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2024年11月23日，由復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海市生殖健康產(chǎn)業(yè)協(xié)會主辦的“復(fù)雜疑難婦科疾病多學(xué)科診療模式（MDT）實戰(zhàn)培訓(xùn)班”國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班繼續(xù)精彩開講。第六節(jié) 主持：Dr.孫申 Dr.焦靜非松弛性盆底功能障礙的診治——陳義松教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的陳義松教授帶來了非松弛性盆底功能障礙診治的經(jīng)驗分享。陳教授介紹指出非松弛性盆底功能障礙，又稱為高張性盆底功能障礙，是指盆底肌肉縮短緊繃，局部痙攣，疼痛結(jié)節(jié)和緊張帶為特征的心身疾病，可表現(xiàn)為不同程度的慢性盆腔痛、泌尿道不適（約76%）、腸道不適（約84%）和性功能障礙(約17~19%)等，嚴(yán)重影響女性身體健康和生活質(zhì)量。盆底肌電圖檢查是評估非松弛性盆底功能障礙的重要手段。陳教授特別強(qiáng)調(diào)，該類疾病主要與生理及心理因素有關(guān)，在緊張、擔(dān)心、焦慮、抑郁等負(fù)面的情緒下容易發(fā)生。最后，陳教授指出對于該類患者需從病因方面著手，尋找肌肉痙攣緊張的原因，同時結(jié)合心理治療，生物反饋，電刺激以及手術(shù)治療等手段以緩解盆腔疼痛。宮腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥及處理——劉志強(qiáng)教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科劉志強(qiáng)教授通過分享兩例健康患者接受宮腔鏡下低風(fēng)險手術(shù)時發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，重點介紹宮腔鏡手術(shù)兩大致命并發(fā)癥——膨?qū)m液過量吸收綜合征和空氣栓塞綜合征。劉教授指出，膨?qū)m液過量吸收綜合征是指大量膨?qū)m液吸收入血液循環(huán)、導(dǎo)致血容量過多以及低血鈉所引起的急性缺氧、意識障礙等一系列癥狀。該疾病一經(jīng)確診需立即停止手術(shù)，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控術(shù)中灌流介質(zhì)出入量及手術(shù)時間?？諝馑ㄈC合征是指手術(shù)中宮腔鏡反復(fù)進(jìn)出子宮腔，空氣經(jīng)過子宮腔創(chuàng)面開放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)引發(fā)心肺功能衰竭，術(shù)中應(yīng)避免頭低臀高位，盡可能減少器械反復(fù)進(jìn)出宮腔形成“虹吸”效應(yīng)導(dǎo)致空氣進(jìn)入子宮腔。最后劉教授強(qiáng)調(diào)宮腔鏡手術(shù)應(yīng)重視多學(xué)科合作，早期識別并發(fā)癥的發(fā)生和急救處理，為患者健康及手術(shù)安全保駕護(hù)航。難治性子宮肌瘤的精準(zhǔn)治療臨床實踐——戴毓欣教授來自北京協(xié)和醫(yī)院的戴毓欣教授帶來了難治性子宮肌瘤的精準(zhǔn)治療臨床診療經(jīng)驗。戴教授首先介紹了一例彌漫性平滑肌瘤病的年輕患者，行開腹手術(shù)剝離約300枚子宮肌瘤。該患者有三位直系親屬因子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)。家系成員的外周血全外顯子基因檢測提示血管內(nèi)皮生長因子受體1（VEGFR1）的FLT1基因的第17外顯子的胚系錯義突變c.C2402A導(dǎo)致了P801Q的雜合突變，增加VEGFR1的激酶活性。VEGFR1可激活PI3K-AKT-mTOR信號通路。mTOR抑制劑雷帕霉素在體外實驗可抑制VEGFR1P801Q高表達(dá)細(xì)胞的增殖，以上結(jié)果提示雷帕霉素可能作為預(yù)防該疾病復(fù)發(fā)的藥物。該患者術(shù)后參加II期臨床研究，連續(xù)服用雷帕霉素2年再無復(fù)發(fā)。同時，戴教授總結(jié)了靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。↖VL）、播散性平滑肌瘤?。―LP）及良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤?。≒BML）的發(fā)病機(jī)制及治療。最后，戴教授介紹了一項雷帕霉素治療復(fù)發(fā)性平滑肌瘤病、肺轉(zhuǎn)移良性平滑肌瘤病和復(fù)發(fā)性腹膜播散型平滑肌瘤病的安全性及有效性的II期臨床研究，其中納入15例難治性平滑肌瘤病患者，其中5例復(fù)發(fā)性IVL，8例PBML，2例復(fù)發(fā)性DLP，中位隨訪時間15個月，疾病控制率為86.7%，客觀緩解率為20.%。該研究對控制難治性子宮肌瘤的復(fù)發(fā)帶來了曙光。第七節(jié) 主持：Dr.顧超 Dr.范佳穎 Robert子宮的內(nèi)鏡診治——朱穎軍教授來自天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院的朱穎軍教授帶來了Robert子宮內(nèi)鏡下診治的經(jīng)驗分享。朱教授指出Robert子宮是一種非對稱的子宮分隔伴部分宮腔內(nèi)經(jīng)血潴留的罕見子宮畸形。朱教授分享了一例超聲引導(dǎo)下宮腔鏡以及一例超聲引導(dǎo)下宮腹腔鏡聯(lián)合切除Robert子宮的寶貴診治經(jīng)驗。她指出MRI是診斷Robert子宮的最佳成像方式，手術(shù)是治療Robert子宮的唯一選擇。相較于完全切除盲腔并保留正常腔的全子宮角切除的傳統(tǒng)術(shù)式，腹腔鏡聯(lián)合超聲監(jiān)視下宮腔鏡切開并盡量切除子宮內(nèi)的隔膜的術(shù)式具有創(chuàng)傷小，保留子宮肌壁完整的優(yōu)勢。術(shù)后可輔助雌孕激素周期性治療，球囊或IUD放置以預(yù)防宮腔粘連。子宮腺肌癥保守治療思路——張曉玲教授江西省婦幼保健院的張曉玲教授通過分享4例臨床病例的診療過程，介紹了不同的子宮腺肌癥保守治療的診療思路。第一例為無生育需求的彌漫性子宮腺肌癥患者，因?qū)κ中g(shù)有顧慮，予GnRH-a三針后序貫曼月樂環(huán)宮內(nèi)錨定術(shù)——將環(huán)尾絲打結(jié)固定于肌層，操作簡便且有效預(yù)防環(huán)脫落。第二例患者有生育需求但合并大面積囊狀腺肌癥病灶，予腹腔鏡下子宮病灶及深部內(nèi)異灶切除術(shù)，術(shù)后曼月樂環(huán)管理9個月序貫輔助生殖，最后足月剖宮產(chǎn)。第三例病例為無生育需求的彌漫性腺肌癥，期望保留子宮同時排除子宮惡變風(fēng)險，遂行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)序貫曼月樂環(huán)固定術(shù)。最后一例為年輕有生育需求的彌漫性子宮腺肌癥患者，經(jīng)多學(xué)科討論，予GnRH-a三針序貫HIFU治療，后期自然妊娠足月剖宮產(chǎn)。張教授亦分享了子宮腺肌癥的介入栓塞治療。最后張教授強(qiáng)調(diào)，MRI是治療決策的基礎(chǔ)，而子宮腺肌癥的治療應(yīng)以患者意愿為主導(dǎo)，通過多學(xué)科會診，為病人制定個體化治療。經(jīng)臍單孔腹腔鏡下梗阻性生殖道畸形保育手術(shù)——丁巖教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的丁巖教授分享了一例MURCS（Müllerian duct aplasia-renal agenesis-cervicothoracic somite dysplasis）綜合征保育手術(shù)的病例。該患者為14歲女性，主要表現(xiàn)為無陰道，宮頸發(fā)育不良，左側(cè)異位卵巢，左側(cè)輸卵管發(fā)育不良，合并右側(cè)孤立腎以及T2-T7胸椎椎體融合畸形。該患者接受了經(jīng)臍單孔腹腔鏡下探查+生物補(bǔ)片代陰道成形+生物補(bǔ)片代宮頸成形術(shù)+子宮陰道吻合術(shù)+宮腔支架放置術(shù)+陰道塑膜置入術(shù)?；颊咝g(shù)后行佩戴陰道模具及留置宮腔支架長期管理。丁教授亦分享了紅房子醫(yī)院宮頸陰道發(fā)育異常保育手術(shù)前瞻性隊列研究的診治經(jīng)驗，在80余例行保育手術(shù)的患者中，僅2例術(shù)后粘連行全子宮切除術(shù)，其余患者均手術(shù)成功，給該生殖道畸形患者的保育診療帶來了新希望。子宮內(nèi)膜異位癥長期管理藥物治療新選擇——王婷教授 ?復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的王婷教授針對子宮內(nèi)膜異位癥長期管理藥物治療的新選擇進(jìn)行了專題分享。王教授介紹到子宮內(nèi)膜異位癥是貫穿女性生命全周期、多系統(tǒng)的慢性炎癥疾病，需長期管理，避免重復(fù)手術(shù)。青春期內(nèi)異癥，在排除梗阻性疾病后，盡早開始經(jīng)驗性藥物治療，其中地諾孕素可有效緩解青少年內(nèi)異癥疼痛癥狀。育齡期內(nèi)異癥，藥物治療為首選方案。研究表明，內(nèi)異癥術(shù)后接受GnRH-a治療6個月顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。GnRH-a序貫地諾孕素較單藥治療顯著降低術(shù)后1年復(fù)發(fā)率。第八節(jié) 主持：Dr.朱靜 Dr.艾星子·艾里 FIGO III型/IV型子宮肌瘤的宮腔鏡診治經(jīng)驗——張宏偉教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的張宏偉教授帶來了FIGO III型/IV型子宮肌瘤的宮腔鏡診治經(jīng)驗的分享。張教授指出，F(xiàn)IGO III型子宮肌瘤是指肌壁間肌瘤，靠近宮腔，肌瘤外側(cè)緣距子宮漿膜層≥5mm；IV型子宮肌瘤是指肌壁間肌瘤，靠近子宮漿膜層，肌瘤外側(cè)緣距子宮漿膜層＜5mm。目前國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)支持III/IV型子宮肌瘤取出后可改善臨床妊娠率及活產(chǎn)率，建議對有癥狀的III/IV型子宮肌瘤采取治療。其治療原則為：最大程度地保留和改善子宮的結(jié)構(gòu)完整及功能正常，手術(shù)是治療癥狀性子宮肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。但遺憾的是，目前對于III/IV型子宮肌瘤的手術(shù)治療尚無指南規(guī)范。對于這類高難度的手術(shù)，張教授提出，圍手術(shù)期MDT多學(xué)科協(xié)作模式尤為重要：術(shù)前聯(lián)合影像科的充分評估、術(shù)中聯(lián)合麻醉科室合理液體管理、圍手術(shù)期聯(lián)合護(hù)理團(tuán)隊有效預(yù)防低體溫的發(fā)生。本次會議上，張教授著重介紹了囊內(nèi)子宮肌瘤切除術(shù)，這一術(shù)式不僅可以保留子宮肌層的完整性，也可同時保留子宮內(nèi)膜的完整性，更有利于生育力的保護(hù)。但成功實施此類手術(shù)有賴于充分的術(shù)前評估（包括肌瘤體積評估、手術(shù)時間預(yù)計和液體管理方案等）、合理的入路選擇和一定的手術(shù)技巧。對于術(shù)者而言，手術(shù)過程中需要重視“子宮肌層游離邊緣”的概念。術(shù)前是否需要接受GnRH-a的預(yù)處理，目前尚無定論。盡管GnRH-a的預(yù)處理對于重度貧血的患者有一定優(yōu)勢，但預(yù)處理后瘤體界限相對模糊，且一定程度上增加了宮頸撕裂傷的風(fēng)險。最后，張教授為大家分別展示了一例5cm III型肌瘤/5.5cm IV型子宮肌瘤行宮腔鏡下囊內(nèi)切除術(shù)的手術(shù)視頻。腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)異癥臨床案例分享——張林東教授來自鄭州大學(xué)附屬第三醫(yī)院的張林東教授帶來了一例罕見的疑難復(fù)雜內(nèi)異癥病例報告。該例患者既往曾因卵巢囊腫破裂行穿刺，術(shù)后2月內(nèi)短期復(fù)發(fā)。在完成生育后，因反復(fù)腹痛，CT提示：腹腔腫大淋巴結(jié)（30*28mm），嘗試抗炎治療后無效，遂行穿刺活檢，術(shù)后病理提示見含鐵血黃素。進(jìn)一步地追溯患者的病史，患者在經(jīng)期有發(fā)作性咳嗽、咳痰癥狀，肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，同時，婦科檢查也發(fā)現(xiàn)后穹窿觸痛結(jié)節(jié)。綜上，對于這一多部位受累的特殊內(nèi)異癥病例，如何有效的制定“個體化”的長期管理策略值得思考。2023年中國內(nèi)異癥診療指南指出，對于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥，可給予經(jīng)驗性GnRH-a治療，但對于治療周期及治療時長，尚無指導(dǎo)意見。張教授結(jié)合自己的臨床探索，提出了GnRH-a延長周期用藥的方案，即在監(jiān)測雌激素水平的基礎(chǔ)上，調(diào)整GnRH-a的給藥周期。這一用藥方案可將雌激素維持在合適治療窗口內(nèi)，在有效控制疾病進(jìn)展的同時，可有效避免低雌激素效應(yīng)的影響。對于特殊部位、復(fù)雜內(nèi)異癥病例的“個體化”長期管理策略的制定，也引起了會場內(nèi)廣泛而熱烈的討論。子宮內(nèi)膜異位癥的個體化治療——丁鼎教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的丁鼎教授帶來了題為“子宮內(nèi)膜異位癥的個體化治療”的分享。作為一類謎一樣的古老疾病，目前對于內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明。其癥狀復(fù)雜，對女性全生命周期均有顯著影響。目前診斷延遲是造成內(nèi)異癥管理困難的一個重要因素，7-10年的診斷延遲時限，大大增加了生育力破壞的風(fēng)險及社會就醫(yī)成本。另外，內(nèi)異癥是一類極易復(fù)發(fā)的病種，術(shù)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50-60%，如何最大化的藥物治療，實現(xiàn)長期管理的目標(biāo)已獲得普遍地認(rèn)可。藥物的選擇，在考慮藥物作用的效果外，還需要兼顧藥物的副作用、患者依從性、經(jīng)濟(jì)性價比等。當(dāng)前，內(nèi)異癥的藥物治療存在一定的局限型，尤其是對有生育需求的患者，如何平衡生育與內(nèi)異癥治療的關(guān)系，值得每一位婦科醫(yī)生的思考。ESHRE 2022年指南明確提出，內(nèi)異癥相關(guān)疼痛、相關(guān)不孕的治療，并非必須抑制排卵。丁教授結(jié)合國內(nèi)外內(nèi)異癥的診治指南和以及最新的臨床研究結(jié)果，再次強(qiáng)調(diào)了孕激素在控制卵巢內(nèi)膜樣囊腫大小、內(nèi)異癥相關(guān)疼痛控制方面的優(yōu)勢。丁教授指出，內(nèi)異癥患者長期管理的個體化治療方案的選擇，需要結(jié)合患者的年齡、生育需求及臨床問題，決定合適的治療方案。在長期管理過程中，需要注意癥狀的隨訪、病灶大小的監(jiān)測，適時調(diào)整藥物治療方案。第九節(jié) 主持：Dr.范靈玲 Dr.夏和霞子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的卵巢腫瘤——王懿琴教授復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科的王懿琴教授做了題為“子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的卵巢腫瘤”的分享。王教授首先對子宮內(nèi)膜異位癥病理學(xué)的大體特性、鏡下表現(xiàn)進(jìn)行了介紹。隨著近年子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢腫瘤的發(fā)病率逐年上升，王教授指出需要關(guān)注該類疾病的病理診斷。隨后，王教授詳細(xì)闡述了子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢腫瘤在病理學(xué)上的演變過程以及不同類型，包括內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞癌、混合性腺癌、漿粘液性、未分化癌合并交界性漿粘液性腫瘤、中腎樣腺癌、癌肉瘤、低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等。對于Thompson提出的經(jīng)典子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的難點是腫瘤和子宮內(nèi)膜異位癥移行過程往往難以捕獲，給疾病的病理診斷帶來挑戰(zhàn)。最后，王教授介紹了不同類型子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢腫瘤的病理學(xué)圖像改變以及分子特征，給臨床診療方案的制定帶來一定的啟示。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診治——姚書忠教授來自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的姚書忠教授針對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診治進(jìn)行了授課分享。姚教授首先介紹了一例典型的病例，該患者因腹部包塊疼痛加重伴有非經(jīng)期疼痛而就診，經(jīng)檢查評估發(fā)現(xiàn)患者CA125升高、MRI提示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥腫塊惡變伴轉(zhuǎn)移不除外，進(jìn)一步穿刺證實為高至中分化腺癌。結(jié)合該病例，姚教授展開介紹了腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率、發(fā)生部位、發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)。姚教授提出腹壁子宮內(nèi)膜異位惡變罕見，僅約1%的腹壁內(nèi)異癥發(fā)生惡變，易誤診漏診，往往術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變的病理類型類似卵巢子宮內(nèi)膜異位惡變，以透明細(xì)胞癌為主。值得注意的是，其臨床表現(xiàn)除了腹壁腫塊、疼痛之外，往往合并腫塊出血、潰瘍或滲液，且腫塊平均直接達(dá)9.4cm。因此，對于臨床遇到的較大的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥腫塊，需要警惕腫塊惡變可能，需進(jìn)一步行穿刺活檢等方法幫助鑒別診斷。對于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥惡變，目前尚無明確的診療方案，主要包括手術(shù)結(jié)合化療等，其中手術(shù)包括不同的術(shù)式，需結(jié)合病人具體情況選擇個體化的方案。關(guān)于疾病的藥物治療，雖然藥物治療可以緩解癥狀，但對于不除外惡變的腹壁內(nèi)異癥不推薦藥物治療，仍應(yīng)首先手術(shù)治療。最后，姚教授介紹了幾種不同的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)方式、手術(shù)要點及注意事項。生殖道畸形合并AM/EM病例討論——趙紹杰教授來自江蘇省無錫市婦幼保健院的趙紹杰教授進(jìn)行了題為“生殖道畸形合并AM/EM病例討論”的分享。趙教授首先從一例病例出發(fā)，詳細(xì)介紹了該例病例的診療過程，患者因剖宮產(chǎn)后繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重就診，經(jīng)過評估考慮診斷雙子宮畸形右側(cè)殘角子宮，同時合并有子宮腺肌癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥以及多發(fā)肌瘤。經(jīng)過討論同時結(jié)合患者意愿，最后制定了細(xì)致的手術(shù)方案，給患者進(jìn)行了腹腔鏡下右側(cè)子宮及輸卵管切除+卵巢囊腫剝除+子宮肌瘤剝除術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。對于該患者的術(shù)后管理，考慮到患者年齡因素以及生殖道梗阻情況已解除，最后給予了地諾孕素的長期管理方案。最后趙教授提出了對該例病例的思考，介紹了單角子宮合并殘角子宮的目前分類標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病率、臨床診斷以及治療。趙教授提出女性生殖道梗阻性疾病患者的治療目標(biāo)主要包括：減輕疼痛、避免后遺癥，同時選擇對生育功能保護(hù)最佳的方式，且應(yīng)結(jié)合患者具體情況，通過多學(xué)科團(tuán)隊共同合作，為患者制定個體化的治療方案。圖文：包靈潔鄭韻熹彭耀銘審核：易曉芳本文文字和圖片由大會組委會供稿審閱后發(fā)布，如需轉(zhuǎn)載請注明出處責(zé)編：YuTing