陰道內(nèi)鏡的問(wèn)世，是一個(gè)革命性的變化，傳統(tǒng)宮腔鏡檢查需要使用窺器，陰道窺器檢查會(huì)給患者帶來(lái)不適感，而對(duì)于幼女或絕經(jīng)婦女，窺器更是難以進(jìn)入，導(dǎo)致宮腔鏡檢查操作困難。直至上世界90年代，意大利專家Bettocchi教授兩度來(lái)華講學(xué)，首次推出不使用窺器，在膨?qū)m液的介入下，直接將診斷性宮腔鏡鏡經(jīng)陰道放入宮腔，進(jìn)行檢查。2004年，我國(guó)正式引入此項(xiàng)技術(shù)，夏恩蘭教授作為先驅(qū)，開始著手實(shí)踐并宣傳陰道內(nèi)鏡技術(shù)，與馬俊蓮主任聯(lián)合發(fā)表了相關(guān)文章。

陰道內(nèi)鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)：

第一，陰道內(nèi)鏡檢查不需要放置陰道窺器，不用把持宮頸，不需要擴(kuò)張宮頸，不用探測(cè)宮腔的深度，減少手術(shù)操作，干擾小，痛苦輕，節(jié)省時(shí)間，提高工作效率。由于檢查過(guò)程中不放置陰道窺器，罹患婦科疾患的幼女或未婚女性處女膜完整性也得以保護(hù)。

第二，陰道內(nèi)鏡檢查，即查即治，成人不必麻醉，可在門診完成，檢查結(jié)束后，短暫休息即可離院，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第三，陰道內(nèi)鏡微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單、高效，適用人群廣，不僅可以用于診斷，同時(shí)可以用于手術(shù)治療。

陰道內(nèi)鏡檢查的不足：

第一，需要使用直徑較細(xì)的檢查鏡，目前宮腔鏡的生產(chǎn)廠家不斷致力于縮小光學(xué)視管及其外鞘的徑線，現(xiàn)在已經(jīng)有2.9mm的硬性光學(xué)視管，小于正常生理的子宮頸內(nèi)口寬度，因此不需要擴(kuò)宮也可進(jìn)入宮腔。

第二，病理組織檢查取樣受限，如用抽吸方法不足以采到足夠樣本時(shí)，需要改為傳統(tǒng)宮腔鏡操作。

第三，陰道內(nèi)鏡存在一定的失敗率，夏恩蘭教授指出操作失敗與內(nèi)鏡粗細(xì)、監(jiān)護(hù)設(shè)備、操作技巧等有關(guān)，克服這些因素，可以提高成功率。

2020年是特殊的一年，新冠病毒肆虐全球，在黨和政府的努力下，我國(guó)在疫情防控上取得了巨大的成就。不過(guò)疫情給大眾的生活方式帶來(lái)了改變，出行不便，但促進(jìn)了線上教育模式的進(jìn)步，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直播會(huì)議，線上與線下方式結(jié)合起來(lái)，信息傳播的更快更廣，更多的人可以通過(guò)線上的方式獲得知識(shí)。2020年期間一次會(huì)議參與人數(shù)多達(dá)二十多萬(wàn)，夏恩蘭教授感嘆過(guò)去很難達(dá)到如此規(guī)模，這是一種新的獲取知識(shí)、互相交流的學(xué)習(xí)新模式。

多學(xué)科協(xié)作討論（MDT）對(duì)多學(xué)科合作救治發(fā)展意義重大，嚴(yán)重、復(fù)雜的疾病往往涉及多個(gè)專業(yè)，如嚴(yán)重植入胎盤出血的診治可能涉及產(chǎn)科、婦科、血管外科、血液科、ICU等科室，單一科室很難解決疑難問(wèn)題，2020年許多醫(yī)院不斷提倡組織多學(xué)科病例討論，增加科室之間合作，豐富彼此的知識(shí)，提高了治愈率。

2020年郎景和院士聯(lián)合多位專家，提出并發(fā)表了多項(xiàng)診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、指南、共識(shí)，作為臨床醫(yī)生診治疾病的指南和規(guī)范，也有規(guī)避過(guò)度檢查和治療的作用，是2020婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)領(lǐng)域的一大豐收。

宮腔鏡領(lǐng)域在2020年取得重要進(jìn)展，夏恩蘭教授總結(jié)歸納出八項(xiàng)熱點(diǎn)亮點(diǎn)，與大家分享。

一、有關(guān)“宮頸管鏡”： 內(nèi)窺鏡的應(yīng)用放大和延伸了我們的視野，如今女性生殖系統(tǒng)的檢查實(shí)現(xiàn)了“腔鏡化”，陰道鏡可將物象放大10-40倍，能夠詳細(xì)觀察女陰、陰道、宮頸的生理與病理變化。有利于取材、活檢和疾病的診斷與治療。宮腔鏡（亦稱子宮鏡）用以觀察宮頸管和宮腔的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和病變，進(jìn)行定位活檢和手術(shù)治療。多年來(lái)，宮腔鏡檢查或手術(shù)的適應(yīng)證均以宮腔病變或B超提示宮內(nèi)異常為主，至于宮頸管，只是作為通道，順勢(shì)檢查而已。早在2010年意大利Bifulco G教授用傳統(tǒng)的細(xì)徑宮腔鏡設(shè)備，行“宮頸內(nèi)窺鏡（Endocervicoscopy）”檢查，宮頸內(nèi)窺鏡作為一種安全有效的檢查技術(shù)，可以提高對(duì)宮頸上皮內(nèi)病變的診斷，通過(guò)染色，精確定位病灶，可以避免錐切范圍過(guò)深、過(guò)寬，從而保留女性未來(lái)的生育能力。此后學(xué)者們將其命名簡(jiǎn)化為“宮頸鏡、宮頸內(nèi)鏡、宮頸管鏡，Cervicoscopy”，適用于2型和3型轉(zhuǎn)化帶、可疑子宮頸癌高危人群的病例，檢查子宮頸內(nèi)膜腔。至于宮頸那囊、宮頸息肉、宮頸息肉樣增生、宮頸異形血管、宮頸肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、宮頸出血、宮頸撕裂、宮頸假道等病變、均為宮頸管內(nèi)鏡診治的適應(yīng)證，其作用越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。

二、早期異常妊娠：過(guò)去多指流產(chǎn)或?qū)m外孕，實(shí)則早期異常妊娠多種多樣，夏教授將其歸納整合。

1）宮角妊娠與偏宮角妊娠：隨著三維超聲的應(yīng)用和宮腹腔鏡檢查的普及，一般均可了解孕卵著床位置及著床部位肌壁厚度。當(dāng)受精卵著床在子宮與輸卵管開口交界的宮角處，部分患者妊娠位置離子宮腔較近，但位置仍屬于宮角，稱偏宮角妊娠，孕囊可能移行到宮腔內(nèi)，繼續(xù)妊娠，其妊娠結(jié)局與子宮肌壁厚度有關(guān)。如果孕卵不能移行進(jìn)入宮腔，為宮角妊娠，需及早結(jié)束妊娠。罕見孕囊向輸卵管間質(zhì)部發(fā)展，形成間質(zhì)部妊娠，則必須及早采取手術(shù)切除治療。臨床醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注宮角妊娠的胎囊發(fā)育動(dòng)向，降低子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

2）剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠：是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，一般需要終止妊娠。有的患者手術(shù)時(shí)曾先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，再進(jìn)行刮宮流產(chǎn)，有效的降低了清宮、引產(chǎn)術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)，但子宮動(dòng)脈栓塞后子宮內(nèi)膜缺血壞死，導(dǎo)致宮腔粘連，患者在不知情的情況下喪失了后續(xù)妊娠的機(jī)會(huì)。對(duì)此，夏恩蘭教授的意見是，除非孕囊過(guò)大、血流豐富的Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠，對(duì)有生育要求的患者不要進(jìn)行預(yù)防性的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，避免對(duì)子宮造成永久性的損害。另一方面，對(duì)于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠，如果手術(shù)僅僅將妊娠組織取出，未對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室進(jìn)行的基底進(jìn)行電灼等必要的修復(fù)與處理，患者有可能再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠。因此，在妊娠物清除后，需要同時(shí)修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。夏恩蘭教授還談道，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室終止妊娠術(shù)式較多，究竟選擇宮、腹腔鏡，還是經(jīng)陰道？需要根據(jù)病情及術(shù)者擅長(zhǎng)的術(shù)式?jīng)Q定。

3）復(fù)合妊娠：是指宮內(nèi)妊娠同時(shí)合并異位妊娠的一種病理性妊娠。自然狀況下發(fā)生復(fù)合妊娠的情況較罕見，發(fā)病率約為1/30 000，以宮內(nèi)妊娠合并輸卵管異位妊娠多見，但是隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，導(dǎo)致復(fù)合妊娠的發(fā)生率逐年升高。對(duì)于大部分復(fù)合妊娠患者來(lái)說(shuō)宮內(nèi)胎兒極其珍貴，輸卵管異位妊娠腹腔鏡手術(shù)易于處理，如合并的異位妊娠位于宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等臨近宮腔的部位，如何準(zhǔn)確診斷及治療使其宮內(nèi)胎兒獲得良好的妊娠結(jié)局顯得非常重要。由于宮內(nèi)妊娠的干擾，增加了異位妊娠病灶的診斷難度,常發(fā)生誤診或漏診，目前對(duì)于復(fù)合妊娠的診療尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。所以需要注意提高患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)復(fù)合妊娠的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取獲得良好的妊娠結(jié)局。  

4）妊娠期子宮動(dòng)靜脈瘺：子宮動(dòng)靜脈瘺是一種罕見的血管畸形，動(dòng)靜脈不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)直接交通，臨床少見，可分為先天性和后天性兩種。后天獲得性子宮動(dòng)靜脈瘺多與子宮手術(shù)史、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和感染等密切相關(guān)，我國(guó)隨著二孩政策放開，剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率的升高，子宮動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，手術(shù)可導(dǎo)致致命性出血。近些年來(lái)，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)和血管造影檢查的等診斷方法的進(jìn)步，逐漸被大家所認(rèn)識(shí)。2020年夏恩蘭教授曾經(jīng)治療3例胚物殘留患者，彩色多普勒超聲及MRI均提示可疑子宮動(dòng)靜脈瘺，其中兩例做了子宮血管造影，僅1例顯示子宮動(dòng)靜脈瘺。經(jīng)充分準(zhǔn)備后清宮，術(shù)后子宮肌壁上原有的簇狀花色血流信號(hào)均消失。說(shuō)明胚物殘留可以合并子宮動(dòng)靜脈瘺，也應(yīng)與不合并子宮動(dòng)靜脈瘺者進(jìn)行鑒別診斷。此外，夏恩蘭教授指出文獻(xiàn)報(bào)道提出大量雌孕激素的使用，也可以導(dǎo)致子宮動(dòng)靜脈瘺的形成。需要臨床工作者加以重視。

三、子宮穿孔和子宮假道：子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者身體健康，甚至導(dǎo)致死亡。子宮穿孔是手術(shù)器械造成子宮壁全層損傷，如果使用的是能量器械，透過(guò)子宮的漿膜層進(jìn)腹腔，再進(jìn)行操作時(shí)，可能導(dǎo)致腸道、膀胱等器官損傷，后果嚴(yán)重。 子宮穿孔的前兆是子宮壁的假道形成，為了預(yù)防子宮穿孔，需要手術(shù)操作者認(rèn)識(shí)子宮壁的假道的臨床特點(diǎn)及其危害，手術(shù)中做好監(jiān)護(hù)，避免誤操作。目前子宮壁假道逐漸引起重視，在相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議中報(bào)道假道的發(fā)生率和子宮穿孔的發(fā)生率近似。夏教授提出大家需要重視子宮假道的形成，減少子宮穿孔發(fā)生。

四、宮腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：宮腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)普及應(yīng)用已經(jīng)20余年，其診治宮內(nèi)疾病的微創(chuàng)，有效，治愈疾病的同時(shí)保留子宮，甚至保存了生育功能等優(yōu)點(diǎn)，成就了大批的婦科醫(yī)生，造福了廣大的婦女群眾。隨著術(shù)后隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，了解到一些經(jīng)治患者的不良遠(yuǎn)期預(yù)后如下。

1） 宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連所致的胎盤問(wèn)題： 近年來(lái)，胎盤植入發(fā)病率不斷增高，其中不乏宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連所致者，研究認(rèn)為胎盤植入的發(fā)生與宮腔粘連的蛻膜缺失有關(guān)。此外，宮腔粘連妊娠與前置胎盤、宮頸妊娠、胎盤殘留、動(dòng)靜脈瘺等不良結(jié)局也有相關(guān)性。

2）宮腔鏡術(shù)后產(chǎn)科子宮破裂：宮腔鏡電切術(shù)后妊娠子宮破裂國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，術(shù)中有/無(wú)子宮穿孔的孕期子宮破裂均有發(fā)生。最早破裂的時(shí)間發(fā)生在妊娠19周，最晚是妊娠足月引產(chǎn)時(shí)。手術(shù)類型包括宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)、宮腔鏡子宮畸形成型術(shù)、宮腔鏡宮腔粘連松解術(shù)。

3）宮頸機(jī)能不全：學(xué)術(shù)界關(guān)注到宮腔鏡手術(shù)前擴(kuò)宮，可能引起宮頸內(nèi)口的肌纖維斷裂，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全。但就現(xiàn)有資料，證據(jù)不足。

五、宮腔鏡手術(shù)治療子宮疾病的長(zhǎng)期管理：隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，過(guò)去很多不治之癥都成為慢性病，進(jìn)行長(zhǎng)期管理。良性病同樣需要長(zhǎng)期管理，2020年，我國(guó)發(fā)布了很多關(guān)于疾病長(zhǎng)期管理的規(guī)范。子宮內(nèi)膜息肉，發(fā)病率及術(shù)后復(fù)發(fā)率高，想生育的患者需要積極妊娠，長(zhǎng)期管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防息肉復(fù)發(fā)。宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的子宮腺肌病，如果未做好長(zhǎng)期管理，會(huì)導(dǎo)致病情繼續(xù)發(fā)展，正常的子宮內(nèi)膜會(huì)逐漸向子宮肌壁內(nèi)侵襲，生長(zhǎng)、引起諸多癥狀。子宮內(nèi)膜癌，是僅次于乳腺癌的第二生命殺手，想要預(yù)防需要關(guān)注子宮內(nèi)膜增生問(wèn)題，從子宮內(nèi)膜增生到癌前病變，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，因此在確診子宮內(nèi)膜增生后，需要進(jìn)行長(zhǎng)期激素類藥物管理，以緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)及惡變，保留子宮，保護(hù)生育能力。本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，與社區(qū)醫(yī)院結(jié)合，或者與好大夫在線聯(lián)手，進(jìn)行科學(xué)的長(zhǎng)期管理，甚至終生管理，有望進(jìn)而降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率。

六、冷刀宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用：早在1986年日本林保良教授、1988年美國(guó)Valle教授即已使用冷刀切除子宮黏膜下肌瘤。其后由于1989年宮腔鏡電切技術(shù)的問(wèn)世，冷刀技術(shù)暫被擱置。近年來(lái)，這項(xiàng)技術(shù)又重新回到大眾視野，冷刀的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)習(xí)曲線短，不會(huì)有高頻電或射頻等能量器械所致的并發(fā)癥，沒(méi)有能量作用下切緣碳化，組織不會(huì)破壞，對(duì)病理切片不會(huì)造成影響。有的冷刀的新產(chǎn)品，可以連接單極或雙極導(dǎo)線，實(shí)現(xiàn)冷熱雙切，不懼出血。但是針對(duì)復(fù)雜、困難的病例，例如體積較大的肌瘤等宮內(nèi)占位病變，仍需要能量器械和傳統(tǒng)技術(shù)處理。更可喜的是，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，很多民營(yíng)企業(yè)與醫(yī)生合作，自主研發(fā)、生產(chǎn)冷刀設(shè)備和多種用途的器械，不僅有價(jià)格優(yōu)勢(shì)，而且維修方便，有利于在基層推廣應(yīng)用。夏教授希望術(shù)者理性看待兩種技術(shù)，根據(jù)患者病情選擇能源，冷、熱刀相互配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，做效果好，出血少，時(shí)間短的宮腔鏡手術(shù)。 

七、三維超聲診斷子宮畸形的作用：目前針對(duì)子宮或者宮腔病變，最好的診斷方法是磁共振成像（MRI），屬于非侵入性檢查，與二維超聲、婦科檢查、造影檢查比較，診斷的可靠性更高，但價(jià)格比較昂貴。隨著三維超聲的發(fā)展，有研究報(bào)道，診斷子宮畸形三維超聲可以代替MRI。T型子宮畸形合并不育的患者并不少見，但由于其診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確，即使三維超聲掃描，因?yàn)闆](méi)有量化，仍為專家的主觀診斷。2020年Ludwin A根據(jù)三維超聲掃描圖像，提出了可用于定義T型子宮的超聲測(cè)量指標(biāo)：側(cè)壁內(nèi)聚的角度 ≤ 130?、側(cè)壁內(nèi)聚的深度 ≥ 7 mm、T型成角 ≤ 40?， 這些指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確性好，觀察者間重復(fù)性為一般到中等水平。夏教授提出三維超聲還有諸多優(yōu)點(diǎn)，正逐漸被重視，該檢查技術(shù)的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展助益良多，希望得到更多的推廣應(yīng)用。

八、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在原因不明不孕癥中的應(yīng)用：夏教授介紹臺(tái)灣省婦科內(nèi)窺鏡創(chuàng)始人兼名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)李奇龍教授曾談及臺(tái)灣不孕癥的婦女往往就診較晚，45歲以后才會(huì)求治，常規(guī)選擇宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，但在大陸常規(guī)的宮腹腔鏡檢查的推進(jìn)比較困難。2020年北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授團(tuán)隊(duì)在中華婦產(chǎn)科雜志上發(fā)表《宮腹腔鏡聯(lián)合檢查在原因不明不孕癥診斷和治療中的臨床價(jià)值》，夏恩蘭教授將這篇文章打印后放在門診，供患者查閱。文章中指出在519例原因不明不孕癥患者中，宮腹腔鏡聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)盆腔異常者占89.8%。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查后隨訪12~36個(gè)月，最終納入386例患者統(tǒng)計(jì)術(shù)后自然妊娠率為53.9%，年齡≥35歲患者的自然妊娠率為29.8%?？梢婇L(zhǎng)期不孕患者，應(yīng)及時(shí)做宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，如果因?yàn)榛颊叩囊缽男圆?、就診醫(yī)院的水平所限或條件不佳，導(dǎo)致病情延誤，隨著患者的年齡漸長(zhǎng)，一般在35歲以后，卵巢的功能逐漸下降，卵子質(zhì)量漸差，生育就變得更難，患者處于身體健康角度考慮，應(yīng)盡早在育齡期生育，出現(xiàn)問(wèn)題客觀面對(duì)檢查，及時(shí)就診。

最后，夏恩蘭教授希望所有的宮腔鏡手術(shù)能夠做的更簡(jiǎn)潔、更有效、更安全、更實(shí)用、更普及，讓廣大婦女群眾都能夠通過(guò)宮腔鏡手術(shù)獲益。