīng)不規(guī)律是正常的；
◆月經(jīng)初潮后1至3年內(nèi)：月經(jīng)周期＜21天或＞45天；
◆月經(jīng)初潮后3年至圍絕經(jīng)期：月經(jīng)周期＜21天或＞35天或每年＜8個周期；
◆初潮后1年任何一月經(jīng)周期＞90天；
◆15歲或乳房發(fā)育＞3年后仍原發(fā)性閉經(jīng)；
當(dāng)出現(xiàn)不規(guī)則的月經(jīng)周期時，應(yīng)根據(jù)這些PCOS指南考慮和評估PCOS的診斷。
1.1.2 PP 月經(jīng)初潮的平均年齡可能因人而異。
1.1.3 PP 在月經(jīng)周期不規(guī)則的青少年中，考慮到該階段的診斷困難以及心理社會和文化因素，應(yīng)與患者及其父母或監(jiān)護(hù)人討論評估和診斷PCOS的價值和最佳時機(jī)。
1.1.4 PP 對于具有PCOS特征但不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的青少年，應(yīng)考慮為“風(fēng)險增加”，并建議在初潮的8年后即完全生殖成熟時或之前進(jìn)行重新評估。這包括那些在開始復(fù)方口服避孕藥（COCP）之前具有PCOS特征的患者、具有長期臨床癥狀的患者，以及在青春期體重顯著增加的患者。
1.1.5 PP 排卵障礙可以發(fā)生在規(guī)律的月經(jīng)周期中，如果需要確認(rèn)有無排卵，可以測定血清孕酮水平。
1.2 生化高雄激素血癥
1.2.1 EBR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用血清總睪酮和游離睪酮來確定PCOS診斷中的生化高雄激素血癥；游離睪酮可以通過計算的游離雄激素指數(shù)評估。（推薦等級：???? 質(zhì)量強(qiáng)度：⊕???）
1.2.2 EBR 如果血清睪酮或游離睪酮沒有升高，醫(yī)務(wù)人員可以考慮測量雄烯二酮和硫酸脫氫表雄酮（DHEAS），注意其特異性較差，且DHEAS具有年齡相關(guān)性。（??? ⊕???）
1.2.3 EBR 實(shí)驗室應(yīng)使用經(jīng)驗證的高準(zhǔn)確度液相色譜-質(zhì)譜（LC-MS/MS）測定法來測量總睪酮，如果需要，還可以測量雄烯二酮和DHEAS。游離睪酮應(yīng)通過計算、平衡透析或硫酸銨沉淀來測定。（???? ⊕⊕??）
1.2.4 EBR 實(shí)驗室應(yīng)使用LC-MS/MS測定法來評估總睪酮或游離睪酮，而不是直接免疫測定法（例如，放射性測定法和酶聯(lián)免疫測定法），因其準(zhǔn)確性有限，并且診斷PCOS中的高雄激素血癥的靈敏度和精密度較差。（???? ⊕⊕??）
1.2.5 PP 對于PCOS中的高雄激素血癥的檢測，生化高雄激素血癥的評估在具有極輕微或無高雄激素臨床體征（即多毛癥）的患者中最有價值。
1.2.6 PP 復(fù)方口服避孕藥（COCP）增加性激素結(jié)合球蛋白和減少促性腺激素依賴性雄激素的產(chǎn)生，對于這類女性能準(zhǔn)確評估生化高雄激素血癥是非常困難的。如果已經(jīng)應(yīng)用COCP，并且生化雄激素的評估是必要的，避孕藥應(yīng)停藥至少3個月，并在此期間應(yīng)采取其他避孕措施。
1.2.7 PP 重復(fù)的雄激素測量對成人PCOS的評估的作用有限。
1.2.8 PP 在大多數(shù)青少年中，雄激素水平在12-15歲時達(dá)到成人范圍。
1.2.9 PP 如果雄激素水平明顯高于實(shí)驗室參考范圍，則應(yīng)考慮PCOS以外的高雄激素血癥的疾病，包括卵巢和腎上腺腫瘤生長、先天性腎上腺增生、庫欣綜合征、卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤（絕經(jīng)后）、醫(yī)源性原因和嚴(yán)重胰島素抵抗綜合征。然而，一些雄激素分泌性腫瘤僅導(dǎo)致雄激素水平的輕至中度升高。發(fā)病時間和/或快速進(jìn)展的臨床癥狀在評估雄激素分泌性腫瘤中至關(guān)重要。
1.2.10 PP 不同方法和實(shí)驗室的參考范圍差異很大，數(shù)值確定通常基于尚未完全確定特征的人群的任意百分位數(shù)或均值方差，這個人群很可能包括PCOS女性。正常值應(yīng)通過一個表型良好的健康對照人群中的數(shù)值范圍或通過一般人群的聚類分析來確定。
1.2.11 PP 實(shí)驗室對女性雄激素水平的測量應(yīng)考慮以下因素：
◆通過特表型良好的健康對照人群中的數(shù)值范圍或通過大型一般人群的聚類分析來確定實(shí)驗室正常值；
◆在可獲取的前提下應(yīng)用最準(zhǔn)確的測量方法；
◆只有在具備足夠?qū)I(yè)知識的情況下，提取/色譜免疫測定法可作為質(zhì)譜法的一種替代方法；
◆未來的改進(jìn)可能來自于11-氧合雄激素的測量，以及在不同年齡和種族人群的大規(guī)模驗證下設(shè)定的截斷水平或閾值。
1.3 高雄激素臨床表現(xiàn)
1.3.1 EBR 成年人群中單獨(dú)出現(xiàn)多毛癥應(yīng)視為生化高雄激素血癥或PCOS的預(yù)測因素。（??? ⊕???）
1.3.2 EBR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識到單純的女性脫發(fā)和痤瘡（無多毛癥）是生化高雄激素血癥的相對較弱的預(yù)測因素。（??? ⊕???）
1.3.3 CR 對于存在臨床高雄激素癥狀和體征（包括痤瘡、成年女性脫發(fā)和多毛癥以及青少年嚴(yán)重痤瘡和多毛癥）人群，應(yīng)完成全面的病史評估和體格檢查。（????）
1.3.4 CR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解臨床高雄激素血癥的潛在負(fù)面心理社會影響，并應(yīng)考慮無論臨床癥狀嚴(yán)重程度如何，報告非意愿的過度毛發(fā)生長和/或女性脫發(fā)的重要性。（???）
1.3.5 CR 根據(jù)種族不同，改良的Ferriman-Gallwey評分（mFG）評分≥4-6應(yīng)用于診斷多毛癥，認(rèn)識到自我治療是常見的，并可能會限制臨床評估。（????）
1.3.6 CR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該考慮到多毛癥的嚴(yán)重程度可能因種族而異，但多毛癥的患病率在種族之間似乎相似。（???）
1.3.7 PP 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意如下方面：
◆應(yīng)注意在評估多毛癥時，首選標(biāo)準(zhǔn)化的視覺量表，例如mFG量表與攝影圖集相結(jié)合；
◆考慮Ludwig或Olsen視覺量表評估女性脫發(fā)；
◆應(yīng)注意沒有普遍接受的視覺儀器用于評估痤瘡的存在；
◆認(rèn)識到婦女通常通過美容治療臨床高雄激素血癥，降低其臨床癥狀嚴(yán)重性；
◆認(rèn)識到對多余毛發(fā)生長，以及痤瘡可能性和女性型脫發(fā)的自我評估，具有高度的有效性，值得密切評估，即使高雄激素血癥的典型臨床體征在檢查中不明顯；
◆應(yīng)注意在定義多毛癥時只需要考慮末端毛發(fā)，如果未經(jīng)治療，這些毛發(fā)可以達(dá)到>5mm，形狀和質(zhì)地因人而異，并且通常是伴色素沉著的；
◆值得注意的是，新發(fā)的嚴(yán)重或惡化的高雄激素血癥，包括多毛癥，需要進(jìn)一步檢查以排除雄激素分泌腫瘤和卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤；
◆監(jiān)測高雄激素血癥的臨床體征，包括多毛癥、痤瘡和女性型脫發(fā)，以便在治療期間評估改善狀況或調(diào)整治療方案。
1.4 超聲與多囊卵巢的形態(tài)學(xué)
1.4.1 EBR 每個卵巢的卵泡數(shù)（FNPO）應(yīng)被認(rèn)為是最有效的超聲標(biāo)記物，以檢測成年人中的多囊卵巢形態(tài)（PCOM）。（???? ⊕⊕??）
1.4.2 EBR 每個卵巢的卵泡數(shù)（FNPO），每個橫截面的卵泡數(shù)（FNPS）和卵巢體積（OV）應(yīng)被視為成人PCOM的準(zhǔn)確超聲標(biāo)志物。（???? ⊕⊕??）
1.4.3 CR PCOM診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)基于卵泡過多（FNPO，F(xiàn)NPS）和/或卵巢增大。（????）
1.4.4 CR 在至少1個卵巢中每個卵巢的卵泡數(shù)（FNPO）≥20應(yīng)被視為成人PCOM的閾值。（????）
1.4.5 CR 如果使用較舊的技術(shù)或圖像質(zhì)量不足以準(zhǔn)確評估整個卵巢的卵泡計數(shù)，則應(yīng)將成人至少1個卵巢的卵巢體積（OV）≥10mL或每個切面的卵泡數(shù)（FNPS）≥10視為PCOM的閾值。（????）
1.4.6 PP 青少年超聲診斷多囊卵巢形態(tài)學(xué)（PCOM）尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，因此，不建議在青少年中使用。
1.4.7 PP 當(dāng)有超聲檢查指征時，如果個人可以接受，經(jīng)陰道入路是診斷PCOM最準(zhǔn)確的方法。
1.4.8 PP 因為考慮經(jīng)腹部超聲難以評估整個卵巢的卵泡數(shù)，經(jīng)腹超聲應(yīng)主要報告卵巢體積（OV）≥10mL或在成人任意卵巢中每個切面的卵泡數(shù)（FNPS）≥10。
1.4.9 PP 在月經(jīng)周期不規(guī)則和高雄激素血癥的患者中，卵巢超聲對PCOS的診斷是不必要的。
1.4.10 PP PCOM的閾值應(yīng)隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步而定期修訂，并應(yīng)確定PCOM的特定年齡的臨界值。
1.4.11 PP 對每個卵巢進(jìn)行仔細(xì)和細(xì)致的卵泡計數(shù)需進(jìn)行培訓(xùn)，并建議超聲有關(guān)PCOM的報告應(yīng)使用明確的標(biāo)準(zhǔn)化方案，至少包括以下內(nèi)容：
◆末次月經(jīng)時間（或所處的月經(jīng)周期的階段）；
◆傳感器寬帶頻率；
◆評估方法/路線；
◆每個卵巢2mm-9mm的卵泡總數(shù)；
◆測量每個卵巢的三維（cm）或體積；
◆其他卵巢特征和/或病理學(xué)，包括卵巢囊腫、黃體、優(yōu)勢卵泡（≥10mm）（不應(yīng)納入卵巢體積計算）；
◆依賴對側(cè)卵巢卵泡數(shù)診斷PCOM，應(yīng)注意優(yōu)勢卵泡；
◆子宮特征和/或病理學(xué)，包括子宮內(nèi)膜厚度和類型。
1.5 抗苗勒管激素在PCOS診斷中的價值
1.5.1 EBR 血清抗苗勒管激素（AMH）可作為成人PCOM的診斷指標(biāo)。（??? ⊕⊕⊕?）
1.5.2 EBR 血清AMH應(yīng)僅根據(jù)診斷算法使用，注意在月經(jīng)周期不規(guī)則和高雄激素血癥的患者中，AMH水平對于PCOS診斷是不必要的。（???? ⊕⊕⊕?）
1.5.3 EBR 我們建議血清AMH不應(yīng)作為診斷PCOS的單一檢測。（???? ⊕⊕⊕?）
1.5.4 EBR 血清AMH不應(yīng)用于青少年。（???? ⊕⊕⊕?）
1.5.5 PP 血清AMH或超聲均可作為PCOM的診斷指標(biāo)；但是，不應(yīng)同時進(jìn)行這兩種檢查以防止過度診斷。
1.5.6 PP 實(shí)驗室和醫(yī)務(wù)人員需要了解影響一般人群中AMH的因素，包括以下因素：
◆年齡：一般人群中血清AMH通常在20-25歲之間達(dá)到峰值。
◆體重指數(shù)（BMI）：一般人群中BMI較高者血清AMH較低。
◆激素避孕和卵巢手術(shù)：目前或近期使用COCP可抑制血清AMH。
◆月經(jīng)周期：血清AMH可能在月經(jīng)周期中變化。
1.5.7 PP 參與女性AMH測定的實(shí)驗室應(yīng)使用特定人群和特定檢測平臺的臨界值。
1.6 種族變異
1.6.1 EBR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識到PCOS在所有種族和世界各地區(qū)的高患病率，使用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，全球范圍內(nèi)的患病率為10%至13%。（???? ⊕⊕??）
1.6.2 EBR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識到，PCOS的患病率在世界各地大致相似，但在東南亞和東地中海地區(qū)可能更高。（???? ⊕⊕??）
1.6.3 PP 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該意識到，PCOS的表現(xiàn)可能因種族而異。
1.7 更年期
1.7.1 CR PCOS的診斷可以被認(rèn)為是永久的/終身的。（???）
1.7.2 CR 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮到臨床高雄激素血癥和生化高雄激素血癥均可在絕經(jīng)后的PCOS婦女中持續(xù)存在。（???）
1.7.3 CR 如果在生育早期（20-40歲）有既往診斷或長期月經(jīng)周期異常伴高雄激素血癥和/或PCOM病史，可考慮診斷絕經(jīng)后PCOS。（???）
1.7.4 CR 如果在絕經(jīng)后婦女中出現(xiàn)新發(fā)、嚴(yán)重的或惡化的高雄激素血癥（包括多毛癥），應(yīng)考慮進(jìn)一步研究除外雄激素分泌性腫瘤或卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。（???）
