指南速遞 | 2023 CNGOF指南：異常子宮出血的管理
2023-09-11
作者：張偉峰
來源：婦產科網
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異常子宮出血是30-50歲婦女接受醫(yī)療咨詢的首位原因。上次法國國家婦產科醫(yī)師協會發(fā)布異常子宮出血的管理指南還是在2008年。此后隨著各國相關指南的發(fā)布，更新了異常子宮出血的治療策略。本指南用于替代法國國家婦產科醫(yī)師協會在2008年發(fā)布的指南。但是，在應用本指南時，所有醫(yī)生必須進行獨立判斷，考慮到個人能力和臨床實踐情況，以及機構的特異性，來決定特定患者最適合的診斷和治療方法。
委員會對下述7個領域共37個問題進行了討論：異常子宮出血的診斷；青少年的異常子宮出血；特發(fā)性異常子宮出血的治療；子宮內膜增生和內膜息肉的治療；治療0-2型子宮肌瘤的治療；2或者3型及以上子宮肌瘤的治療；子宮腺肌病的治療。
選擇這些問題是因為以下3個原因：（1）重要性；（2）上次指南發(fā)布后出現了明顯進展；（3）目前缺乏統一共識。
背景
異常子宮出血通常是指月經出血增多，其定義包括：月經頻發(fā)（周期短于24天）、經期延長（長于8天）、月經量多（每個周期失血量超過80ml）。總的出血量可以通過月經失血圖來進行測量。
本指南不包括下生殖道出血（外陰、陰道或者宮頸外口）或者妊娠相關陰道出血、絕經或者其它病變（內分泌病變和慢性?。?。
領域1：診斷
{問題1}
在異常子宮出血的婦女中，對于月經量評價和異常子宮出血的診斷，月經失血圖是否比其它技術（化學方法或者自我報告）更為有效？
R1.1 診斷成年人異常子宮出血存疑時，我們建議用月經失血圖進行診斷，且閾值設定為100。
弱推薦意見，證據質量中等。
R1.2 在青少年中，我們建議用月經失血圖診斷異常子宮出血，且閾值設定為100。
強推薦意見，證據質量中等。
基本解釋：
月經失血圖用于評價異常子宮出血，經過堿性血紅素技術驗證，結果是滿意的，敏感性在58%-97%，特異性在8%-96%。在異常子宮出血的成年人中，沒有月經失血圖和自我報告進行比較的數據。沒有證據支持在所有患者中，用月經失血圖來診斷異常子宮出血，除非診斷存在疑問。一項研究比較了月經失血圖和自我報告在青少年中的應用，結果發(fā)現在自我報告月經量正常的青少年中，60%月經失血圖>100ml。這些結果因此支持在這一年齡組用月經失血圖來診斷異常子宮出血。
{問題2}
對于異常子宮出血的婦女，血液學檢查包括全血計數和血中鐵蛋白，相比單獨全血計數，是否能更有效地評價出血的程度和后果?
無推薦意見。
基本解釋：
婦女中鐵缺乏的發(fā)生率估計在10%，而貧血的發(fā)生率在2%-5%。單獨鐵缺乏相關癥狀的發(fā)生率不詳，但其通常是輕微、非特異和不嚴重的。由于缺乏比較血中鐵蛋白聯合全血計數和單獨全血計數的研究，我們不能對此問題做出推薦意見。
{問題3}
對于未使用激素治療（口服避孕藥或者其他）的異常子宮出血婦女，作為確定病因學診斷的一線方案，影像學檢查是否比實驗室凝血檢驗更為有效？
R1.3 對于未使用任何激素治療，且超聲檢查結果正常的異常子宮出血婦女，推薦進行下列檢查：全血計數、凝血檢測（凝血酶原時間，活化凝血時間和纖維蛋白原）、血管性血友?。ㄑ苄匝巡∫蜃?、VIII因子、血管性血友病活動度和血管性血友病抗原）。
強推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
缺乏比較影像和實驗室檢查效能的數據。僅有三分之一的異常子宮出血的年輕人存在超聲異常。在其他超聲檢查未發(fā)現病因的婦女中，必須進行全血計數、凝血功能檢測，并須尋找是否存在血管性血友病。
{問題4}
對于未使用激素治療（口服避孕藥或者其他）、沒有凝血障礙、盆腔超聲檢查正常的婦女，盆腔MRI檢查對于確定病因是否是必要的？
R1.4 對于沒有接受激素治療、無任何凝血障礙的異常子宮出血婦女，建議無需進行盆腔MRI檢查，除非由超聲專家進行的盆腔超聲檢查提示異常。
弱推薦意見，證據質量非常低。
基本解釋：
MRI檢查在盆腔超聲結果正常的異常子宮出血婦女中的應用價值，沒有針對這一問題的近期研究。在兩個針對這一問題的既往研究中，二維盆腔超聲的陰性預測值是82%；三維超聲的估計陰性預測值是92%；MRI檢查對于診斷宮腔異常病變的陰性預測值是86%。文獻數據表明盆腔超聲，如果由超聲專家實施，且結果正常，可以排除子宮病變。
{問題5}
對于未使用激素治療（口服避孕藥或者其他）、沒有凝血障礙和盆腔超聲檢查病變的異常子宮出血婦女，盆腔MRI檢查對于病因學診斷是否是必要的？
R1.5 對于未使用激素治療，盆腔超聲提示一個或者多個2型及以上子宮肌瘤的異常子宮出血婦女，推薦在肌瘤挖出術或者影像介入治療前進行MRI檢查以定位這些肌瘤（如果超聲定位困難時）。
強推薦意見，證據質量低。
R1.6 我們提示對于未使用激素治療、盆腔超聲提示息肉或者腺肌病的異常子宮出血婦女，除非對于腺肌病的診斷存在疑問，否則不需要盆腔MRI檢查。
弱推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
當超聲結果異常時，主要考慮三種子宮病變：息肉、肌瘤和腺肌病。
對于息肉的診斷，MRI并不比二維超聲更有價值，子宮超聲成像的表現優(yōu)于MRI檢查；
對于子宮肌瘤的診斷，當肌瘤呈典型表現時，MRI并不優(yōu)于超聲。相比超聲，MRI在確定肌瘤大小、位置和形態(tài)，從而決定治療策略上更有價值；對于粘膜下肌瘤，子宮超聲成像優(yōu)于MRI和超聲；
對于腺肌病，一個meta分析對MRI和超聲的診斷性能進行聚合分析，采用子宮切除病理檢查結果作為參照，結果發(fā)現兩者不存在明顯差異。一個采用MRI檢查作為參照的近期研究提示，超聲診斷子宮腺肌病的敏感性為低。
{問題6}
對于未使用激素治療（口服避孕藥或者其他）、實驗室檢查結果正常、盆腔超聲提示宮腔內病變的異常子宮出血婦女，進行病因學診斷，宮腔鏡是否優(yōu)于其它影像學檢查（如子宮超聲成像、盆腔MRI）？
R1.7 未行激素治療、實驗室檢查結果正常、且盆腔超聲已發(fā)現宮腔內病變的異常子宮出血婦女，不建議常規(guī)進行額外檢查（如診斷性宮腔鏡、子宮超聲成像或者盆腔MRI）。
弱推薦意見，證據質量低。
R1.8 在超聲診斷宮腔內病變存在疑問時，推薦進行宮腔鏡或者子宮超聲成像，來診斷為單發(fā)、多發(fā)息肉或者0-2型子宮肌瘤；或者可疑粘膜下子宮肌瘤（1型和2型），且前面檢查包括宮腔鏡或者子宮超聲成像不能進行時，推薦進行MRI檢查。
強推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
超聲、宮腔鏡和子宮超聲成像對于診斷宮腔內病變的效能均良好且相似。
對于息肉，MRI檢查的效能差于子宮超聲成像，但是MRI對于診斷粘膜下子宮肌瘤的效能優(yōu)于宮腔鏡。沒有證據支持推薦哪一種檢查用于診斷宮腔內病變，做出何種選擇可以根據超聲診斷存疑時子宮超聲成像的可行性和接受性，如果條件允許，可進行門診宮腔鏡，或者MRI檢查，均需考慮是否具備設備和費用。
{問題7}
在異常子宮出血的成年婦女中，盆腔超聲提示子宮內膜厚時，內膜活檢對于診斷子宮內膜增生是否必要？
R1.9 對于異常子宮出血的成年人，如果內膜厚度超過15mm，推薦進行內膜活檢。
強推薦意見，證據質量低。
R1.10 對于異常子宮出血的成年人，存在內膜癌的高危因素（圍絕經期、高體重指數、糖尿病、未產、遺傳史）時，推薦進行內膜活檢。
強推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
異常子宮出血發(fā)生復雜內膜增生、不典型內膜增生、內膜癌的風險是1.7%-4.9%。在盆腔超聲檢查提示子宮內膜增厚的病例中，發(fā)生內膜增生的風險為7.6%。但是，在正常月經周期的婦女中，內膜厚度異常的超聲閾值尚未明確：報道中為12-15mm。而且，在正常月經周期的分泌期，內膜厚度的最大值可達12-14mm，也應該考慮進去。
研究評估了在月經過多時，無論內膜厚度，異常組織學診斷，即復雜和/或不典型增生或者癌的情況。在異常子宮出血的絕經前婦女，內膜病變與年齡、體重指數、糖尿病、未產和內膜厚度超過12mm明顯相關。因此，對于有內膜癌高危因素的婦女，必須進行內膜活檢。
{問題8}
在使用激素避孕藥的異常子宮出血婦女中，作為一線治療，調整治療方案是否優(yōu)于診斷性探查（影像檢查或者活檢）？
無推薦意見。
基本解釋：
激素避孕藥用藥期間意外陰道出血和/或點狀出血是常見事件：短效口服避孕藥（30%-50%），口服孕激素（30%），植入避孕藥（34%）。但是，在激素避孕藥使用期間，通過月經失血圖>100來診斷異常子宮出血的情況非常少見，難以進行量化。
對于使用激素避孕藥的異常子宮出血婦女，文獻中沒有數據定義診斷策略或者治療方向。專業(yè)協會發(fā)布的專家意見中，建議根據臨床情況，在改變治療方案前尋找出血原因。需要排除的鑒別診斷包括妊娠、感染、藥物相互作用或者子宮病變。在避孕藥物特別是純孕激素藥物使用中，大量研究對短期控制異常出血的治療措施進行評估。這些措施包括：聯合雌激素、氨甲環(huán)酸、非甾體抗炎藥和米非司酮。結果差異很大，而且研究的效能低，無法據此提出推薦意見。
對于使用激素避孕的異常子宮出血婦女，沒有證據支持診斷性探查（影像或者活檢）或者調整治療方案。
領域2：青少年人群
{問題9}
在異常子宮出血的青少年中，對于病因學診斷，凝血功能檢測是否比影像學檢查更有效？
R2.1 在異常子宮出血的青少年中，我們推薦將凝血功能檢測作為一線檢查。
強推薦意見，證據等級低。
基本解釋：
根據主要來源于特定中心的病例系列研究，在異常子宮出血的青少年中，凝血功能障礙的發(fā)生率是10%-65%。他們的診斷包括輔助檢查（特別是血液學檢查，例如血管性血友?。瑢τ谡麄€生命過程都是必要的。而其它可以通過超聲診斷的異常子宮出血原因，在青少年中相對少見（1.3%）。
沒有研究比較在異常子宮出血的青少年中，凝血功能檢測相比盆腔超聲檢查的診斷效能。但是，由于這一人群中凝血功能障礙的高發(fā)生率和超聲檢查異常的低發(fā)生率，首先應該進行凝血功能檢測。
{問題10}
在凝血功能正常、異常子宮出血的青少年中，對于病因學診斷，盆腔MRI是否比盆腔超聲更為有效？
R2.2 在凝血功能正常、異常子宮出血的青少年中，我們建議將盆腔超聲而不是MRI作為一線影像檢查手段。
弱推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
青少年異常子宮出血的器質性病因少見（1.3%）。盆腔超聲可以由超聲專家通過恥骨上或者經陰道進行，其設備通常比MRI更容易獲得。但是，恥骨上超聲檢查受到腹壁透聲性的影響，而經陰道超聲可能不適用于無性生活的青少年。
對于凝血功能正常，異常子宮出血的青少年，沒有研究對MRI和盆腔超聲進行比較。沒有研究對盆腔MRI用于異常子宮出血的青少年進行評價。對于異常子宮出血青少年的盆腔評估，MRI似乎并不優(yōu)于盆腔超聲。
{問題11}
在凝血結果正常、盆腔影像正常、異常子宮出血的青少年中，激素治療（避孕藥或者其它）相比非避孕藥治療是否更為有效？耐受性更好？
無推薦意見。
基本解釋：
盡管常見且影響大，但很少有研究評價青少年中特發(fā)性異常子宮出血的治療。而且，不同成年人的治療臨床試驗中，也未包括青少年這一亞組。
在特發(fā)性異常子宮出血的青少年中，所有治療都是有效和耐受良好的。僅有一個質量低的隨機研究。由于在青少年中缺乏其他對比研究，因此不能做出具體的治療推薦意見。
{問題12}
在凝血結果異常、盆腔影像正常、異常子宮出血的青少年中，激素治療（避孕藥或者其它）是否比非激素治療更為有效？更容易耐受？
無推薦意見。
基本解釋：
繼發(fā)于凝血異常的青少年異常子宮出血的治療，由該青少年特定的凝血異常決定。
激素治療的目的是獲得長期月經少或者閉經，而抗纖溶治療則是臨時應用。
在有凝血障礙的異常子宮出血的青少年中，沒有研究比較激素或者非激素治療的有效性和耐受性。
在凝血異常、影像檢查正常的異常子宮出血的青少年中，由于缺乏相關研究，無法推薦具體的治療方法。
領域3：特發(fā)性異常子宮出血（成人）
{問題13}
在特發(fā)性異常子宮出血的婦女中，激素治療相比非激素治療是否更為有效？耐受性更好？
R3.1 在希望近期內妊娠的特發(fā)性異常子宮出血婦女中，我們建議將非激素藥物作為一線治療，首選抗纖溶藥物。
弱推薦意見，證據質量低。
R3.2 在近期無生育打算的特發(fā)性異常子宮出血婦女中，我們推薦采用ING-IUS（52mg）作為一線治療方案（無禁忌證時）。
強推薦意見，證據質量中。
基本解釋：
由于可以將多個研究分組后進行META分析，因此可以比較不同治療的有效性和耐受性：
1）口服激素治療 VS 非激素治療
月經后半周期醋酸炔諾酮治療的效果，在控制異常子宮出血、患者滿意度（OR0.31；95%CI0.13，0.71）和生活質量上，均差于抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸）。醋酸甲羥孕酮一個月用20天，在出血持續(xù)時間和生活質量上（失敗率28.9%vs6.1%，P=0.003）也差于氨甲環(huán)酸。
2）藥物非激素治療之間的比較
對于異常子宮出血的控制效果，根據客觀和主觀癥狀改善來定義，氨甲環(huán)酸（抗纖溶藥物）比甲滅酸和止血敏更為有效（RR1.4；95%CI1.2，1.7）。
3）LNG-IUS與其他口服激素和非激素治療的比較
用于異常子宮出血控制，生活質量和滿意度，LNG-IUS優(yōu)于非激素治療（氨甲環(huán)酸）和口服激素治療（醋酸炔諾酮，口服避孕藥）（RR1.3；95%CI1.0，1.6）。
口服非激素治療的副反應非常少見。氨甲環(huán)酸對于既往有靜脈和動脈血栓事件，以及有額外血栓形成高危因素的婦女是禁忌證。在一個評價異常子宮出血治療相關靜脈血栓栓塞事件的病例對照研究中，調整后的氨甲環(huán)酸的OR是3.2（95%CI0.7，15.7），甲滅酸是5.5（95%CI2.1，14.4)，醋酸炔諾酮是2.4（95%CI 1.0，5.8）。
對于激素治療，在WHO的一個病例對照研究中，孕激素（不指定特定復合物）與靜脈血栓事件相關（7例vs12對照），調整后OR5.9（95%CI1.2，30.1）。沒有對于口服醋酸甲羥孕酮進行單獨研究，但是注射醋酸炔諾酮用于避孕時的血栓風險增加（OR=3.0）。但是，用醋酸氯地孕酮（一個巨型孕激素，在法國用于治療異常子宮出血）進行治療后，并未發(fā)現存在明顯血栓栓塞風險：RR0.8，95%CI0.2,3.9。將口服孕激素和ING-IUS與非激素治療比較，沒有發(fā)現副反應有明顯差異。另一方面，ING-IUS治療失敗更少，治療持續(xù)性更好。
{問題14}
對于不希望未來生育的特發(fā)性異常子宮出血的婦女，藥物治療是否比手術治療更為有效？耐受性更好？
R3.3 對于年齡小于42歲、不希望未來生育的特發(fā)性異常子宮出血的婦女，我們推薦使用LNG-IUS（無禁忌證時）作為一線治療方案，因為它的有效性和避孕益處。
強推薦證據，證據質量中等。
R3.4 對于年齡在42歲及以上、希望保留子宮但不希望生育的特發(fā)性異常子宮出血的婦女，我們建議行內膜消融術，因為相比LNG-IUS副反應發(fā)生率低，更應被作為一線治療。
弱推薦意見，證據質量中。
基本解釋：
由于具有不同研究組成的meta分析，因此可以對不同治療的有效性進行比較：
1）藥物治療（除外LNG-IUS）與保守性（內膜去除）或者徹底性（子宮切除）手術治療的比較
對于1-2年后的異常子宮出血控制和患者生活質量、耐受性和滿意度，藥物治療均低于保守性和徹底性手術。長期數據（2-5年）未發(fā)現出血控制和滿意度有明顯差異，但這一結果需要考慮參考的文獻數量少，而且大部分藥物治療的患者，后來又接受了手術治療。藥物治療相比保守性手術有著更多的副反應，而且相比保守或者徹底性手術，有更大的機會再次手術治療。
2）ING-IUS與保守性手術治療（內膜消融）的比較
治療1年后兩者的閉經率或者患者滿意度無明顯差異。1年生活質量和2年滿意度（RR1.1；95%CI1.0，1.3）支持手術，但是在第5年兩者均支持ING-IUS：RR1.5；95%CI1.1，1.9。相比內膜消融，ING-IUS的副反應更高：RR2.1，95%CI1.4，2.9。1年內子宮切除的風險，ING-IUS高于內膜去除手術（RR2.6，95%CI1.5，4.4），但是這一風險在1年后消失（RR1.1，95%CI0.5，2.6）。在不超過42歲的婦女中，子宮切除的風險在保守性手術后高于LNG-IUS（RR5.3；95%CI1.2，22.9），但是這一風險在42歲后消失（RR0.5；95%CI0.2，1.2）。
3）LNG-IUS與徹底性手術（子宮切除）的比較
治療2年月經失血圖的改善，徹底性手術明顯占優(yōu)，而患者滿意度或者生活質量，5年時兩者沒有差別。徹底手術與深部感染風險相關（RR5.9，95%CI1.5，20），而LNG-IUS有更多的長期副反應，特別是卵巢囊腫（RR2.7，95%CI1.2，6.0）和腰背痛（RR1.7，95%CI1.2，2.4）。邏輯上顯然ING-IUS再次手術的風險更高。
4）保守性手術之間的比較
在第一代保守性手術和第二代及以后手術的比較中，在月經失血圖改善、閉經率或者患者滿意度上均無明顯差異。一個大的回顧性隊列研究表明第一代和第二代保守性手術的失敗率，在18個月時分別為13%和10%。第二代技術與更短的手術時間相關，且往往可以在局麻下進行，但同時更容易發(fā)生手術失敗。在一個Meta分析中，第一代手術的主要并發(fā)癥的發(fā)生率高于第二代，但這一結果在一個回顧性法國隊列中并未觀察到。初次治療后5年再次手術的風險，兩組比較并無明顯差異。
{問題15}
對于不希望保留生育能力、適合手術的異常子宮出血婦女，保守性手術治療是否和子宮切除術一樣有效且耐受良好？
R3.5 對于希望保留子宮，但不希望未來生育，且適合手術治療的特發(fā)性異常子宮出血婦女，我們推薦進行內膜切除或者消融作為一線治療方案。
強推薦意見，證據質量中。
R3.6 對于不要求保留子宮，且適合手術治療的特發(fā)性異常子宮出血婦女，我們推薦將腹腔鏡或者經陰道子宮切除作為一線治療方案。
強推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
對于不希望未來妊娠，特發(fā)性異常子宮出血的成年婦女，保守性手術治療（內膜切除或者消融）和子宮切除都是有效和耐受良好的治療方法。出血改善(月經失血圖）在子宮切除婦女中高一些。兩組在1年時的滿意度均高（77%vs82%，RR0.9；95%CI0.8，1.0），4年（68%vs76%，RR0.9，95%CI0.8，1.0），但是生活質量評價的一些指標上，子宮切除術似乎要好一些。
4年內初次治療失敗，需要重復手術的風險，在保守性手術的婦女中高于徹底性手術（38%VS1%；RR36.3，95%CI5.1，259.2）。術后并發(fā)癥的風險（感染，盆腔或者腹壁血腫或者輸血）在子宮切除術的婦女中（6%-48%），高于內膜切除（4%-12%）。對于所有相關的間隔，如手術時間，住院時間，康復，恢復工作時間，保守性手術治療的時間均短于子宮切除手術。最初的研究多比較第一代內膜切除技術和經腹子宮切除術，而近期研究更多地比較第二代子宮切除和腹腔鏡或者經陰道子宮全切或者次切。在治療時間上，住院、康復和恢復工作時間上兩者仍然存在差異，但不如最初的研究顯著。
文獻中的數據不支持在推薦保守性或者徹底性手術之間做出推薦，因為兩種技術都有好的獲益/風險平衡。但是，內膜切除或者消融可以作為希望保留子宮婦女的一線治療，減少術后病率和康復時間。子宮切除可以作為不希望保留子宮，減少異常子宮出血復發(fā)后再次手術風險的婦女的一線治療，可通過腹腔鏡或者經陰道，由有經驗的手術醫(yī)生，使用裝備良好的手術室進行。
{問題16}
對于良性子宮病變導致的異常子宮出血，術前糾正貧血是否可以減少手術并發(fā)癥和死亡率？
R3.7 對于良性病變導致的異常子宮出血，我們建議通過補鐵糾正術前貧血，同時進行或者不進行激素治療（GnRH-a），從而減少手術并發(fā)癥和死亡率。
弱推薦意見，證據質量低。
基本解釋：
在大多數手術科室中，術前貧血與死亡率、并發(fā)癥率和圍手術期輸血率增加相關。來源于大型數據庫的三個回顧性研究證實了這一點，對于非絕經期婦女人群，且因良性子宮病變準備接受婦科手術（子宮切除，肌瘤挖出）：死亡率（0.5%vs0.1%，調整后OR2.4，95%CI1.1，5.4，P<0.001）；并發(fā)癥率（5.1%vs2.5%，調整后OR1.8，95%CI1.5，2.2，P<0.001）。
在非絕經婦女中手術前糾正貧血的方法有GnRH-a、缺鐵性貧血的補鐵、孕激素治療和止血藥物。術前用GnRH-a治療肌瘤，可以升高1個左右血色素。一項研究發(fā)現在腹腔鏡子宮切除術治療良性病變時，圍手術期輸血與術后并發(fā)癥增加相關。間斷性口服鐵劑在非絕經婦女中可以糾正貧血。沒有在婦科中評估術前靜脈鐵劑補充是否可以減少圍手術期輸血的研究。2019年發(fā)表的一篇Cochrane綜述，在其他手術科室中，未能得出陽性結論。近來的一個隨機對照研究比較了術前靜脈鐵劑，用于腹部手術前貧血（其中30%有婦科指征），結果發(fā)現可以部分糾正貧血，但是對于輸血率、死亡率或者一個月時的并發(fā)癥以及生活質量，均沒有明顯影響。
手術患者血液管理普遍認可的原則是發(fā)現術前貧血（缺鐵性或者其它），并盡可能通過輸血以外的其它方法來糾正貧血。因此，術前使用GnRH-a和補充鐵劑的耐受良好，除了GnRH-a的絕經期癥狀和口服鐵劑帶來的胃腸道不適。
整體上，沒有研究評價在因異常子宮出血而手術的患者中，術前糾正貧血對于婦科手術的并發(fā)癥率和死亡率的影響。但是，文獻確認在非絕經婦女接受經腹子宮切除術或者肌瘤挖除術中，術前貧血是術后并發(fā)癥和死亡率的危險因素。來自于其他手術專業(yè)的間接證據和術前貧血對于并發(fā)癥率的巨大影響，推動采取措施糾正術前貧血。
