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近期，加拿大婦產科協(xié)會（SOGC）發(fā)布關于“生育治療中的微創(chuàng)手術”的臨床實踐指南，評價不孕癥患者治療中微創(chuàng)手術的獲益和風險，為治療這些患者的婦科醫(yī)生提供指導：關鍵信息 1.生殖微創(chuàng)手術的目標可能包括不孕癥治療或者保留生育能力，重要的是，要權衡手術的風險、費用和已證明的益處。 2.對于許多患者而言，輔助生育治療相比生殖微創(chuàng)手術能夠更好地提高生育力。因此，在考慮手術之前，應該先尋求輔助生育治療。 3.除了體外受精胚胎移植之前切除積水的輸卵管外，很少有生殖微創(chuàng)手術能夠提高生育治療結局。因此，除非有明確指征，否則不應在不孕癥輔助治療前進行常規(guī)腹腔鏡手術。定義生殖力：一個月經(jīng)周期發(fā)生活產的概率生育力：臨床妊娠的能力卵巢儲備：剩余卵泡池的大小和數(shù)量不明原因的不孕癥：不孕癥的標準臨床檢查均正常的不孕癥肌瘤切除術：一種切除肌瘤而保留子宮的婦科手術自然受孕/妊娠：在無醫(yī)療專業(yè)措施或者藥物干預增強生育力的情況下，通過規(guī)律無保護性交而妊娠體外受精：卵巢或者胚胎在體外進行處理并受孕的不孕癥治療，包括胞漿內精子注射不孕癥治療：口服或者促性腺素進行卵巢刺激、人工授精或者體外受精（文末附觀點總結、推薦意見）介紹不孕癥的病因各異，治療方法也有多種。在體外受精出現(xiàn)之前，手術是不孕癥的主要治療方法。但是，生殖手術的演變和體外受精胚胎移植的發(fā)展改變了微創(chuàng)手術在不孕癥治療中的作用。生殖手術的范疇包括不孕癥的初始治療，體外受精結局的改善和生育力保護[1]。隨著非侵襲性不孕癥治療的發(fā)展，越來越多的不孕癥患者不再需要接受生殖微創(chuàng)手術，目前亟待確定此類手術的最適合指征。這一點對于以微創(chuàng)手術為主要特征的現(xiàn)代婦科醫(yī)生培訓和臨床實踐來說，非常重要。盡管本指南對不孕癥管理中微創(chuàng)生殖手術的最佳近期臨床證據(jù)進行了綜述，但仍不能替代個體化治療。在個體化醫(yī)療和患者知情選擇的時代，在應用推薦指南時，要優(yōu)先考慮手術醫(yī)生的技術、知識和經(jīng)驗。本綜述的目的是為嘗試妊娠的患者提供常規(guī)診治指導。本指南可以幫助所有進行不孕癥咨詢的婦科醫(yī)生，幫助進行基于證據(jù)的手術管理。 · 不明原因不孕癥中的微創(chuàng)手術標準不孕癥評估確定有排卵，影像或者超聲檢查至少有一個完整輸卵管且精液常規(guī)正常時，發(fā)生的不孕癥診斷為不明原因的不孕癥。根據(jù)這些標準，評估的患者中大約30%-50%為不明原因的不孕癥[2]。腹腔鏡 VS 期待治療沒有研究直接對不明原因不孕癥患者接受腹腔鏡和期待治療進行評價，或者根據(jù)年齡組進行分層。在近期的一項270例患者的回顧性研究中，170例接受了腹腔鏡手術，其中51%為正常發(fā)現(xiàn)[3]，剩余100例拒絕手術的患者為期待治療組。在18個月后，腹腔鏡組和期待治療組的自然妊娠率分別為33%和14%（比值比 2.96，95%可信區(qū)間為1.43-6.11）。一個431例接受腹腔鏡手術患者的前瞻性研究中，40%的患者發(fā)現(xiàn)輕微或者輕度內異癥，60%的患者為正常盆腔[4]。所有患者腹腔鏡手術后均隨訪36周，內異癥和正常盆腔的自然妊娠率分別為18%和24%（P=0.17）[4]。在一個隨機對照研究中，341例不孕癥合并輕微或者輕度內異癥的加拿大患者被分為期待治療組和切除/消融治療組。結果發(fā)現(xiàn)兩者的自然妊娠率存在明顯差異，期待治療組和切除/消融組分別為18%和31%（生殖力危險比1.9；95%可信區(qū)間1.2-3.1）[5]。需要治療8個輕微/輕度內異癥患者，才可以取得1例額外的自然妊娠[5]。但在另一個納入101例患者的同類分組隨機對照研究中，兩組則無明顯差異，期待治療組為29%，而切除/消融組為24%[6]。腹腔鏡 VS 輔助生育治療在一項納入512例不明原因不孕癥患者的隨機對照研究中，患者隨機分配到輔助生育治療組（卵巢刺激和定期性交6個周期）或者腹腔鏡手術組[7]。腹腔鏡手術組的臨床妊娠率為45%，而輔助生育治療組為42%（比值比1.32；P=0.18）。兩組的流產率相似。研究者建議腹腔鏡應該推遲至輔助生育治療失敗后[7]。另一項納入152例患者的隨機對照研究中[8]，患者分別隨機分配到直接腹腔鏡手術組或者輔助生育治療失敗后再腹腔鏡手術組（3個周期的人工授精，然后3個周的促性腺激素治療和人工授精），結果前者的自然妊娠率為16%，接受后續(xù)不孕癥治療后的妊娠率為29%，而后者的自然妊娠率為21%，接受后續(xù)不孕癥治療后的妊娠率為29%。前者的整體妊娠率為44%，低于后者的49%（比值比1.2，95%可信區(qū)間 0.7-2.3）。直接腹腔鏡手術并沒有導致額外妊娠或者發(fā)現(xiàn)任何額外的盆腔異常[8]。在1項納入114例患者的病例系列研究中，這些患者均為3次卵巢刺激失敗，伴或不伴人工授精，然后接受腹腔鏡手術，腹腔鏡手術在83%的患者中發(fā)現(xiàn)了盆腔病變，17%的盆腔病變患者術后自然妊娠[9]。一項納入92例準備接受體外受精患者的回顧性研究中，這些患者包括已接受腹腔鏡手術和未接受腹腔鏡手術兩組[10]，腹腔鏡手術組自然妊娠率為31%，在接受體外受精后妊娠率為45%，而對照組的自然妊娠率為5%，在接受體外受精妊娠率為78%。兩組患者在累積妊娠率上無明顯差異，認為腹腔鏡僅應該用于希望自然生育的年輕患者[10]。體外受精失敗后腹腔鏡手術對于不明原因不孕癥患者，接受體外受精失敗后腹腔鏡手術的作用，尚無隨機對照研究進行評價。在一項納入2個周期或者以上體外受精失敗的病例對照研究中，腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)98%存在盆腔病變[11]。在腹腔鏡手術后，36%的患者自然妊娠，31%的患者再次進行體外受精后妊娠（P=0.05）；拒絕腹腔鏡手術的患者中，無自然妊娠，28%的患者再次體外受精后妊娠。腹腔鏡手術似乎可以增加2次或者以上體外受精失敗患者的累積妊娠率[11]。在一項納入平均2.2次體外受精失敗患者的回顧性研究中，接受腹腔鏡后的自然妊娠率為45%，再次接受體外受精后的妊娠率為24%，未接受腹腔鏡的自然妊娠率為6%，再次體外受精后的妊娠率為31%。因此，可以考慮在多次體外受精失敗的患者中進行腹腔鏡手術[12]。 · 不孕癥中的子宮肌瘤微創(chuàng)手術不孕癥患者中子宮肌瘤常見。子宮肌瘤對生殖力的風險和流產風險與許多因素相關，包括肌瘤大小和位置[13]。一項關于肌瘤手術對自然妊娠、不孕癥治療后妊娠率和妊娠丟失影響的綜述發(fā)現(xiàn)，過去10年相關文章數(shù)量較少。近年來，微創(chuàng)手術成為不孕癥患者肌瘤管理中的一個重要工具。在不明原因不孕合并肌瘤的患者中，肌瘤切除術被提出作為治療選擇提高自然妊娠率。研究表明肌瘤（主要是粘膜下肌瘤和大于4cm的肌壁間肌瘤）對于生育力有不利影響，但肌瘤切除術并不能完全恢復生育力[14]。這可能是因為手術導致的肌層損傷、瘢痕和粘連形成。不孕癥合并粘膜下肌瘤患者的臨床妊娠率、種植率、妊娠持續(xù)和活產率明顯低于無肌瘤的不孕癥患者[15]。由于發(fā)表研究的異質性，難以判斷接受或者不接受不孕癥治療時，無癥狀肌瘤是否減少妊娠率，或者增加妊娠丟失[16]。 FIGO 0-2型子宮肌瘤（粘膜下）宮腔鏡手術是粘膜下肌瘤的主要治療手段，沒有關于腹腔鏡手術治療粘膜下子宮肌瘤的報道。如果有3個或者以上的肌瘤，專家意見認為經(jīng)腹途徑（微創(chuàng)或者開腹）可能減少廣泛內膜損傷的風險[13]。宮腔鏡手術可以使用單極或者雙極電切，以及近來出現(xiàn)的機械旋切器[17]。在一個對宮腔鏡機械性旋切目前數(shù)據(jù)的敘述性綜述中，F(xiàn)ranchini等報道該技術是一種替代傳統(tǒng)電切術的快速、精準、安全和易用的替代方法[18]。根據(jù)最新證據(jù)，宮腔鏡肌瘤切除手術使用機械性旋切，不增加手術風險。缺乏不同宮腔鏡技術妊娠結局的數(shù)據(jù)[19]。一項關于1個4cm及以下粘膜下肌瘤宮腔鏡手術的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肌瘤切除術后臨床妊娠率增加（43.3% vs 27.2%；P<0.05）[20]。一項因粘膜下肌瘤接受肌瘤切除術的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，無論是否接受不孕癥治療，手術相比不手術，臨床妊娠率均有提高[15]。但是，妊娠持續(xù)和活產率無明顯差異[15]。根據(jù)極低質量的證據(jù)，一項近期的Cochrane綜述認為宮腔鏡肌瘤切除手術能否提高妊娠率尚不明確（比值比2.44；95%可信區(qū)間0.97-6.17）[21]。同樣的，相比期待治療，宮腔鏡肌瘤切除手術是否降低流產率也不明確（比值比1.54；95%可信區(qū)間0.47-5.00）。 FIGO 3-5型子宮肌瘤（肌壁間）研究者對未導致宮腔變形的肌瘤是否會對體外受精的結局產生影響持懷疑態(tài)度。一項觀察性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，相比無肌瘤的對照組，活產率明顯降低（相對危險度0.79；95%可信區(qū)間0.70-0.88），臨床妊娠率也明顯降低（相對危險度0.85；95%可信區(qū)間0.77-0.94），但是，未發(fā)現(xiàn)肌瘤切除的獲益[22]。研究者質疑肌壁間肌瘤大小對于生育結局的影響。一項病例對照研究報道，無宮腔變形的大于4cm的漿膜下或者肌壁間肌瘤的患者，接受體外受精/胞漿內精子注射后的妊娠率下降[23]。一項不明原因不孕癥合并肌壁間肌瘤的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在肌瘤切除術后，特別是術中進入內膜腔的患者，術后妊娠率提高[24]。在一項無癥狀肌瘤接受體外受精的前瞻性研究中，小的未導致宮腔變形的肌壁間肌瘤和小于5cm的漿膜下肌瘤不影響體外受精的成功率[25]。一項關于肌壁間/漿膜下肌瘤的開腹和腹腔鏡肌瘤切除術的隨機試驗報道，兩者的妊娠率無明顯差異（55.9% VS 53.6%）[26]，但腹腔鏡肌瘤挖出術的患者發(fā)熱少，血紅蛋白下降值低，且術后住院時間短。本研究中沒有采取預防出血措施。在另一項研究中，136例不明原因不孕癥或者有癥狀肌瘤的患者被隨機分配到腹腔鏡或者小切口肌瘤挖出術組，在不明原因不孕癥的患者中，兩種術式比較未發(fā)現(xiàn)累積妊娠率、活產率和流產率存在明顯差異[27]。在有癥狀的肌瘤患者中，腹腔鏡手術組的累積妊娠率高于小切口手術組（9.9% VS 4.8%，P<0.05）。一項大的系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)接受肌瘤切除手術和不切除肌瘤之間在妊娠率上存在明顯差異[15]。盡管Cochrane綜述認為進行肌瘤切除不改變臨床妊娠率，但這僅是基于一項報道這一結局的研究[19,20]。在這項研究中，作者發(fā)現(xiàn)開腹手術、小切口手術和腹腔鏡手術切除子宮肌瘤，在臨床妊娠率（比值比0.96，95%可信區(qū)間052-1.78）和活產率（比值比0.8；95%可信區(qū)間0.42-1.5）上均無明顯差異。在腹腔鏡術中使用倒刺線改善了手術效果，減少出血并提高了手術效率。發(fā)表的關于生育結局的數(shù)據(jù)支持這一點[28]。 FIGO 6-7型子宮肌瘤（漿膜下）無論自然妊娠還是接受體外受精，漿膜下肌瘤似乎都不影響妊娠率；沒有切除這類肌瘤改善妊娠率的報道[15,29]。沒有研究發(fā)現(xiàn)漿膜下子宮肌瘤對于流產率有影響。大的漿膜下肌瘤患者進行肌瘤切除可以改善經(jīng)陰道超聲檢查，有助于在體外受精時取卵。 · 不孕癥中的輸卵管微創(chuàng)手術體外受精最初是用于治療輸卵管性不孕癥。證據(jù)支持切除或者結扎單側或者雙側的積水輸卵管，因為可以提高胚胎移植后的妊娠率[30]。在不具備體外受精條件時，可以考慮進行輸卵管修復手術。輸卵管修復手術的研究往往樣本量小且缺乏對照，往往沒有描述輸卵管功能障礙的程度、輸卵管積水的大小、有無盆腔粘連、手術者經(jīng)驗、所用器械和進行的具體操作。美國生殖醫(yī)學協(xié)會警告，目前缺乏足夠的比較輸卵管手術和輔助生育技術的研究[31]。輔助生育技術每周期妊娠率高，而輸卵管手術則可能累積妊娠率高。遠端輸卵管修復手術后的自然妊娠一項包括22個觀察性，共2810例因輸卵管積水而接受輸卵管造口術患者的meta分析報道，整體妊娠率達到27%（其中12個月內為20%），異位妊娠率為10%，活產率為25%[32]。一項包括23例接受腹腔鏡下輸卵管造口術，且對側輸卵管正?；颊叩那罢靶匝芯刻崾咀匀蝗焉锫蔬_43.5%，異位妊娠率達4%[33]。平均妊娠時間為7個月[33]。一項涉及305例因輸卵管積水而接受傘端修復、輸卵管吻合或者輸卵管造口患者的回顧性研究報道術后妊娠率達到18%，異位妊娠率為27.3%，累積活產率達到58.2%[34]。輸卵管積水切除或者結扎后的自然妊娠一項納入81例因單側或雙側輸卵管積水而行輸卵管切除或者造口手術的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，隨訪12個月的自然妊娠率可達到20.5%[35]。僅單側輸卵管積水、對側輸卵管正常的患者，行輸卵管造口和切除的妊娠率分別為33%和30.7%，無明顯差異。近端阻塞輸卵管修復或者再通后的妊娠一項納入因單側或雙側近端輸卵管阻塞而行輸卵管再通術，共1556例患者的meta分析報道術后妊娠率為27%，95%可信區(qū)間25%-30%，活產率為22%，95%可信區(qū)間為18%-26%，異位妊娠率為4%，95%可信區(qū)間為3%-5%，6個月的累積妊娠率為22.3%，95%可信區(qū)間17.8%-27.8%，12個月為26.4%，95%可信區(qū)間23.0%-30.2%，24個月為27.0%，95%可信區(qū)間24.0%-30.5%，36個月為27.9%，95%可信區(qū)間為24.9%-31.3%，48個月為28.5%，95%可信區(qū)間25.5%-31.8%[36]。作者還比較了宮腔鏡/腹腔鏡（410例患者）和熒光鏡輸卵管再通（992例患者），發(fā)現(xiàn)宮腔鏡/腹腔鏡患者的臨床妊娠率達到31%，95%可信區(qū)間為26%-37%，而熒光鏡輸卵管再通患者為26%，95%可信區(qū)間23%-29%。兩種方法在妊娠率上無明顯差異（P=0.596）[36]。在一項納入53例接受宮腹腔鏡，并用導絲進行再通的53例患者的回顧性研究中，術后妊娠率（包括自然妊娠和非體外受精的輔助生育治療）在雙側通暢輸卵管為37.8%，單側通暢輸卵管為33.3%，平均妊娠時間為10.5個月[37]。一項關于近端輸卵管再通的回顧性研究發(fā)現(xiàn)妊娠率（自然或者非體外受精輔助生育治療）為38.4%，中位妊娠時間為5個月[38]。Lazer等報道43.4%的通過選擇性生理鹽水造影成功再通的患者術后自然或者經(jīng)非體外受精輔助生育治療后妊娠，活產率達到65.2%[39]。在同一研究中，既往雙側輸卵管近端阻塞的患者，62.9%成功妊娠，既往單側輸卵管阻塞的患者，61.1%成功妊娠[39]。 · 不孕癥中的卵巢微創(chuàng)手術非內異癥卵巢囊腫切除和卵巢儲備卵巢囊腫手術的一個關注點是其可能導致卵巢損害和卵巢組織丟失，導致卵巢儲備下降。兩個系統(tǒng)綜述回顧了卵巢囊腫切除術對于卵巢儲備指標的影響，結果提示單側囊腫切除術后抗苗勒氏管激素水平下降；雙側囊腫切除術并不導致下降更多[40,41]。但是，雙側囊腫切除術僅納入了23例患者[40]。抗苗勒氏管激素下降值和囊腫大?。?5cm vs <5cm）并不相關。腹腔鏡囊腫切除術切除的卵巢實質少于開腹手術。一項對于囊腫切除術中不同止血方法（包括內異癥囊腫）發(fā)現(xiàn)，縫合和止血材料在維持抗苗勒氏管激素水平上優(yōu)于雙極電凝[42]。