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一、多胎妊娠的Hellin公式不靈了凡一次妊娠有一個以上的胎兒稱為多胎妊娠。人類繁衍子代一般是單胎妊娠而哺乳動物繁衍常是多胎。人類多胎妊娠的發(fā)生常以著名的Hellin公式估計（Hellin本人統(tǒng)計為1:89N-1），是經(jīng)大量統(tǒng)計資料得出，也有一定的規(guī)律，這就是Hellin公式：1:N表示雙胎分娩與全部分娩之比，代表一次妊娠中的胎兒數(shù)；每89次妊娠中有一次雙胞胎，則三胞胎比例為1:893-1約1:7921（也即1:8000）；四胞胎為1:894-1，約1:704969（也即1:70萬），五胞胎以此類推。但自從1978年試管嬰兒成功以來，也由于使用“多仔丸”，即促排卵藥后，打破了女子每次基本只排一枚卵子的規(guī)律，而變成可獲得十枚、數(shù)十枚或更多卵子。尤其是開展試管嬰兒，早期為了獲得成功率，一次植入兩個或更多的受精卵后，使多胎妊娠明顯增加，所以Hellin公式也失去了意義。以美國為例，1993年的10萬例妊娠中，9.6萬是人造的雙胞胎、三胞胎、四胞胎、五胞胎，相較于Hellin公式中的自然懷孕婦女明顯增多，分別為38342、77和57例。目前多胎妊娠的世界最高記錄是17胞胎。我國古代公元473年南北朝《魏書》中早有多產(chǎn)多胎報道（一產(chǎn)四男，四產(chǎn)十六男），1736年清朝《履園叢話》中早有連體雙胎兒分離手術成功的報道。二、雙胎和多胎妊娠可分為兩大類：一是雙卵雙胎，即兩個卵子分別受精形成的雙胞胎，通常是在排卵期同時排出兩個成熟的卵子，并同時受精，這類雙胞胎占70%左右。胎兒有各自的遺傳基因，因此性別、血型相同，相貌則不一定相同。雙卵雙胎有兩個胎盤，可分開和融合為一個胎盤，看似融合的，還要檢查兩個胎盤的連結膜是否僅由兩層羊膜組成，若其間還有兩層絨毛膜應做顯微鏡檢查，也可有胎盤間淺表的或深部的血管吻合，多數(shù)是動脈與動脈的吻合，少數(shù)為靜脈與靜脈的吻合，還有動脈、毛細管、靜脈的吻合。血液從一個胎兒流向另一個胎兒還可有臍帶帆狀雙胎、前置胎盤、雙胎合并血管前置、單臍動脈等發(fā)生，但也有個別特殊情況，就是異期復孕，即在一次受精后，一個排卵周期再次受精懷孕。同期復孕，即在短時間內(nèi)有兩次性交，是兩個卵子受精發(fā)育，其可以不是同一個人的精液和精子。曾有報道一婦女在月經(jīng)周期第十天遭強奸，一周后與丈夫有性交后娩出一個A型的黑嬰兒及一個O型的白嬰兒。另一種是單卵雙胎，由一個受精卵分裂成兩個胎兒的雙胞胎，這類雙胎占30%，又可分為： 1、雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎，是受精后72小時分裂成兩個胚胎，它有兩個羊膜囊，即雙層絨毛膜； 2、單絨毛膜雙羊膜雙胎，是受精后72小時至6~8天形成這一個胎盤，但各有各自的羊膜囊； 3、單羊膜單絨毛膜雙胎，是在受孕8~12天后分裂的雙胎，共用一個胎盤，處在一個羊膜囊內(nèi)，兩個胎兒容易因運動發(fā)生臍帶纏繞、打結，致使一個胎兒死亡等； 4、連體雙胎，分裂發(fā)生在受精13天以后，可導致連體畸形胎兒。單卵雙胎的性別、血型、相貌都極為相似，甚至難以區(qū)分，常有笑話發(fā)生。雙胎母親的并發(fā)癥，如早產(chǎn)、貧血、妊娠高血壓病、妊娠嘔吐、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠瘙癢性蕁麻疹、妊娠急性脂肪肝、胎盤早剝、血栓栓塞等胎兒并發(fā)癥與圍產(chǎn)兒死亡率、流產(chǎn)有關。雙胎遺傳異常，尤其是試管嬰兒技術后，羊水過多、腹直肌分裂等并發(fā)癥更是頻現(xiàn)。胎兒生長發(fā)生受限，尤其是單絨毛膜雙胎也可引起雙胎輸血綜合癥、雙胎貧血、雙胎反向動脈血灌注序列（這又稱為無心畸形）。這無心畸形又可分為： 1、無心無腦； 2、無心無頭； 3、無心無軀干； 4、無定形、無心四種畸形。連體畸形、寄生胎又稱胎內(nèi)胎。其他還有雙胎生長不一致（指大小體重不一）；雙胎中一胎正常一胎死亡；腦癱；雙胎中一胎正常，一胎為葡萄胎?？傊p胎及其他多胎妊娠，胎兒出生缺陷，包括體表、內(nèi)臟、智力異常等并發(fā)癥較單胎妊娠更多，分娩過程中臍帶脫垂、胎頭交鎖等易增加會陰切開、剖宮產(chǎn)幾率。三胎以上并發(fā)癥更多，對母嬰影響和危害更大。三、多胎妊娠的原因多種多樣 1、遺傳因素：有些雙胞胎母親本身就是雙胎； 2、種族因素：多胎妊娠與黑人發(fā)生率最高，白人其次，亞洲最低； 3、母親年齡：一般是隨母親年齡增加而機會增多； 4、孕產(chǎn)次：一般分娩了三次以上的婦女，發(fā)生多胎的機會增多； 5、多胎妊娠與母親的身高、體重和營養(yǎng)狀況好壞也有一定關系。動物實驗也證實了這點。 6、母親體內(nèi)促性腺激素水平高：高者容易引起多個卵子發(fā)育，而多胎機會增多。 7、促排卵藥物的應用：70年代以來多胎妊娠明顯增加，主要是與應用克羅米芬（CC）及現(xiàn)今絨毛膜促性腺激素促（HMG）排卵藥有關，使多個卵子發(fā)育成熟并排出。通常婦女每月只有一個成熟卵子排出，用上述藥物后自然增加了多胎妊娠的機會。 8、輔助生育技術的廣泛應用：如人工授精、宮腔內(nèi)人工授精、配子輸卵管移植、受精卵輸卵管移植、試管嬰兒等技術，特別是后三者應植入的卵子、受精卵或胚胎，每人每次平均為三個，結果多胎妊娠的發(fā)生也明顯增多。 9、其他也有生育年齡推遲：高齡產(chǎn)婦在排卵時釋放多個卵子，可能性大于低齡婦女，由此提高了多胞胎的可能性。四、多胞胎孕育、分娩、撫育過程中母嬰常見的遭遇當你漫步在街道或公園中，偶爾遇見一對穿著打扮相同、面貌相似，活潑可愛的男孩或女孩坐在小推車中，由他們的父母推著從你身旁走過，或見到他們背著書包從你身旁走過，大部分人都會被他們所吸引，帶著羨慕的眼光和微笑投以注目禮。甚至有些人認為在當時一對夫婦只生一個小孩的國策下，最需要“一舉兩得”，得到一對雙胞胎，且最好是“花色品種”齊全，得到一男一女的雙胞胎，那更是心滿意足和錦上添花了。但人們未必都了解雙胞胎在其母親孕育過程中和來到人世間的過程中，母親和雙胞胎都經(jīng)歷了怎樣艱辛和曲折的道路。當醫(yī)生告知孕婦懷的是雙胞胎后，孕婦和家人一定是又驚又喜，沉浸在既歡樂又迷茫的情緒之中，也必然會為未來做好準備和安排，但也意味著母親從此要付出很大的代價以及遭遇到不同程度的痛苦和磨難，甚至還需做好可能遭遇意外危險的思想準備，主要可表現(xiàn)如下幾個方面： 1、對母親的影響（1）懷孕后母親的負擔加重，同時提供兩個不斷生長和發(fā)育的胎兒所需的營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、脂肪、各種維生素等，如母親得不到合理的補充，必然會影響母親的健康；（2）子宮撫育兩個胎兒的生長，還有增大的胎盤和增多的羊水，子宮必然撐得很大，張力很高，給孕婦帶來沉重的負擔，行動更為不便等；（3）孕婦容易產(chǎn)生高血壓、浮腫、蛋白尿或一些其他不適，形成妊娠高血壓病，甚至發(fā)生子癇、抽搐昏迷等；（4）孕婦容易發(fā)生貧血；（5）羊水超正常孕婦的含量而致使嚴重的羊水過多，子宮也已撐大，而促使孕婦負擔加重；（6）幾乎所有雙胞胎均會早產(chǎn)；（7）容易發(fā)生前置胎盤、胎盤早期剝離等產(chǎn)前、產(chǎn)后出血；（8）容易引起子宮收縮無力，使產(chǎn)程延長，增加難產(chǎn)和手術產(chǎn)的機會。分娩過程中和產(chǎn)后出血量增多，也疑因產(chǎn)后子宮收縮力差，使惡露不止或出血增多，易引起產(chǎn)后發(fā)熱感染等；（9）雙胞胎胎兒出世后，母親和家人為撫育孩子必須付出兩倍或更多的精力時間，造成各方面的負擔。 2、對胎兒、新生兒的影響雙胞胎常會遇到各種遭遇，他（她）們在母親子宮內(nèi)的孕育過程中和來到人世間的一剎那，以及出世后也都會道路坎坷，并非平安無事和風平浪靜，他（她）們所遭受的各種異常情況比單胎胎兒會多得多，主要表現(xiàn)為：（1）因母親早產(chǎn)，他（她）們會提前來到人間，會導致月份不足、體重輕（低體重兒、極低體重兒，有的甚至小于1000克，僅只有500克或是更小的流產(chǎn)兒）、發(fā)熱、不夠完善的免疫力等先天不足，若又因后天失調(diào)，更易體弱多病，甚至容易夭折；（2）雙胞胎胎兒在母親子宮內(nèi)因羊水過多等原因也容易發(fā)生其他出生缺陷等；（3）因分娩中難產(chǎn)和手術產(chǎn)的機會增多，容易發(fā)生產(chǎn)傷如顱內(nèi)出血、皮膚肌肉骨骼的破損、挫傷、骨折等現(xiàn)象；（4）雙胞胎兩個中的一個或兩個均死亡，形成死胎等，總之雙胞胎是又有喜來又有憂，有樂又有愁。五、雙胞胎的特殊現(xiàn)象 1、雙胎輸血綜合征：發(fā)生在單絨毛膜雙羊膜囊單卵雙胎妊娠中，兩個胎盤血流吻合率100%，有動脈與動脈吻合（AAA）、靜脈與靜脈吻合(VVA)、動靜脈吻合(AVA)三種。兩個胎兒之間血流不平衡，血流方向使供血、受血胎兒均發(fā)生病變，愈后不佳，主要有早產(chǎn)，胎兒不一致，容易使受血胎死宮內(nèi)，存活的胎兒血液通過血管吻合支流向死亡胎兒，也易發(fā)生貧血死亡。即使存活的胎兒，腦癱發(fā)生率也高。 2、雙胎胎兒染色體異常而胎兒畸形：雙胎中出現(xiàn)一個胎兒、甚至兩個胎兒染色體異常和胎兒畸形。 3、不一致性雙胎：雙胎的兩個胎兒大小、體重明顯不一致，通常以（大胎兒體重-小胎兒體重）/大胎兒體重以計算，如計算結果≥25%，可確定為不一致性的雙胎。 4、雙胎之一胎兒死亡：在雙胎的早期妊娠時多見，原早期妊娠超聲診斷為雙胎，中、晚期發(fā)現(xiàn)為單胎，實際一胎兒已死亡。這情況在足月妊娠分娩時，可見軟組織中有很小的、被完全壓扁的胎兒或“紙樣”胎兒。 5、腦癱：主要在早產(chǎn)和雙胎輸血綜合征中多見。 6、連體雙胎：單羊膜囊單卵雙胎中的特有表現(xiàn)，是單個受精卵在15~17天內(nèi)分裂導致，也有認為是已經(jīng)分離的兩個胚胎繼續(xù)融合而成。中期妊娠超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)連體雙胎。大約每5萬例妊娠中可發(fā)生一連體胎兒，70%為胸部、腹部聯(lián)合稱“臍部連胎”，會陰部聯(lián)合稱“臀位連胎”，頭部聯(lián)合的稱“頭部連胎”。 7、無心畸形：在單卵雙胎中較為罕見的一種，這種雙胎的胎盤中，常可見正常胎兒與無心胎盤間至少有一支動脈-動脈及一支靜脈-靜脈的交通支。 8、寄生胎：在囊胚期內(nèi)細胞塊分裂不對稱、發(fā)育差的內(nèi)細胞與正常發(fā)育胚囊，讓靜脈吻合，逐漸被包入體內(nèi)成為寄生胎（包入胎、胎中胎）。寄生胎大部分位于正常胎兒的上腹部，腹膜后部位，表面有結締組織包裹胎體，胎體發(fā)育不完善，有發(fā)育不全的脊柱、肋骨、骨盆、四肢，有時有部分頭蓋骨、內(nèi)臟等。 9、雙胎中一胎正常一胎為葡萄胎：可見有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。在妊娠中期常合并導致羊水過多，子癇前期。日后部分有發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（浸潤性葡萄胎、絨毛膜癌）的可能。 10、雙胎分娩中交鎖：第一胎臀位，第二胎頭位，兩個胎兒的下顎互相交鎖扣住，第一胎常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 11、雙卵雙胎中的特殊現(xiàn)象：（1）異期復孕：在一次受精后，間隔一個排卵周期后再次受精妊娠，稱為異期復孕。只要是第一次受精卵發(fā)育成的孕囊未完成封閉宮腔就可發(fā)生。（2）同期復孕：在短時間內(nèi)有兩次性交，使兩個卵子受精發(fā)育，甚至可以不是一個人的精子。這種受孕稱同期復孕。 12、互成鏡像：單卵雙胎的性別、血型相同，容貌較為相似，大多都相似，但如發(fā)生雙胎輸血綜合癥，胎兒大小體重可有很大差別。單卵雙胎也有形成鏡像的現(xiàn)象，如果一卵產(chǎn)生的胚胎分裂較晚，他（她）已經(jīng)可以分出左右來了，那么這一對雙胞胎就互成鏡像，就好像在鏡子中看到自己一樣。 13、“消失的雙胎”：自從超聲診斷雙胎開始，在超聲早期診斷雙胎的過程中，發(fā)現(xiàn)早期妊娠時雙胎發(fā)生率高，到妊娠中期雙胎妊娠發(fā)生率有所降低，這種現(xiàn)象稱為“消失的雙胎”。 14、單絨毛膜雙胎發(fā)生流產(chǎn)的危險明顯高于雙絨毛膜雙胎?？煽隙ㄓ行┫日琢鳟a(chǎn)是在尚未能識別其為雙胎時排出一個胎兒，而另一胎兒繼續(xù)在宮內(nèi)生長發(fā)育。“消失的雙胎”提示：由于某種原因，一個胎兒在宮內(nèi)夭折，小的就溶化被吸收，稍大一點的可能被擠扁成為“紙樣”，直至分娩時方被發(fā)現(xiàn)。所以早期妊娠時雙胎或多胎率遠高于晚期妊娠的雙胎和多胎。 15、雙胎畸形常見有腦積水、無腦兒、腦脊膜膨出、臍膨出、內(nèi)臟外翻、雙聯(lián)畸形及無心畸形或其他出生缺陷等。六、懷了多胞胎怎么辦 1、多胞胎實際整個妊娠過程中，母嬰健康和安危合并癥并發(fā)癥受精神、體力、經(jīng)濟、工作、學習、教育、撫養(yǎng)、出生缺陷、營養(yǎng)不良、低體重兒、生存能力差、社會和民族素質(zhì)等影響。許多醫(yī)學倫理問題應是患者利益第一，尊重有利無傷害和公正的原則，首先考慮的是患者的利益有力保護，孕婦生命健康有利后代生長發(fā)育。 2、醫(yī)務人員要堅守醫(yī)學和倫理原則，要取得患者的知情同意，遵守我國的倫理道德醫(yī)療原則。 3、任何輔助生育技術都有適應證和禁忌證。要清楚一次多胎中花色品種齊全的方法，避免讓孕婦承受多次生育之痛。 4、要加強各種輔助生育診療的管理和醫(yī)學倫理管理。 5、多胞胎孕期管理，分娩處理、并發(fā)癥、合并癥、多學科團隊管理（MDT）十分重要。 6、醫(yī)生要做到充分知情告之，加強醫(yī)患交流。 7、孕婦要有充分和長期的思想、精神、精力、物質(zhì)、經(jīng)濟、醫(yī)療、工作等多方面的準備。 8、合理使用選擇性的減胎術。七、選擇性的減胎術一些因排卵障礙造成不孕不育的婦女，現(xiàn)今常使用促排卵藥以后，從原來的多年不孕不育，到突然變成驚人的多胎妊娠，孕婦和其家人也是又有喜又有憂，因雙胞胎或多胎也會遇到許多離奇古怪的遭遇，有關母嬰的安危。于是醫(yī)學上的一種新鮮事——為保存一兩個胎兒，去除多余的、不至于同歸于盡的子宮內(nèi)手術發(fā)展了起來，被稱為“選擇性的減胎術”?，F(xiàn)今采用促排卵藥和輔助生育技術后，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增加，在有限的容積和有一定彈性限度的子宮內(nèi)，怎么能裝得下如此多的胎兒？一般胚胎幼小時還能適應，但隨著時間的推移，胚胎和胎兒逐漸長大，因血液循環(huán)營養(yǎng)供應及體積的限制，常使胎兒發(fā)育不良。從優(yōu)生優(yōu)育觀點出發(fā)，為了能保存一兩個胎兒，而不至于全部夭折，也為了更好地實行母嬰統(tǒng)一管理，對有三胞胎或三胞胎以上的多胎妊娠，保留一兩個胎兒，也有個別人愿意保存兩個或三個胚胎，這樣才能使保存下來的胚胎能健康發(fā)育成長，對母嬰均有利。這就是現(xiàn)代醫(yī)學上的選擇性的減胎術。對多胎妊娠做選擇性減胎術通常是在懷孕9~13周時進行，因為此時胚囊體積尚小，減胎術后子宮內(nèi)的容積脹力、內(nèi)環(huán)境等無明顯變化，不至于誘發(fā)子宮收縮而發(fā)生流產(chǎn)，被滅胎后的組織也容易自然吸收，對保留下來的胎兒一般也無影響。常用的減胎術是在B超下進行，用特制的細針經(jīng)腹壁刺入子宮內(nèi)，給大胚囊或小生命的胸部注入10%氯化鉀0.3毫升~0.5毫升，在B超屏幕上等待，直到看清胎兒停止心跳，然后再退針，吸凈羊水，此時就算完成操作。若滅胎兒未死亡，在一周內(nèi)必須重復上述滅胎術，必要時行第三次滅胎，以免未徹底滅活，日后生出其他嬰兒，大多一次減胎術均可成功。請繼續(xù)關注《多胎妊娠的高危孕程與秘聞（下）》專家簡介石一復教授浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，教授，主任醫(yī)師，博士生導師 1984年起，先后擔任浙江醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院院長長達14年，后兩屆兼任黨委副書記曾多年為浙江省婦產(chǎn)科學和婦科腫瘤學的學科帶頭人 1991年起為國務院政府特殊津貼專家目前仍擔任全國和省內(nèi)多個學會顧問，并分別擔任國內(nèi)十余家期刊顧問、名譽主編、副主編、常務編委、編委、特約審稿人等先后獲國家科技三等獎，部級、省級、廳級科技成果獎40余項，公開發(fā)表醫(yī)學論文等1000余篇，出版教材，專業(yè)參考書（主編或參編）78部。熱心醫(yī)學科普，發(fā)表作品近500篇及書約10本 1993年由國務院學位委員會批準為浙江省首個婦產(chǎn)科學博士點和第一位婦產(chǎn)科學博士生導師先后培養(yǎng)博士和碩士研究生75名為全國優(yōu)秀教師、全國首屆婦產(chǎn)科醫(yī)師獎、全國婦幼先進工作者、全國科普作家。2010年受聘為“中華醫(yī)學百科全書”學術委員會委員等至今曾被譽為國內(nèi)婦產(chǎn)科“三劍客”之一（余兩位-郎景和院士，已故的李孟達教授）曾赴香港，臺灣及大陸多地進行“子宮廣泛性切除術”表演和交流 1994年親自組織并參加“禮物嬰兒”和“試管嬰兒”工作，短期即獲成功，填補了浙江省的空白。完成院長對學科建設和浙江歷史使命后移交年輕人繼續(xù)工作，并出了一名中國科學院院士。 2023年獲得“國之名醫(yī)-特別致敬”，《大眾醫(yī)學》2023年全國十大科普人物，浙江省抗癌突出貢獻獎榮譽。目前仍在省內(nèi)外各地門診、會診、手術、講學、主持學術交流、擔任雜志編輯和撰稿、組稿、著書、撰寫婦產(chǎn)科專著，科普書文等工作，并主持和學術交流等。責編：YuTing