守護(hù)女性宮頸健康：你必須知道的宮頸癌預(yù)防與診療全攻略
2024-12-11
來(lái)源：婦產(chǎn)科網(wǎng)
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子宮頸癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一。2020年全球約有60.4萬(wàn)子宮頸癌新發(fā)病例，34.2萬(wàn)死亡病例，主要發(fā)生在中低收入國(guó)家。我國(guó)子宮頸癌發(fā)病率和死亡率也呈上升趨勢(shì)，中國(guó)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的《2022年全國(guó)癌癥報(bào)告》顯示：2000—2016年間，中國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例119300例，因子宮頸癌死亡人數(shù)37200例。在中國(guó)15~44歲女性中，子宮頸癌發(fā)病率高居惡性腫瘤第三位。
感染HPV是患癌嗎？
不是，感染HPV并不等于一定患癌，大多數(shù)女性可自動(dòng)轉(zhuǎn)陰。只有高危性HPV持續(xù)感染，才會(huì)讓正常的宮頸朝著癌前病變甚至宮頸癌方向發(fā)展。從HPV感染進(jìn)展至浸潤(rùn)性宮頸癌需要長(zhǎng)達(dá)10年時(shí)間。
HPV感染以外的其他的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括吸煙、口服避孕藥、性生活早、多產(chǎn)、免疫抑制、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件差等。39%～55%年輕女性在開(kāi)始性行為2～3年內(nèi)即可檢測(cè)到HPV感染，有性生活的女性感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)85%～90%。
預(yù)防宮頸癌：雙管齊下
子宮頸癌(簡(jiǎn)稱宮頸癌)是目前唯一病因明確并可預(yù)防的惡性腫瘤，通過(guò)人乳頭狀瘤病毒(humanpapilloma virus,HPV)疫苗接種、癌前病變篩查和治療能夠有效降低其發(fā)病率。
01 接種HPV疫苗可有效減少HPV的感染率
接種HPV疫苗可有效減少HPV的感染率，性生活前接種效果最佳，WHO立場(chǎng)文件中明確指出：9～14歲無(wú)性行為的女孩為首選接種對(duì)象。目前主要有二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)三種疫苗，適宜接種年齡9～45歲。三款疫苗預(yù)防宮頸癌效力無(wú)明顯差異，更重要的是預(yù)防時(shí)效，原則是越早接種越好，無(wú)需“過(guò)度執(zhí)著”于九價(jià)疫苗。關(guān)于疫苗的預(yù)防時(shí)效，由于疫苗上市僅16年，是否可“長(zhǎng)期或終生免疫”尚無(wú)定論。諸多隨訪研究表明疫苗接種后誘發(fā)免疫應(yīng)答并產(chǎn)生中和抗體者，10年后血清中仍可檢測(cè)到中和抗體，但抗體滴度隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，具體有效免疫可持續(xù)時(shí)間需進(jìn)一步證實(shí)。因此，接種疫苗對(duì)于宮頸癌預(yù)防并非“一勞永逸”；對(duì)于不適合疫苗接種或已經(jīng)感染HPV人群，建議定期篩查。
02 宮頸癌篩查
篩查作為子宮頸癌三級(jí)預(yù)防里至關(guān)重要的一步，其目的和意義在于及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變，并阻斷其進(jìn)一步發(fā)展到子宮頸癌。對(duì)于已發(fā)展為子宮頸癌的患者也能實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，避免其發(fā)展到晚期，影響患者的生命。25至64歲的女性朋友，可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療資源等，采用每5年一次的HPV核酸單獨(dú)檢測(cè)/聯(lián)合篩查：或每3年一次細(xì)胞學(xué)檢查。
宮頸癌前病變的處理
01 宮頸鱗狀上皮病變
2012年，美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)和陰道鏡及宮頸病理學(xué)會(huì)制訂了LAST方案，下生殖道及肛周發(fā)生的鱗狀上皮病變推薦采用鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion,SIL)命名，分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamousintraepithelial leasion,LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)。2014年WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類采納LAST命名方案，但臨床實(shí)踐中建議將SIL和宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)兩種命名系統(tǒng)同時(shí)標(biāo)注，如宮頸高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL/CIN Ⅱ-Ⅲ)。
當(dāng)篩查結(jié)果提示HPV16/18陽(yáng)性或細(xì)胞學(xué)≥ASC-US時(shí)，建議轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查聯(lián)合官頸活檢問(wèn)?；顧z病變命名采取SIL+CIN雙重命名，需明確腺體有無(wú)受累，難以判斷者需補(bǔ)充P16、Ki-67免疫組化檢測(cè)。主流觀點(diǎn)認(rèn)為絕大多數(shù)LSIL或CIN I/II會(huì)自然消退，約10%的CIN I和20%的CIN II會(huì)進(jìn)展為CIN III，約12%的HSIL或CIN III可能進(jìn)展為癌。合并高危型HPV持續(xù)感染、免疫缺陷或吸煙者，SIL進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加；青年女性LSIL消退率較高，臨床處理應(yīng)相對(duì)保守。原則上應(yīng)隨訪觀察LSIL患者HSIL以消融法（I型轉(zhuǎn)化區(qū)）和切除法等治療為主，年輕未生育者處置慎重（個(gè)體化）。推薦LEEP術(shù)或錐切術(shù)中行官頸管搔刮術(shù)以評(píng)估頸管病變和內(nèi)切緣狀態(tài)。
02 宮頸腺癌癌前病變
2014年第4版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸腺上皮前期病變僅保留了原位腺癌(adenocarcinoma-in-situ,AIS)。AIS絕大部分與HPV感染相關(guān)，僅少部分與HPV感染無(wú)關(guān)，故2020年第5版WHO分類中將子宮頸腺癌-癌前病變分為HPV相關(guān)與HPV不相關(guān)兩類。AIS發(fā)展至浸潤(rùn)癌平均間隔為5年，腺上皮癌前病變多起源于宮頸管內(nèi)和或?qū)m頸腺體隱窩部位，病變隱匿，部分呈多灶性、跳躍性特點(diǎn)，臨床多無(wú)癥狀或偶見(jiàn)異常流血。AIS常規(guī)篩查檢出率低，多為偶然發(fā)現(xiàn)，錐切后病變殘余率高，甚至部分病例合并浸潤(rùn)性腺癌。AIS的最終診斷需依賴宮頸診斷性錐切術(shù)，同時(shí)可排除浸潤(rùn)癌。
宮頸腺性上皮癌前病變的處理強(qiáng)調(diào)病變完整切除以排除浸潤(rùn)癌，錐切后須嚴(yán)密隨訪。無(wú)論是否保留生育功能，子宮頸錐切術(shù)是擬診或已確診AIS的首選治療方式。
子宮頸AIS錐切術(shù)需注意：
1、保障切除標(biāo)本的完整性，避免標(biāo)本碎片化；
2、錐切范圍大小與深度需綜合患者年齡、產(chǎn)次、生育意愿、陰道鏡結(jié)果、子宮頸大小與形態(tài)、轉(zhuǎn)化區(qū)位置決策；
3、錐切深度不足與手術(shù)切緣陽(yáng)性、病變殘留相關(guān)；
4、結(jié)合官頸管搔刮術(shù)評(píng)估內(nèi)切緣。
鑒于AIS的多灶性與不連續(xù)性，診斷性錐切術(shù)不能完全保證病灶徹底清除，即使病理結(jié)果提示切緣陰性，也不能排除浸潤(rùn)性病變的可能。
?研究顯示，AIS錐切后切緣陰性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為2.6%~3%，切緣陽(yáng)性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為17%~19%；切緣陰性者二次錐切或子官切除術(shù)后殘留AIS的風(fēng)險(xiǎn)為20%，切緣陽(yáng)性者殘留病變風(fēng)險(xiǎn)為53%；切緣陰性存在浸潤(rùn)性腺癌風(fēng)險(xiǎn)為2%，切緣陽(yáng)性者為6%。
因此子官切除術(shù)是無(wú)生育要求AIS患者錐切術(shù)后的首選治療方式。對(duì)于希望保留生育的年輕患者，如果錐切切緣陰性，且排除浸潤(rùn)癌，可選擇嚴(yán)密隨診，待完成生育后切除子宮，如生育后保留子宮的意愿強(qiáng)烈，需終生嚴(yán)密監(jiān)管。如多次錐切切緣持續(xù)陽(yáng)性，不推薦保留生育，廣泛性宮頸切除可以作為強(qiáng)烈要求保留生育功能的替代選擇。明確診斷為AIS患者行錐切或子官切除術(shù)后，均強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密隨訪，告知術(shù)后病灶殘留與疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期隨訪應(yīng)堅(jiān)持至少20~25年。
參考文獻(xiàn)：
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