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前言子宮腺肌癥是一種良性的婦科疾病，以子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入肌層為特征，周圍伴有子宮肌層的增生[1]。子宮腺肌癥傳統(tǒng)上是通過全子宮切除術(shù)后的組織學(xué)來診斷。然而，經(jīng)陰道超聲（TVUS）和磁共振（MRI）等影像學(xué)的進(jìn)展改變了臨床子宮腺肌癥的臨床現(xiàn)狀，使其能被早期識別。由此產(chǎn)生一個很重要的認(rèn)知，即子宮腺肌癥會引起年輕患者產(chǎn)生癥狀，可能需要終身治療管理[1]。超聲檢測發(fā)現(xiàn)20.9%-34%的育齡女性患有子宮腺肌癥[2-4]。雖然這些患者中有30%無癥狀，但其余的患者可能經(jīng)歷各種形式的盆腔疼痛（痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔疼痛）、異常子宮出血（AUB）、不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和不良妊娠結(jié)局[1]。全子宮切除術(shù)是子宮腺肌癥的最終治療方法。然而，考慮到子宮腺肌癥患者就診時年齡較小以及可能對生育能力產(chǎn)生影響，人們對保守性的治療越來越關(guān)注。本指南旨在探討目前子宮腺肌癥的診斷和管理。子宮腺肌癥相關(guān)的臨床癥狀子宮腺肌癥常與其他婦科疾病同時發(fā)生，如子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥，并可能引起患者的整體臨床癥狀[1]。例如，對于患有子宮肌瘤或者因子宮內(nèi)膜異位癥引起經(jīng)期大出血的患者，子宮腺肌癥可能引起盆腔疼痛。子宮腺肌癥中疼痛的發(fā)生率為50%-90%，并且子宮腺肌癥的超聲特征數(shù)量與痛經(jīng)之間存在線性關(guān)系[1，5]。超聲提示患有子宮腺肌癥的女性中，疼痛評分顯著升高（8.38vs7.61，P=0.003）。同樣的，超聲提示患有子宮腺肌癥的女性中，經(jīng)期大出血的發(fā)生率更高（18.9%vs2.9%），并且每增加一個子宮腺肌癥的超聲特征，失血量增加22%[1，6]。24.4%有不孕癥、流產(chǎn)或輔助生殖反復(fù)胚胎植入失敗病史的患者中超聲檢查提示子宮腺肌癥的影像學(xué)征象[4]。子宮腺肌癥與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，包括早產(chǎn)（比值比OR=2.65)、子癇前期（OR=4.32）、妊娠高血壓（OR=3.11）、剖宮產(chǎn)（OR=2.48）、胎位異常（OR=3.05）、小于胎齡兒（OR=2.86）、宮內(nèi)生長受限（OR=3.40）和產(chǎn)后出血（OR=2.90）風(fēng)險增加[7]。子宮腺肌癥的診斷子宮腺肌癥的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并不標(biāo)準(zhǔn)化。組織學(xué)上的定義因肌層穿透深度和肌層受累的比例而不同，并且診斷可能受子宮切片范圍的差異和和觀察者間差異的影響[8]。經(jīng)陰道超聲（TVUS）和磁共振成像（MRI）對子宮腺肌癥的影像學(xué)診斷越來越普遍。但是，與組織學(xué)診斷相似，TVUS和MRI對于子宮腺肌癥診斷標(biāo)準(zhǔn)也沒有標(biāo)準(zhǔn)化，這將繼續(xù)使得專有名詞、發(fā)病率和診斷的不一致。形態(tài)學(xué)子宮超聲評估（MUSA）小組提出了一種基于超聲特征的子宮腺肌癥的TVUS分類系統(tǒng)，并將其擴(kuò)展到描述疾病的范圍、程度和癥狀的嚴(yán)重程度[9]。他們試圖創(chuàng)建一個報告和診斷子宮腺肌癥的標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐和未來的研究。同樣，人們也在嘗試開發(fā)臨床預(yù)測模型協(xié)助診斷子宮腺肌癥和指導(dǎo)臨床治療。其中一個模型發(fā)現(xiàn)了9個預(yù)測因子，包括癥狀和超聲特征。在子宮腺肌癥的診斷中，敏感性為85%，特異性為78%[10]。目前正在努力驗(yàn)證這一模型，并建立一個可在臨床應(yīng)用中使用的移動平臺。經(jīng)陰道超聲二維（2D）TVUS是診斷子宮腺肌癥最常用的影像學(xué)方法，其敏感性高達(dá)72%-82%，特異性高達(dá)81%-85%[11-12]。MUSA小組建議，在研究子宮腺肌癥時，應(yīng)評估以下7個項(xiàng)目： (1)存在子宮腺肌癥的典型特征（方框1和圖1）； (2)子宮腺肌癥的位置； (3)分化（局灶性或彌漫性）； (4)囊性或非囊性病變； (5)子宮肌層受累程度（交界區(qū)、中肌層和外肌層）； (6)病變的程度； (7)最大病灶的大小和或影響區(qū)域[9]。其他較少報道的子宮腺肌癥的發(fā)現(xiàn)包括問號征（子宮體由前朝著宮頸的方向向后彎曲）和TVUS子宮壓痛，這兩個特征對子宮腺肌癥診斷的敏感性和特異性分別為41%和96%[13]。子宮腺肌瘤是局灶性子宮腺肌癥的一個亞群，常伴有周圍的子宮肌層肥大[9]。盡管人們努力使診斷分析標(biāo)準(zhǔn)化，但關(guān)于子宮腺肌癥的報告仍有很大的異質(zhì)性。此外，目前尚不清楚子宮腺肌癥的哪些特征具有最重要的臨床意義，以及有多少特征需要用于臨床診斷。推薦1、2 本文研究了子宮腺肌癥的TVUS特征與臨床癥狀之間的關(guān)系。二維TVUS發(fā)現(xiàn)高達(dá)83%的彌漫性子宮腺肌癥患者有子宮腺肌癥的癥狀[3]。其他研究表明，癥狀發(fā)生率和/或嚴(yán)重程度隨著TVUS上子宮腺肌癥特征的增加而增加[3，5，6，14]。有4個或更多的特征與經(jīng)期大出血或疼痛更相關(guān)[5，6]。此外，在二維TVUS上，子宮內(nèi)膜異位癥患者有可能出現(xiàn)1個及以上的子宮腺肌癥的特征[15]。考慮到這兩種疾病的病因可能有一些共性，對子宮內(nèi)膜異位癥行影像學(xué)檢查的患者應(yīng)考慮對子宮腺肌癥的診斷，反之亦然。三維（3D）TVUS對連接區(qū)的可視化程度更高。一項(xiàng)研究表明，用3D TVUS聯(lián)合2D TVUS提高了特異性（81%vs64%），但對敏感性沒有影響（85%vs84%）。3D TVUS子宮腺肌癥的特征包括： (1)一個界限不明確、不規(guī)則、中斷的連接區(qū)； (2)交界區(qū)厚度>8mm； (3)交界區(qū)最大和最小厚度差異>4mm。因?yàn)樽訉m腺肌癥被認(rèn)為是由子宮內(nèi)膜侵入交界區(qū)，因此3D TVUS可能有助于識別早期疾病。磁共振成像 MRI在子宮腺肌癥的診斷中敏感性是77%，特異性是89%。它對操作技能的依賴性低于TVUS[11]。MRI可能更有利于區(qū)分子宮腺肌瘤和子宮肌瘤[18]。然而，子宮腺肌癥的MRI診斷也沒有標(biāo)準(zhǔn)化的報告和診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化。例如，許多研究定義≥12mm為連接區(qū)增厚，而其他研究則使用低至9mm的截斷值[14]。此外，大多數(shù)研究者認(rèn)為T2加權(quán)成像對交界區(qū)解剖和子宮腺肌瘤的評估是最適合的，但也有一些人認(rèn)為T1加權(quán)成像是更佳[11]。無論如何，子宮腺肌癥的T1和T2加權(quán)成像均報道了子宮腺肌癥的多種特征；同樣，對于診斷上需要考慮哪些特征還沒有達(dá)成共識。子宮腺肌癥的MRI特征可以是間接的，也可以是直接的。間接特征包括交界區(qū)厚度>12mm（敏感性是72%，特異性是86%）、交界區(qū)差異>5mm（敏感性是58%，特異性是83%）、交界區(qū)與子宮肌層厚度的比值>40%（敏感性是63%，特異性是79%）和子宮增大（敏感性是43%，特異性是88%）[19]。直接特征包括肌層囊性病變（敏感性是60%，特異性是96%），其中偶爾可能含有血液成分和含鐵血黃素引起的T1高信號[20]；子宮腺肌瘤（子宮肌層腫物不累及子宮漿膜或交界區(qū)）；漿膜外型子宮腺肌癥（累及漿膜但不涉及交界區(qū)）[11]。漿膜外型子宮腺肌癥在后肌層明顯比前肌層更常見，可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)[11]。 MRI有幾個缺點(diǎn)。首先，子宮腺肌癥的評估不應(yīng)該在月經(jīng)期和早期增生期進(jìn)行，由于這個時期子宮肌層信號強(qiáng)度降低，可能導(dǎo)致交界區(qū)偽增寬[20]。第二，子宮收縮可導(dǎo)致交界區(qū)的假性增寬[20]。第三，20%到30%的育齡婦女無法測量交界區(qū)[11]。第四，MRI子宮腺肌癥的具體特征與臨床癥狀和癥狀嚴(yán)重程度的研究有限[19]。最后一點(diǎn)是，MRI比TVUS費(fèi)用高，而且通常需要更長的等待時間。由于這些問題，MRI是子宮腺肌癥診斷的二線影像學(xué)檢查，通常用于在TVUS評估不確定或可能存在嚴(yán)重的盆腔病理疾病需要手術(shù)治療時。推薦3 組織取樣技術(shù) 保留生育功能的組織取樣技術(shù)也已被研究用于診斷子宮腺肌癥。這些技術(shù)包括宮腔鏡下子宮活檢、腹腔鏡下的子宮活檢和超聲引導(dǎo)下的經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮肌層細(xì)針穿刺活檢。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧指出，在大多數(shù)情況下，這些技術(shù)的敏感性低于非侵入性的成像檢查，敏感性為22.2%-97.8%，并取決于活檢的次數(shù)、活檢位置和活檢技術(shù)[21]。然而，特異性為78.5%-100%，因此，組織取樣進(jìn)行子宮腺肌癥的確診是可能的。腹腔鏡下14號細(xì)胞細(xì)針穿刺子宮活檢具有最高的敏感性（97.8%）和特異性（100%）[22]。在因其他保留生育能力的原因而接受腹腔鏡手術(shù)的患者中，它可作為有用的確診方式。目前，非侵入性成像方式仍然是診斷子宮腺肌癥的一線方法。在對確診有益的情況下可以使用直接組織取樣技術(shù) 子宮腺肌癥的內(nèi)科管理隨著人們認(rèn)識到子宮腺肌癥是一種影響那些想要保留生育功能的年輕患者的疾病時，內(nèi)科管理變得越來越重要。雖然還沒有藥物被專門批準(zhǔn)用于治療子宮腺肌癥。但是近期的研究表明目前用于治療經(jīng)期大出血、痛經(jīng)和盆腔疼痛的藥物可以很好的控制上述癥狀。由于子宮腺肌癥常與子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤共存，這些藥物可能同時解決多種婦科疾病。非激素類藥物成熟的非激素選擇包括治療痛經(jīng)和經(jīng)期大出血的非甾體抗炎藥，以及治療經(jīng)期大出血的藥物-氨甲環(huán)酸[23]。但是這兩種藥物都沒有在子宮腺肌癥患者中進(jìn)行過專門的研究。