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2023-06-02
作者：吳濤
來源：Dr WT
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自從120年前維也納Ernst Wertheim醫(yī)生實(shí)施首例早期宮頸癌根治性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)術(shù)，雖然該術(shù)式存在較高并發(fā)癥，但仍是目前大多數(shù)早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
根治性子宮切除核心在于廣泛性子宮切除（靠近盆側(cè)壁切斷主、骶韌帶等子宮旁組織，切除陰道上段1/4~1/3部分），從而保證完整切除子宮頸及宮體，實(shí)現(xiàn)陰性切緣。
宮旁組織中除了韌帶穿行，還有重要的神經(jīng)血管，切除宮旁組織雖然可實(shí)現(xiàn)安全的切除范圍，提高療效，但同時會增加術(shù)中并發(fā)癥風(fēng)險比如出血，輸尿管，膀胱損傷以及術(shù)后并發(fā)癥比如瘺，尿潴留或尿失禁，性功能障礙等。
宮旁浸潤是疾病復(fù)發(fā)和生存率降低的重要預(yù)測指標(biāo)。然而僅5-30%的早期宮頸癌患者最終病理結(jié)果證實(shí)有宮旁浸潤。且對于癌灶≤2cm或間質(zhì)浸潤深度<10mm的宮頸癌患者，其宮旁浸潤的概率小于1%。
另有研究表明年齡<50歲的IB1期患者，間質(zhì)浸潤深度<10mm且淋巴管脈管浸潤陰性（LVSI-）的患者行廣泛性子宮切除術(shù)，病理證實(shí)宮旁浸潤的概率為0%。
對于這種宮旁轉(zhuǎn)移低風(fēng)險的宮頸癌，根治性切除真有必要嗎？
既往國內(nèi)外指南對于IA2及IB1宮頸癌均推薦根治性切除包括廣泛宮頸切除或廣泛子宮切除，但對于這種歷經(jīng)120年余的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，并未有RCT證實(shí)就比非根治手術(shù)NRS（Non-radical surgery）/保守型手術(shù)，包括宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)及單純子宮切除術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局更好。
2018年Tseng JH等利用SEER數(shù)據(jù)庫分析，收集從1998年1月-2012年12月期間年齡小于45歲確診為宮頸癌IB1期的患者。2571名患者均行淋巴結(jié)切除術(shù)，比較行宮頸癌非根治性切除（807例）和根治性切除（1764例），患者疾病特異生存期（DSS）的差異。
結(jié)果顯示：兩組疾病特異性生存（DSS）并無差異，作者指出：IB1期宮頸癌患者采取宮頸錐切術(shù)、子宮頸切除術(shù)亦或單純子宮切除術(shù)對患者的遠(yuǎn)期生存影響并無差異。
目前，有3項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)（ConCerv, SHAPE, GOG-278）將納入低危、早期宮頸癌患者用于評估非根治性手術(shù)，術(shù)后患者結(jié)局。
其中ConCerv研究是對低危早期宮頸癌行保守型手術(shù)的前瞻性試驗(yàn)（單臂，多中心）；SHAPE試驗(yàn)：比較筋膜外子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)與根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的安全性和盆腔無復(fù)發(fā)生存率的非劣效隨機(jī)Ⅲ期研究，預(yù)計今年12月份公布結(jié)果；GOG 278試驗(yàn)：筋膜外子宮切除術(shù)或錐切加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對患者淋巴水腫、膀胱、腸和性功能的影響和復(fù)發(fā)率、生存率分析。
ConCerv臨床試驗(yàn)結(jié)果已2021年發(fā)表于國際婦科癌癥雜志，該前瞻性研究顯示對于合適的低危早期宮頸癌可行保守型手術(shù)。
今年最新NCCN宮頸癌重大更新即采納了該研究結(jié)果。
2023年NCCN指南定義保守型手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：
ConCerv標(biāo)準(zhǔn)：包括無LVSI（淋巴脈管間隙浸潤）、錐切邊緣陰性、鱗狀細(xì)胞癌（任何分化程度）或普通型腺癌（僅為1或2級）、腫瘤大小≤2cm、浸潤深度≤10mm、影像學(xué)未見轉(zhuǎn)移性病灶。(此6條標(biāo)準(zhǔn)為早期低危型宮頸癌)
保守型手術(shù)方式為：對于早期低危型宮頸癌，保留生育者切緣陰性的錐切+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN繪圖；不保留生育者筋膜外子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或SLN繪圖
ConCerv試驗(yàn)提出的保守性手術(shù)精粹是省略了宮旁和陰道上段切除，降低了手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
