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臨床上我們經(jīng)?？梢钥吹交颊吣挲g相近，相同病理類型，分期的癌癥病人，但其預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)不盡相同，傳統(tǒng)的臨床病理因素對(duì)病情的評(píng)估，療效的判斷仍有局限性，臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤病人的個(gè)體化病情認(rèn)知也常有“畫虎畫皮難畫骨，知人知面不知心”的感覺，子宮內(nèi)膜癌亦是如此。因此，我們需要抽絲剝繭式的搞清楚子宮內(nèi)膜癌的異質(zhì)性，才能更好指導(dǎo)治療。一元兩型——Bokhman分型既往科學(xué)界一致認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌就是一種雌激素相關(guān)，好發(fā)于肥胖的一種單一的癌癥，但最早50多年前，位于前蘇聯(lián)列寧格勒，也就是今天圣彼得堡的Jan V Bokhman醫(yī)生卻對(duì)這一結(jié)論有所懷疑，隨即開展設(shè)計(jì)了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20余年的前瞻性臨床試驗(yàn)，共篩選出366名子宮內(nèi)膜癌患者并隨訪，通過(guò)總結(jié)分析，Bokhman醫(yī)生將這些罹患內(nèi)膜癌的女性分成了兩種不同的致病類型：第1類內(nèi)膜癌，好發(fā)于肥胖、高脂血癥、高雌激素血癥的婦女，腫瘤一般是低分化或中分化，發(fā)病多50歲以后，浸潤(rùn)一般局限于淺肌層，對(duì)孕激素治療敏感，且預(yù)后相對(duì)較好。而第2類患者，其腫瘤分化程度低，常有深肌層浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)病多50歲以前，對(duì)孕激素治療無(wú)反應(yīng)，且預(yù)后較差。 Jan V Bokhman醫(yī)生的這個(gè)觀點(diǎn)，總結(jié)成文，在1983年以“Two Pathogenentic Types of Endometrial Carcinoma”為題發(fā)表《Gynecologic Oncology》雜志上。子宮內(nèi)膜癌，自那時(shí)起，由一種單一疾病，被理解成為兩種不同的類型，即我們今天所熟知的：I型，激素依賴型子宮內(nèi)膜癌；II型，非激素依賴性子宮內(nèi)膜癌。由表及里——TCGA分型隨著臨床病理等實(shí)踐的積累，分子腫瘤學(xué)研究的深入，大型而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧餍胁W(xué)報(bào)告的出爐，傳統(tǒng)二分法的局限性愈來(lái)愈明顯，愈來(lái)愈無(wú)法滿足臨床實(shí)踐的需要。一部分子宮內(nèi)膜亞型無(wú)法歸類于Bokhman I型或II型中，也有越來(lái)越多的研究證實(shí)I型的危險(xiǎn)因素比如肥胖，糖尿病等在II型中也同樣具備。臨床上高分化子宮內(nèi)膜樣的患者，侵犯子宮肌層內(nèi)1/2，按傳統(tǒng)分型來(lái)看該患者應(yīng)具有較好的預(yù)后，且手術(shù)后不需要輔助治療，但實(shí)際有少數(shù)比例的患者卻并非如此，而且出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)，預(yù)后差。Bokhman分型不足以解析上面的臨床現(xiàn)象。分子生物學(xué)進(jìn)展給洞悉子宮內(nèi)膜癌分類及預(yù)后判斷帶來(lái)新的契機(jī)。 2013年，美國(guó)癌癥基因組圖譜（TCGA）項(xiàng)目對(duì)373例子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行大規(guī)模、全面的、整合性基因組分析，根據(jù)不同的臨床病理和分子特征將子宮內(nèi)膜癌分為4個(gè)分子亞型，POLE/超突變、MSI/高突變、低拷貝/內(nèi)膜樣癌、高拷貝/漿液性癌。這4個(gè)分子亞型中， POLE突變型的預(yù)后最好，其次是低拷貝數(shù)變異型、MSI-H型，高拷貝數(shù)變異型的預(yù)后最差。基于TCGA的子宮內(nèi)膜癌分子分型直接應(yīng)用于臨床存在著很大的局限性。首先，樣本要求較高，TCGA研究所采用的是新鮮或-80℃凍存標(biāo)本。其次，未涵蓋所有子宮內(nèi)膜癌病理亞型（絕大部分是子宮內(nèi)膜樣腺癌，少數(shù)是漿液性癌，其它病理亞型的臨床適用性待驗(yàn)證）。最后，方法繁瑣，需要進(jìn)行RNA測(cè)序、全外顯子測(cè)序以及多平臺(tái)的生信分析和功能驗(yàn)證，經(jīng)濟(jì)成本高，很難在各級(jí)醫(yī)院中直接按照TCGA處理流程來(lái)進(jìn)行分子分型。改進(jìn)革新——TransPORTEC和ProMisE TCGA分子分型無(wú)法在臨床工作中得到廣泛開展，采用免疫組化替代部分基因組測(cè)序的簡(jiǎn)化分子分型方案應(yīng)運(yùn)而生。（1）ProMisE 2015年，加拿大學(xué)者M(jìn)cConechy等提出的ProMisE分子分型旨在對(duì)TCGA分子分型方法進(jìn)行改良，簡(jiǎn)化檢測(cè)方法，并納入非子宮內(nèi)膜樣癌（包含粘液性癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、去分化癌等）多種其它病理亞型進(jìn)行分析，增強(qiáng)臨床應(yīng)用性。 ProMisE分子分型中MMR基因免疫組化替代MSI檢測(cè)，P53免疫組化替代拷貝數(shù)檢測(cè)，這大大降低了分析成本。最終將EC分為4個(gè)亞型：錯(cuò)配修復(fù)缺陷型（MMR-d）型、POLE突變型、P53野生型（P53 wt）以及P53突變型（P53 abn）。（2017年發(fā)表于cancer雜志） ProMisE分型相對(duì)簡(jiǎn)單，首先采用免疫組化檢測(cè)，區(qū)分出MMR-D型；然后通過(guò)POLE基因測(cè)序，區(qū)分出POLE突變型；最后采用p53免疫組化檢測(cè)，區(qū)分出p53突變型和野生型。（2）Tans-PORTEC分型 2016年，荷蘭萊登大學(xué)的Stelloo等結(jié)合ProMisE分型，結(jié)合分子突變和臨床病理學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因子提出Tans-PORTEC分型。該分型將患者分為三組： ① 預(yù)后良好組：包括存在POLE突變者，或微衛(wèi)星穩(wěn)定、無(wú)CTNNB1突變，且無(wú)廣泛淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymphovascular space invasion, LVSI）者； ② 預(yù)后中等組：包括微衛(wèi)星不穩(wěn)定或CTNNB1突變者； ③ 預(yù)后不良組：包括TP53突變，L1CAM表達(dá)大于10%，或存在廣泛LVSI者。（不在此贅述）。