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和其他很多癌種一樣，腫瘤異質(zhì)性也是子宮內(nèi)膜癌的特征之一。這種異質(zhì)性不僅能指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后治療，對(duì)我們手術(shù)治療模式和選擇也有重要作用。比如術(shù)前子宮內(nèi)膜癌診刮或者活檢的病理提示屬于特殊子宮內(nèi)膜癌病理亞型：漿液性癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、癌肉瘤，我們分期手術(shù)范圍是需要擴(kuò)大切除大網(wǎng)膜。隨著子宮內(nèi)膜癌分子分型的臨床不斷應(yīng)用，如果在術(shù)前的內(nèi)膜癌診刮或者活檢標(biāo)本中進(jìn)行分子分型，對(duì)我們手術(shù)治療模式產(chǎn)生如何影響，可能是我們臨床醫(yī)生面對(duì)的新挑戰(zhàn)。子宮內(nèi)膜癌分子分型發(fā)展歷程最早2013年，美國(guó)癌癥基因組圖譜（TCGA）項(xiàng)目對(duì)373例子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行大規(guī)模、整合性基因組分析提出4種分子亞型，但由于全基因組測(cè)序和生信分析，經(jīng)濟(jì)成本高，很難在各級(jí)醫(yī)院中直接按照TCGA處理流程來進(jìn)行分子分型。隨之采用免疫組化替代部分基因組測(cè)序的簡(jiǎn)化分子分型方案應(yīng)運(yùn)而生，也就是ProMisE分子分型和Tans-PORTEC分型。目前ESMO及NCCN指南多采用ProMisE分子分型模式。 NCCN2023版指南采用的分子分型模式目前已經(jīng)很多研究顯示術(shù)前診刮或活檢標(biāo)本進(jìn)行分子分型檢測(cè)與術(shù)后標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果具有很高的一致性。那么如果病人術(shù)前標(biāo)本中已經(jīng)進(jìn)行了分子分型，對(duì)于手術(shù)醫(yī)生選擇手術(shù)方式有無影響呢？一、分子分型與子宮內(nèi)膜癌保留生育功能子宮內(nèi)膜癌有約25%的患者發(fā)生在絕經(jīng)前，3%~5%的患者發(fā)病年齡＜40歲，且近年來年輕子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。對(duì)于此類未生育的患者，如果是低?；颊撸惹杏斜Ａ糇訉m的要求，因此對(duì)于合適的病人，可選擇保留生育功能的治療（具體指證不在此贅述）。在行保留生育功能的治療之前，對(duì)于子宮內(nèi)膜病灶的病理評(píng)估顯得尤為重要，目前指南推薦如下：推薦宮腔鏡直視下活檢獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本。由具有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生進(jìn)行閱片診斷。診斷內(nèi)容包括病理類型、腫瘤分級(jí)，推薦免疫組化染色測(cè)定ER、PR、p53、PTEN、PAX2、MMR（MLH1、PMS2、MSH2和MSH6）等蛋白表達(dá)。有條件者建議進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分子分型檢測(cè)：可采用免疫組化染色檢測(cè)標(biāo)本中p53基因突變及MMR蛋白的表達(dá)情況；采用測(cè)序法檢測(cè)POLE基因突變情況。一旦具有MMR蛋白缺失，可進(jìn)一步完成Lynch綜合征的篩查。其實(shí)隨著檢測(cè)成本下降，進(jìn)行分子分型的檢測(cè)很有必要。一些研究和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)指出：POLE突變型臨床預(yù)后好，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較低，適合保育治療。低拷貝數(shù)型（CNL型）患者，也稱NSMP型，有可能從內(nèi)分泌治療獲益。微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定型（MSI-H型）患者存在錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)是否存在Lynch綜合征，此時(shí)謹(jǐn)慎進(jìn)行保育治療。高拷貝數(shù)型（CNH型），也稱P53突變型，不適合保留生育功能治療。當(dāng)然，分子分型與保留生育內(nèi)分泌治療有效率關(guān)系還需要更多的研究來證實(shí)。二、分子分型與子宮內(nèi)膜癌保留卵巢的手術(shù) 子宮內(nèi)膜癌的基本術(shù)式是子宮及雙側(cè)輸卵管+卵巢切除術(shù)。研究顯示大約20%的子宮內(nèi)膜癌患者診斷時(shí)處于絕經(jīng)前年齡，5%的患者年齡在40歲以下，大部分患者卵巢功能良好。毋庸置疑，年輕早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時(shí)一并切除卵巢，不僅導(dǎo)致醫(yī)源性人工絕經(jīng)，而且也意味著患者提前進(jìn)入絕經(jīng)后狀態(tài)，直接影響生活質(zhì)量。目前NCCN指南指出對(duì)于某些絕經(jīng)前早期子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢外觀正常、無乳腺癌/卵巢癌或Lynch綜合征家族史的患者，保留卵巢可能是安全的，但是建議行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，國(guó)內(nèi)也有更嚴(yán)格的指南共識(shí)。國(guó)內(nèi)受計(jì)劃生育的影響，目前大部分都是小家庭模式，很多遺傳性乳腺癌/卵巢癌，Lynch綜合征，攜帶致病基因，但有限的家族成員并未患病，單純依靠家族史來判斷有很大的局限性，利用診刮標(biāo)本分子檢測(cè)，如果是dMMR狀態(tài)，對(duì)Lynch初篩，可能是更可靠的辦法。另外即使符合指南標(biāo)準(zhǔn)的病人，如果P53高拷貝的亞型，保留卵巢是否會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如果是POLE分子亞型的內(nèi)膜癌，術(shù)后本身復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低，會(huì)不會(huì)有更多保留卵巢的機(jī)會(huì)，目前這方面內(nèi)容仍沒有指南明確界定，需要更多研究指明方向，術(shù)前基于分子分型結(jié)合臨床病理，精準(zhǔn)界定哪些是更為合適的保留卵巢患者，應(yīng)該是以后關(guān)注的重點(diǎn)。