陰道內鏡的問世，是一個革命性的變化，傳統(tǒng)宮腔鏡檢查需要使用窺器，陰道窺器檢查會給患者帶來不適感，而對于幼女或絕經(jīng)婦女，窺器更是難以進入，導致宮腔鏡檢查操作困難。直至上世界90年代，意大利專家Bettocchi教授兩度來華講學，首次推出不使用窺器，在膨宮液的介入下，直接將診斷性宮腔鏡鏡經(jīng)陰道放入宮腔，進行檢查。2004年，我國正式引入此項技術，夏恩蘭教授作為先驅，開始著手實踐并宣傳陰道內鏡技術，與馬俊蓮主任聯(lián)合發(fā)表了相關文章。

陰道內鏡與傳統(tǒng)宮腔鏡相比，具有明顯優(yōu)勢：

第一，陰道內鏡檢查不需要放置陰道窺器，不用把持宮頸，不需要擴張宮頸，不用探測宮腔的深度，減少手術操作，干擾小，痛苦輕，節(jié)省時間，提高工作效率。由于檢查過程中不放置陰道窺器，罹患婦科疾患的幼女或未婚女性處女膜完整性也得以保護。

第二，陰道內鏡檢查，即查即治，成人不必麻醉，可在門診完成，檢查結束后，短暫休息即可離院，減輕患者經(jīng)濟負擔。

第三，陰道內鏡微創(chuàng)、安全、簡單、高效，適用人群廣，不僅可以用于診斷，同時可以用于手術治療。

陰道內鏡檢查的不足：

第一，需要使用直徑較細的檢查鏡，目前宮腔鏡的生產(chǎn)廠家不斷致力于縮小光學視管及其外鞘的徑線，現(xiàn)在已經(jīng)有2.9mm的硬性光學視管，小于正常生理的子宮頸內口寬度，因此不需要擴宮也可進入宮腔。

第二，病理組織檢查取樣受限，如用抽吸方法不足以采到足夠樣本時，需要改為傳統(tǒng)宮腔鏡操作。

第三，陰道內鏡存在一定的失敗率，夏恩蘭教授指出操作失敗與內鏡粗細、監(jiān)護設備、操作技巧等有關，克服這些因素，可以提高成功率。

2020年是特殊的一年，新冠病毒肆虐全球，在黨和政府的努力下，我國在疫情防控上取得了巨大的成就。不過疫情給大眾的生活方式帶來了改變，出行不便，但促進了線上教育模式的進步，通過網(wǎng)絡直播會議，線上與線下方式結合起來，信息傳播的更快更廣，更多的人可以通過線上的方式獲得知識。2020年期間一次會議參與人數(shù)多達二十多萬，夏恩蘭教授感嘆過去很難達到如此規(guī)模，這是一種新的獲取知識、互相交流的學習新模式。

多學科協(xié)作討論（MDT）對多學科合作救治發(fā)展意義重大，嚴重、復雜的疾病往往涉及多個專業(yè)，如嚴重植入胎盤出血的診治可能涉及產(chǎn)科、婦科、血管外科、血液科、ICU等科室，單一科室很難解決疑難問題，2020年許多醫(yī)院不斷提倡組織多學科病例討論，增加科室之間合作，豐富彼此的知識，提高了治愈率。

2020年郎景和院士聯(lián)合多位專家，提出并發(fā)表了多項診療標準、規(guī)范、指南、共識，作為臨床醫(yī)生診治疾病的指南和規(guī)范，也有規(guī)避過度檢查和治療的作用，是2020婦產(chǎn)科學術領域的一大豐收。

宮腔鏡領域在2020年取得重要進展，夏恩蘭教授總結歸納出八項熱點亮點，與大家分享。

一、有關“宮頸管鏡”： 內窺鏡的應用放大和延伸了我們的視野，如今女性生殖系統(tǒng)的檢查實現(xiàn)了“腔鏡化”，陰道鏡可將物象放大10-40倍，能夠詳細觀察女陰、陰道、宮頸的生理與病理變化。有利于取材、活檢和疾病的診斷與治療。宮腔鏡（亦稱子宮鏡）用以觀察宮頸管和宮腔的形態(tài)、結構和病變，進行定位活檢和手術治療。多年來，宮腔鏡檢查或手術的適應證均以宮腔病變或B超提示宮內異常為主，至于宮頸管，只是作為通道，順勢檢查而已。早在2010年意大利Bifulco G教授用傳統(tǒng)的細徑宮腔鏡設備，行“宮頸內窺鏡（Endocervicoscopy）”檢查，宮頸內窺鏡作為一種安全有效的檢查技術，可以提高對宮頸上皮內病變的診斷，通過染色，精確定位病灶，可以避免錐切范圍過深、過寬，從而保留女性未來的生育能力。此后學者們將其命名簡化為“宮頸鏡、宮頸內鏡、宮頸管鏡，Cervicoscopy”，適用于2型和3型轉化帶、可疑子宮頸癌高危人群的病例，檢查子宮頸內膜腔。至于宮頸那囊、宮頸息肉、宮頸息肉樣增生、宮頸異形血管、宮頸肌瘤、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室、宮頸出血、宮頸撕裂、宮頸假道等病變、均為宮頸管內鏡診治的適應證，其作用越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

二、早期異常妊娠：過去多指流產(chǎn)或宮外孕，實則早期異常妊娠多種多樣，夏教授將其歸納整合。

1）宮角妊娠與偏宮角妊娠：隨著三維超聲的應用和宮腹腔鏡檢查的普及，一般均可了解孕卵著床位置及著床部位肌壁厚度。當受精卵著床在子宮與輸卵管開口交界的宮角處，部分患者妊娠位置離子宮腔較近，但位置仍屬于宮角，稱偏宮角妊娠，孕囊可能移行到宮腔內，繼續(xù)妊娠，其妊娠結局與子宮肌壁厚度有關。如果孕卵不能移行進入宮腔，為宮角妊娠，需及早結束妊娠。罕見孕囊向輸卵管間質部發(fā)展，形成間質部妊娠，則必須及早采取手術切除治療。臨床醫(yī)生應密切關注宮角妊娠的胎囊發(fā)育動向，降低子宮破裂的風險。

2）剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠：是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的異位妊娠，一般需要終止妊娠。有的患者手術時曾先進行子宮動脈栓塞術，再進行刮宮流產(chǎn)，有效的降低了清宮、引產(chǎn)術中大出血的風險，但子宮動脈栓塞后子宮內膜缺血壞死，導致宮腔粘連，患者在不知情的情況下喪失了后續(xù)妊娠的機會。對此，夏恩蘭教授的意見是，除非孕囊過大、血流豐富的Ⅲ型剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠，對有生育要求的患者不要進行預防性的子宮動脈栓塞術，避免對子宮造成永久性的損害。另一方面，對于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠，如果手術僅僅將妊娠組織取出，未對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室進行的基底進行電灼等必要的修復與處理，患者有可能再次出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室妊娠。因此，在妊娠物清除后，需要同時修復剖宮產(chǎn)瘢痕憩室。夏恩蘭教授還談道，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室終止妊娠術式較多，究竟選擇宮、腹腔鏡，還是經(jīng)陰道？需要根據(jù)病情及術者擅長的術式?jīng)Q定。

3）復合妊娠：是指宮內妊娠同時合并異位妊娠的一種病理性妊娠。自然狀況下發(fā)生復合妊娠的情況較罕見，發(fā)病率約為1/30 000，以宮內妊娠合并輸卵管異位妊娠多見，但是隨著輔助生殖技術的應用，導致復合妊娠的發(fā)生率逐年升高。對于大部分復合妊娠患者來說宮內胎兒極其珍貴，輸卵管異位妊娠腹腔鏡手術易于處理，如合并的異位妊娠位于宮頸、剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等臨近宮腔的部位，如何準確診斷及治療使其宮內胎兒獲得良好的妊娠結局顯得非常重要。由于宮內妊娠的干擾，增加了異位妊娠病灶的診斷難度,常發(fā)生誤診或漏診，目前對于復合妊娠的診療尚未達成統(tǒng)一共識。所以需要注意提高患者和醫(yī)務人員對復合妊娠的認識，爭取獲得良好的妊娠結局。  

4）妊娠期子宮動靜脈瘺：子宮動靜脈瘺是一種罕見的血管畸形，動靜脈不經(jīng)過毛細血管網(wǎng)直接交通，臨床少見，可分為先天性和后天性兩種。后天獲得性子宮動靜脈瘺多與子宮手術史、滋養(yǎng)細胞腫瘤和感染等密切相關，我國隨著二孩政策放開，剖宮產(chǎn)率和人工流產(chǎn)率的升高，子宮動靜脈瘺的發(fā)生率呈上升趨勢，手術可導致致命性出血。近些年來，隨著彩色多普勒超聲技術和血管造影檢查的等診斷方法的進步，逐漸被大家所認識。2020年夏恩蘭教授曾經(jīng)治療3例胚物殘留患者，彩色多普勒超聲及MRI均提示可疑子宮動靜脈瘺，其中兩例做了子宮血管造影，僅1例顯示子宮動靜脈瘺。經(jīng)充分準備后清宮，術后子宮肌壁上原有的簇狀花色血流信號均消失。說明胚物殘留可以合并子宮動靜脈瘺，也應與不合并子宮動靜脈瘺者進行鑒別診斷。此外，夏恩蘭教授指出文獻報道提出大量雌孕激素的使用，也可以導致子宮動靜脈瘺的形成。需要臨床工作者加以重視。

三、子宮穿孔和子宮假道：子宮穿孔是宮腔鏡手術最常見的并發(fā)癥，如不及時發(fā)現(xiàn)，嚴重危害患者身體健康，甚至導致死亡。子宮穿孔是手術器械造成子宮壁全層損傷，如果使用的是能量器械，透過子宮的漿膜層進腹腔，再進行操作時，可能導致腸道、膀胱等器官損傷，后果嚴重。 子宮穿孔的前兆是子宮壁的假道形成，為了預防子宮穿孔，需要手術操作者認識子宮壁的假道的臨床特點及其危害，手術中做好監(jiān)護，避免誤操作。目前子宮壁假道逐漸引起重視，在相關的學術會議中報道假道的發(fā)生率和子宮穿孔的發(fā)生率近似。夏教授提出大家需要重視子宮假道的形成，減少子宮穿孔發(fā)生。

四、宮腔鏡手術的遠期并發(fā)癥：宮腔鏡技術在國內普及應用已經(jīng)20余年，其診治宮內疾病的微創(chuàng)，有效，治愈疾病的同時保留子宮，甚至保存了生育功能等優(yōu)點，成就了大批的婦科醫(yī)生，造福了廣大的婦女群眾。隨著術后隨訪時間延長，了解到一些經(jīng)治患者的不良遠期預后如下。

1） 宮腔鏡術后宮腔粘連所致的胎盤問題： 近年來，胎盤植入發(fā)病率不斷增高，其中不乏宮腔鏡術后宮腔粘連所致者，研究認為胎盤植入的發(fā)生與宮腔粘連的蛻膜缺失有關。此外，宮腔粘連妊娠與前置胎盤、宮頸妊娠、胎盤殘留、動靜脈瘺等不良結局也有相關性。

2）宮腔鏡術后產(chǎn)科子宮破裂：宮腔鏡電切術后妊娠子宮破裂國內外均有報道，術中有/無子宮穿孔的孕期子宮破裂均有發(fā)生。最早破裂的時間發(fā)生在妊娠19周，最晚是妊娠足月引產(chǎn)時。手術類型包括宮腔鏡子宮肌瘤切除術、宮腔鏡子宮畸形成型術、宮腔鏡宮腔粘連松解術。

3）宮頸機能不全：學術界關注到宮腔鏡手術前擴宮，可能引起宮頸內口的肌纖維斷裂，導致宮頸機能不全。但就現(xiàn)有資料，證據(jù)不足。

五、宮腔鏡手術治療子宮疾病的長期管理：隨著醫(yī)學進步，過去很多不治之癥都成為慢性病，進行長期管理。良性病同樣需要長期管理，2020年，我國發(fā)布了很多關于疾病長期管理的規(guī)范。子宮內膜息肉，發(fā)病率及術后復發(fā)率高，想生育的患者需要積極妊娠，長期管理，及時發(fā)現(xiàn)和預防息肉復發(fā)。宮腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)早期的子宮腺肌病，如果未做好長期管理，會導致病情繼續(xù)發(fā)展，正常的子宮內膜會逐漸向子宮肌壁內侵襲，生長、引起諸多癥狀。子宮內膜癌，是僅次于乳腺癌的第二生命殺手，想要預防需要關注子宮內膜增生問題，從子宮內膜增生到癌前病變，是一個漫長的過程，因此在確診子宮內膜增生后，需要進行長期激素類藥物管理，以緩解癥狀，預防復發(fā)及惡變，保留子宮，保護生育能力。本著對患者負責的態(tài)度，與社區(qū)醫(yī)院結合，或者與好大夫在線聯(lián)手，進行科學的長期管理，甚至終生管理，有望進而降低子宮內膜癌發(fā)病率。

六、冷刀宮腔鏡手術的應用：早在1986年日本林保良教授、1988年美國Valle教授即已使用冷刀切除子宮黏膜下肌瘤。其后由于1989年宮腔鏡電切技術的問世，冷刀技術暫被擱置。近年來，這項技術又重新回到大眾視野，冷刀的優(yōu)勢在于學習曲線短，不會有高頻電或射頻等能量器械所致的并發(fā)癥，沒有能量作用下切緣碳化，組織不會破壞，對病理切片不會造成影響。有的冷刀的新產(chǎn)品，可以連接單極或雙極導線，實現(xiàn)冷熱雙切，不懼出血。但是針對復雜、困難的病例，例如體積較大的肌瘤等宮內占位病變，仍需要能量器械和傳統(tǒng)技術處理。更可喜的是，隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，很多民營企業(yè)與醫(yī)生合作，自主研發(fā)、生產(chǎn)冷刀設備和多種用途的器械，不僅有價格優(yōu)勢，而且維修方便，有利于在基層推廣應用。夏教授希望術者理性看待兩種技術，根據(jù)患者病情選擇能源，冷、熱刀相互配合，發(fā)揮各自優(yōu)勢，做效果好，出血少，時間短的宮腔鏡手術。 

七、三維超聲診斷子宮畸形的作用：目前針對子宮或者宮腔病變，最好的診斷方法是磁共振成像（MRI），屬于非侵入性檢查，與二維超聲、婦科檢查、造影檢查比較，診斷的可靠性更高，但價格比較昂貴。隨著三維超聲的發(fā)展，有研究報道，診斷子宮畸形三維超聲可以代替MRI。T型子宮畸形合并不育的患者并不少見，但由于其診斷標準不明確，即使三維超聲掃描，因為沒有量化，仍為專家的主觀診斷。2020年Ludwin A根據(jù)三維超聲掃描圖像，提出了可用于定義T型子宮的超聲測量指標：側壁內聚的角度 ≤ 130?、側壁內聚的深度 ≥ 7 mm、T型成角 ≤ 40?， 這些指標診斷的準確性好，觀察者間重復性為一般到中等水平。夏教授提出三維超聲還有諸多優(yōu)點，正逐漸被重視，該檢查技術的發(fā)展對醫(yī)學的發(fā)展助益良多，希望得到更多的推廣應用。

八、宮腹腔鏡聯(lián)合手術在原因不明不孕癥中的應用：夏教授介紹臺灣省婦科內窺鏡創(chuàng)始人兼名譽會長李奇龍教授曾談及臺灣不孕癥的婦女往往就診較晚，45歲以后才會求治，常規(guī)選擇宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，但在大陸常規(guī)的宮腹腔鏡檢查的推進比較困難。2020年北京協(xié)和醫(yī)院郁琦教授團隊在中華婦產(chǎn)科雜志上發(fā)表《宮腹腔鏡聯(lián)合檢查在原因不明不孕癥診斷和治療中的臨床價值》，夏恩蘭教授將這篇文章打印后放在門診，供患者查閱。文章中指出在519例原因不明不孕癥患者中，宮腹腔鏡聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)盆腔異常者占89.8%。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查后隨訪12~36個月，最終納入386例患者統(tǒng)計術后自然妊娠率為53.9%，年齡≥35歲患者的自然妊娠率為29.8%?？梢婇L期不孕患者，應及時做宮腹腔鏡聯(lián)合檢查，如果因為患者的依從性差、就診醫(yī)院的水平所限或條件不佳，導致病情延誤，隨著患者的年齡漸長，一般在35歲以后，卵巢的功能逐漸下降，卵子質量漸差，生育就變得更難，患者處于身體健康角度考慮，應盡早在育齡期生育，出現(xiàn)問題客觀面對檢查，及時就診。

最后，夏恩蘭教授希望所有的宮腔鏡手術能夠做的更簡潔、更有效、更安全、更實用、更普及，讓廣大婦女群眾都能夠通過宮腔鏡手術獲益。