保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)中國專家共識
2021-10-08
來源：中華腫瘤雜志
瀏覽量：45756
子宮頸癌是世界上危及女性健康的重大疾病。2015年中國新發(fā)子宮頸癌病例數(shù)為111000例，死亡例數(shù)為34000例。子宮頸癌根治性手術(shù)一直是ⅠB～ⅡA期(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟2018分期)患者的主要治療手段。子宮頸癌根治性手術(shù)中，大范圍切除宮旁組織的同時，會對盆腔自主神經(jīng)造成損傷，可導(dǎo)致術(shù)后排尿、排便和性功能障礙，影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。如何減少子宮頸癌根治性手術(shù)并發(fā)癥，是婦科醫(yī)師們一直關(guān)注的熱點問題。
1961年日本學(xué)者首先提出了保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)(nerve-sparing radical hysterectomy, NSRH) ，該術(shù)式于1988年被命名為"東京術(shù)式"。NSRH的技術(shù)要點是將極為細(xì)小的盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)(交感神經(jīng)、副交感神經(jīng))從周圍組織中做精細(xì)辨識和分離，以達到保留的目的。我國學(xué)者吳義勛等于19世紀(jì)70年代開始嘗試在子宮頸癌根治術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)叢的臨床實踐。20世紀(jì)以來，國外學(xué)者對NSRH應(yīng)用于早期子宮頸癌進行了深入探討，初步肯定了其改善排尿、排便功能障礙以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的效果。2008年，國外學(xué)者提出的子宮頸癌國際手術(shù)分型(Q-M分型)系統(tǒng)中，NSRH被歸為C1型。2017年Q-M分型推薦將C1型手術(shù)作為子宮頸癌根治性手術(shù)的主要術(shù)式在全球推行。
國內(nèi)已有多家醫(yī)學(xué)中心開展了子宮頸癌C1型手術(shù)。但目前仍存在手術(shù)解剖不清晰、步驟不統(tǒng)一等問題，影響C1型手術(shù)的普及應(yīng)用。為了進一步明確C1型手術(shù)的解剖標(biāo)志，建立規(guī)范化的操作步驟，保證手術(shù)質(zhì)量，中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會婦科腫瘤學(xué)組邀請國內(nèi)多名婦科腫瘤學(xué)專家進行了深入研討，在尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，參考大量國內(nèi)外文獻，并匯聚專家經(jīng)驗，形成了保留盆腔自主神經(jīng)的子宮頸癌根治性手術(shù)中國專家共識。本文凝練了專家們對當(dāng)前C1型手術(shù)關(guān)鍵問題(包括解剖學(xué)基礎(chǔ)、手術(shù)指征、技術(shù)要點、術(shù)后評估等方面)達成的一致性意見，同時也不回避相關(guān)的爭議與分歧，以此推動C1型手術(shù)的臨床規(guī)范化應(yīng)用。
一、盆腔自主神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)
1．盆腔自主神經(jīng)解剖及功能：
盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，熟悉其解剖學(xué)特點和生理功能是C1型手術(shù)成功實施的前提。盆腔自主神經(jīng)系統(tǒng)由腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)、下腹下神經(jīng)叢及其發(fā)出的直腸支、子宮支、膀胱支及陰道之組成，支配相應(yīng)的臟器。腹下神經(jīng)(交感神經(jīng))主干由上腹下神經(jīng)叢匯集而成，起源于胸11至腰2的交感神經(jīng)，于腹主動脈前方交織成上腹下神經(jīng)叢，沿髂總血管向下走行至骶岬水平，發(fā)出左、右腹下神經(jīng)各一束。腹下神經(jīng)緊貼直腸系膜，于宮骶韌帶外側(cè)，行走于輸尿管背側(cè)，到達子宮動脈水平，與骶交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維融合，并與子宮深靜脈背側(cè)的來自第2～4對骶神經(jīng)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)(副交感神經(jīng))匯合，形成下腹下神經(jīng)叢。下腹下神經(jīng)叢發(fā)出直腸支、子宮支、膀胱支及陰道支，這些分支內(nèi)均含有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)成分，支配直腸、子宮、膀胱和陰道的生理功能。直腸支通過控制結(jié)直腸的活躍度和肛門內(nèi)、外括約肌來控制排便；子宮支可以控制子宮收縮等生理功能；膀胱支控制膀胱括約肌及逼尿肌功能，感知膀胱容量變化，并調(diào)節(jié)儲尿和排尿；陰道支控制陰道血管平滑肌的舒縮，調(diào)節(jié)性喚起階段陰道充血及潤滑。
專家共識
專家們高度認(rèn)同盆腔自主神經(jīng)解剖和功能的經(jīng)典理論，并一致認(rèn)為掌握盆腔自主神經(jīng)解剖學(xué)理論知識是規(guī)范化開展C1型手術(shù)的前提。
2．盆腔自主神經(jīng)解剖新認(rèn)知：
盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)細(xì)小，呈叢狀分布，與周圍組織難以分離，這也是造成C1型手術(shù)難度的主要原因。解剖學(xué)研究顯示，盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)位于一矢狀位的平面內(nèi)，這一平面由輸尿管系膜及其延伸部分所構(gòu)成，解剖上定義為側(cè)臍韌帶的膜樣返折，屬于骶前盆腔臟層筋膜的內(nèi)側(cè)致密部分。神經(jīng)平面位于輸尿管的背側(cè)并與輸尿管相連，組織胚胎發(fā)生方面，子宮、陰道及宮旁組織位于苗勒氏形態(tài)發(fā)生單元內(nèi)，而盆腔自主神經(jīng)平面則位于不同的形態(tài)發(fā)生單元內(nèi)，存在整體保留的可能性。盆腔自主神經(jīng)平面與宮旁組織存在固有間隙，即外側(cè)的直腸側(cè)間隙、膀胱側(cè)間隙及內(nèi)側(cè)的岡林間隙、陰道側(cè)間隙。充分利用解剖學(xué)間隙可減少分離神經(jīng)結(jié)構(gòu)的難度，使C1型手術(shù)易于實施。有研究顯示，盆腔自主神經(jīng)平面與輸尿管的關(guān)系密切，輸尿管周圍分布的一些腹下交感神經(jīng)束并不匯入下腹下神經(jīng)叢，而是沿著神經(jīng)平面直達膀胱三角部位，對膀胱進行支配。神經(jīng)平面內(nèi)的一些神經(jīng)也會對輸尿管起支配作用，保留盆腔自主神經(jīng)平面可以同時將這些神經(jīng)結(jié)構(gòu)保留。解剖新理念為C1型手術(shù)簡化提供了重要的理論依據(jù)。
專家共識
專家們尊重當(dāng)前盆腔自主神經(jīng)解剖的新觀點，并認(rèn)為這些新認(rèn)知可以為C1型手術(shù)的簡化提供理論基礎(chǔ)。
二、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證
1．適應(yīng)證：
應(yīng)根據(jù)腫瘤臨床分期、病理類型、腫瘤分化程度等不同決定行C1型或者C2型手術(shù)，但2017年Q-M分型的更新版本強調(diào)了C1型手術(shù)為子宮頸癌根治性手術(shù)的主要術(shù)式，只有在不適合保留盆腔自主神經(jīng)的情況下才選擇C2型手術(shù)。2021年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南認(rèn)可Q-M分型的新觀點，推薦C1型手術(shù)適用于ⅠB1～ⅠB2期的患者，也可選擇ⅠB3～ⅡA1期患者。多項關(guān)于C1型手術(shù)的研究中納入了局部晚期患者(ⅠB3期和ⅡA2期，腫瘤直徑>4cm)和ⅡB期患者，結(jié)果顯示，C1型手術(shù)不影響預(yù)后，并有利于提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，有學(xué)者主張接受過新輔助化療的局部晚期患者也可作為C1型手術(shù)的適應(yīng)證。但是，另有學(xué)者強調(diào)C1型手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)趨于保守，主張選擇腫瘤直徑≤4cm的ⅠB期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險因素者實施C1型手術(shù)，以保證腫瘤治療的安全性。C1型手術(shù)中可能會出現(xiàn)一側(cè)盆腔自主神經(jīng)保留失敗的問題。有研究表明，C1型手術(shù)中，保留單側(cè)自主神經(jīng)對于促進術(shù)后膀胱功能恢復(fù)，效果肯定。
專家共識
在缺乏足夠的前瞻性臨床研究證據(jù)的情況下，專家建議對腫瘤直徑≤4cm的ⅠB期、無宮頸深間質(zhì)浸潤、無淋巴-脈管間隙受侵、無陰道受侵、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素者實施C1型手術(shù)。如遇到陰道受侵的ⅡA1期患者，可以根據(jù)情況保留沒有陰道侵犯的一側(cè)盆腔自主神經(jīng)，以兼顧患者生活質(zhì)量及腫瘤治療的安全性。
2．禁忌證：
神經(jīng)周圍侵犯(perineural invasion，PNI)又稱嗜神經(jīng)侵襲，指腫瘤細(xì)胞入侵三層神經(jīng)鞘膜中的任意一層，或腫瘤細(xì)胞聚集、包繞1/3神經(jīng)周徑，并沿神經(jīng)浸潤、轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。PNI是腫瘤的一種特殊的轉(zhuǎn)移方式，其特點是腫瘤細(xì)胞沿著神經(jīng)通路(體神經(jīng)及自主神經(jīng))快速播散。PNI受神經(jīng)與腫瘤細(xì)胞之間信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)，其具體機制尚未明確。PNI在早期子宮頸癌中的發(fā)生率為7.0%～35.1%，與患者預(yù)后有關(guān)，故認(rèn)為PNI為C1型手術(shù)的禁忌證。雖然術(shù)前影像及術(shù)中冰凍病理檢查有助于發(fā)現(xiàn)PNI，但其價值有限，不能及時指導(dǎo)術(shù)式的選擇。PNI的診斷主要依靠術(shù)后病理形態(tài)學(xué)觀察及免疫組化染色結(jié)果。PNI與腫瘤體積大、宮頸深間質(zhì)浸潤、淋巴-脈管間隙受侵、陰道受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，有學(xué)者主張應(yīng)加強術(shù)前評估，排除與PNI相關(guān)的危險因素再選擇C1型手術(shù)。
專家共識
當(dāng)宮頸活檢或者宮頸錐切提示有PNI的相關(guān)情況時，應(yīng)視為C1型手術(shù)的禁忌證。
三、手術(shù)技術(shù)
(一)C1型手術(shù)的基本技術(shù)要點
C1型手術(shù)要求在大范圍切除宮旁組織時對盆腔自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)的各部分進行精細(xì)的解剖、分離及保留，其中最關(guān)鍵的是對盆腔自主神經(jīng)叢膀胱支的保留 。技術(shù)要點如下。
1．側(cè)方宮旁組織切除及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)保留：
于起始端切斷子宮動脈及子宮淺靜脈，進而向輸尿管上方翻起，將側(cè)方宮旁組織(主韌帶)于髂內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)切除，于起始部切斷子宮深靜脈時注意保留其背側(cè)的盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。
2．背側(cè)宮旁組織切除及腹下神經(jīng)保留：
于宮骶韌帶外側(cè)識別、分離腹下神經(jīng)，給予保留。將宮骶韌帶及陰道直腸韌帶切除至直腸水平。
3．腹側(cè)宮旁組織切除及下腹下神經(jīng)叢的識別：
打開膀胱宮頸韌帶淺層，徹底游離輸尿管至膀胱入口處。游離子宮深靜脈主干及其分支，將子宮深靜脈于髂內(nèi)靜脈處切斷，提起斷端向子宮頸方向牽拉，在子宮深靜脈的背側(cè)識別腹下神經(jīng)、骶交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出的神經(jīng)纖維與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成的下腹下神經(jīng)叢，并識別其發(fā)出的子宮支及走行在膀胱宮頸韌帶深層內(nèi)的膀胱支。切斷膀胱宮頸韌帶深層中的膀胱中靜脈和膀胱下靜脈，注意保護膀胱中靜脈和膀胱下靜脈外側(cè)及背側(cè)的下腹下神經(jīng)叢膀胱支。
4．陰道旁組織切除及膀胱支保留：
在陰道旁組織內(nèi)尋找下腹下神經(jīng)叢子宮支與膀胱支的交匯處，于交匯處切斷子宮支，保留膀胱支并向外側(cè)推開，再完成子宮廣泛切除。
專家共識
對于C1型手術(shù)的基本技術(shù)要點需要規(guī)范。專家們強調(diào)應(yīng)注重精細(xì)化解剖操作，并按照關(guān)鍵的解剖標(biāo)志來完成盆腔自主神經(jīng)各部分的保留，并不強調(diào)處理子宮各個韌帶的順序。
(二)C1型手術(shù)的簡化
C1型手術(shù)中系統(tǒng)地解剖盆腔自主神經(jīng)叢是導(dǎo)致操作復(fù)雜的主要原因。對細(xì)小自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)的分離操作本身也會造成其損傷，影響術(shù)后器官功能。因此，建立C1型手術(shù)的簡化方法符合目前臨床需求，也是今后的發(fā)展方向。
研究者充分利用盆腔固有間隙來降低C1型手術(shù)分離神經(jīng)操作的難度，如利用岡林間隙分離腹下神經(jīng)后切除宮骶韌帶，利用陰道側(cè)間隙分離下腹下神經(jīng)叢膀胱支后切除陰道旁組織，這些操作可使C1型手術(shù)操作有所簡化。另有醫(yī)學(xué)中心基于對盆腔自主神經(jīng)解剖的新認(rèn)知，提出整體保留神經(jīng)平面的方法。保留神經(jīng)平面的方法以輸尿管為清晰解剖標(biāo)志，充分利用盆腔固有間隙(外側(cè)的直腸側(cè)間隙及膀胱側(cè)間隙，內(nèi)側(cè)的岡林間隙及陰道側(cè)間隙)將神經(jīng)平面(輸尿管系膜及向膀胱延伸部分)整體保留。保留神經(jīng)平面的方法避免了對具體自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)的分離，可使手術(shù)進一步簡化。
